1. UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA médico cirujano y parteroMonografíaREHABILITACION DEL PACIENTE GERIATRICO CON EVENTO CEREBRAL VASCULARMEDICINA DE LA REHABILITACIONCENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR165103270885<br />REHABILITACION EN EL PACIENTE GERIATRICO CON SECUELAS DE EVENTO CEREBRAL VASCULAR<br />INTRODUCCION<br />La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el ictus (EVC) como un síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal (a veces global) y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte; Harrison (Ed. 17) la define como una enfermedad producida por la interrupción súbita de sangre a una región del cerebro. Debido a esta falta de perfusión tisular se producen zonas de muerte celular en el cerebro, rodeada de otra zona de células dañadas, pero no muertas. En otras circunstancias no se trata de una interrupción de la llegada de sangre, sino una hemorragia en el tejido cerebral que produce igualmente una lesión en el cerebro y muerte celular.<br />El cerebro está dividido fundamentalmente en dos partes: hemisferio derecho y hemisferio izquierdo, asentado en cada una de estas mitades diferentes actividades del resto del organismo. En el hemisferio izquierdo radican fundamentalmente las funciones de la mitad derecha del cuerpo, es decir, movimiento y sensibilidad de piernas, brazos y hemitroncos izquierdos.<br />1159601231592Entonces tenemos que las órdenes que parten de cada uno de los hemisferios van dirigidas a la mitad contraria del cuerpo, es decir, se cruzan.<br />Así cuando se produce una isquemia en el hemisferio cerebral izquierdo, se altera el movimiento de la mitad derecha del cuerpo (hemiplejía derecha) y también puede alterarse el lenguaje. Cuando ocurre en el hemisferio cerebral izquierdo se alterará el movimiento de la mitad izquierda del cuerpo (hemiplejía izquierda).<br />Existen muchos grados en cuanto a la gravedad del ictus y la hemiplejia: hay pacientes que no pueden contraer absolutamente musculo alguno de las extremidades afectadas, mientras que otros tienen mayor o menor grado de dificultad, conservando alguna capacidad de movimiento.<br />Otras funciones cerebrales que se alteran en los pacientes con ictus son:<br />Lenguaje. Los áreas de Brodman del lenguaje están situados en el hemisferios izquierdo, por lo que cuando hay una afectación a este nivel, además de la hemiplejia derecha pueden existir complicaciones para la formulación y/o comprensión del lenguaje (afasia).<br />Dificultad para tragar (disfagia), con el consiguiente riesgo de aspiración.<br />Pérdida de visión, habitualmente del mismo lado de la hemiplejia, es decir, además de la dificultad para poder mover el hemicuerpo existe dificultad para ver por ese lado del campo visual.<br />Otros síntomas como labilidad emocional (paso rápido de la risa al llanto y viceversa) y la incontinencia urinaria son también frecuentes.<br />JUSTIFICACION<br />Los ictus o evento vascular cerebral constituyen el problema neurológico grave más frecuente en general y el que deja secuelas de mayor incapacidad. A pesar de que existen programas para el control de factores de riesgo desencadenantes (ateroesclerosis, HAS, cardiopatías, etc.) sigue siendo la tercera causa de mortalidad en frecuencia en los países occidentales. Se ha visto en recientes estudios que a medida que avanza la esperanza y el nivel de vida, una proporción mayor de la población alcanza una edad en la que el ictus presenta su pico de incidencia. En un estudio de epidemiologia de la enfermedad vascular cerebral en hospitales de México de 669 pacientes de 39 a 99 años (con una media de 72 años) se encontró que el principal grupo etario afectado eran los mayores de 50 años, en donde se encontró que a partir de los 55 años la incidencia del ictus se dobla cada década, también se destaca que la hipertensión arterial sistémica es el factor de riesgo más frecuente en este grupo de pacientes, esta reportado que la incidencia nacional es de 22 por cada 10 mil individuos de 45 a 50 años y aumenta a 83 por cada 10 mil de 65 a 74 años de edad en donde se presentó hasta una mortalidad intrahospitalaria de 26 %. De estos pacientes en base a la literatura se tiene previsto que sólo un 50 % alcance un buen grado de recuperación y un 30 % necesitará importantes ayudas o quedará en una situación de incapacidad grave.<br />DESARROLLO<br />Evolución en la Fase Aguda<br />En la fase aguda el paciente hemipléjico geriátrico, además de los déficits que pueda tener en cuanto a movimiento y sensibilidad, sufre flacidez importante de los miembros afectados. Esta flacidez es después reemplazada por espasticidad o rigidez. Cuando empieza a aparecer la espasticidad, las extremidades hemipléjicas tienden a adoptar un patrón postural y de movimiento característico, llamado sinergia.<br />La sinergia consiste en una postura o movimiento flexor de conjunto (sinergia flexora) o bien en una postura o movimiento extensor de conjunto (sinergia extensora). Lo más frecuente s que el paciente desarrolle sinergia flexora en el miembro superior afectado y sinergia extensora en el miembro inferior afectado. <br />La orden para el movimiento fino enviada desde los centros superiores encefálicos esta interrumpida debido al ictus, y como mucho se consiguen movimiento groseros y poco precisos.<br />Evolución tras la Fase Aguda<br />Dependiendo de la gravedad y la causa etiológica del ictus éste puede evolucionar espontáneamente a la recuperación parcial o total. Sin embargo en los pacientes ancianos el peligro es la incapacidad severa que puede originarse tanto física como psíquica.<br />En estos casos la rehabilitación es fundamental para mantener un nivel de funcionalidad óptimo o mínimo para funciones vitales y de ser posible recuperar la máxima funcionalidad motora en busca de la mayor rehabilitación del paciente.<br />Medidas de Rehabilitación del Ictus<br />El objetico principal de los cuidados al enfermo que ha sufrido ictus es ayudarle a alcanzar el máximo grado posible de independencia. Mas que hacerlo todo por el paciente, se trata de que éste cuanto pueda por sí mismo.<br />Disposición de la habitación de un paciente con ictus<br />922093432328El lado hemipléjico debe estar siempre situado en el centro de la habitación para favorecer la máxima estimulación sensorial. <br />Así el paciente para realizar cualesquier actividad dentro de la habitación esta forzado a mirar a su lado hemipléjico. También de esta manera se favorecen ciertos reflejos primarios que favorecen la recuperación, como, por ejemplo, el reflejo tónico cervical. Este es un reflejo filogenético: cuando la mandíbula de un animal se gira a la izquierda, se favorece la extensión de los miembros izquierdos del animal, y de manera similar ocurre cuando se gira a la derecha. <br />Si se dispone de esta manera al paciente con ictus en la habitación, éste se verá forzado a girar el cuello hacia el lado hemipléjico para utilizar los objetos de la mesilla, conversar con el compañero o los familiares, o ver la televisión. Se previene así en parte, por el reflejo tónico cervical, la sinergia flexora de los miembros superiores.<br />Medidas Posturales en el paciente con ictus<br />Las medidas posturales han de aplicarse a todos los pacientes con ictus, aunque tengan buena movilidad. A todo paciente consciente se le debe hacer partícipe de la importancia de las medidas posturales, que ha de esforzarse en mantener.<br />Mientras el paciente guarda cama, lo mejor es colocarlo en decúbito lateral, tanto sobre el lado sano como sobre el lado paralizado, debiendo mantenerse extendidos en ambos casos el brazo y la pierna hemipléjicos<br />El decúbito sobre el lado sano es casi siempre la posición más cómoda para el paciente, y debe adoptarla para las horas de sueño nocturno. Se procurará que el paciente no esté mucho tiempo en decúbito supino. Cuando el paciente este en esta posición, el primer dedo del pie hemipléjico debe apuntar al techo. Si el paciente ha de estar cubierto con mantas o colchas, se emplearan dispositivos similares a los de la figura <br />Consejos para el cuidador y quien moviliza al paciente<br />Debe acercarse al enfermo todo lo posible, separando los pies y dirigiendo uno de ellos en la dirección del movimiento que se quiera efectuar. Ha de flexionar ligeramente las rodillas; para inclinarse hacerlo con las caderas, manteniendo recta la espalda. Al levantar al paciente debe utilizar los músculos de la cadera y la rodilla, no los de la espalda.<br />MOVILIZACIONES PARA EL PACIENTE CON ICTUS<br />Giros <br />Para girar hacia el lado sano desde la posición de decúbito el terapeuta debe asistir el hombro y la cadera hemipléjicos, pero para girar hacia el lado hemipléjico el paciente debe colaborar activamente, si es posible, mediante la aducción del miembro inferior sano hacia ese lado.<br />Sentado en la cama<br />Colocar la cabecera de la cama tan alta como sea posible, con una almohada en la espalda. El tronco estará recto y la cabeza sin apoyo. Las caderas 90° en flexión y los brazos han de estar hacia adelante, colocados en una mesa de cama, descansando sobre almohadas.<br />Esta misma posición debe ser adoptada cuando el paciente pasa a sedestación en silla, debiendo tener en este caso los pies bien apoyados en el suelo, con las caderas y las rodillas flexionadas 90°<br /> <br />Sentar en la cama desde la posición de tumbado<br />Se rueda al paciente sobre el lado hemipléjico, con la mano sana cruzada delante del tronco y apoyada en el borde de la cama.<br /> <br />Cuando el paciente pueda colaborar algo mas, el terapeuta debe limitarse a sostener la cadera sana y guiar el hombro sano hacia atrás.<br />Deslizamiento sobre las nalgas<br />Manteniendo las manos juntas con los brazos hacia adelante. Se trata de que el paciente transfiera el peso de un lado del cuerpo al otro, y usando movimientos coordinados de caderas y hombros, se desplace hacia el borde de la cama.<br />Sentar en el sillón desde la cama<br />La silla debe colocarse en el lado hemipléjico. El paciente, sentado en el borde de la cama, apoyará las plantas de los pies en el suelo, con los brazos sobre los hombros del terapeuta <br /> <br />Debe dirigir el peso del cuerpo hacia adelante, elevando las nalgas, ya a continuación girar el cuerpo hacia la silla, guiando el terapeuta el movimiento desde los hombros <br />Pasar del sillón a la cama<br />El terapeuta está colocado en pie frente al paciente sentado. El tronco del paciente ha de inclinarse hacia adelante, con sus brazos alrededor del tronco del terapeuta. La rodilla y el pie hemipléjicos del paciente estarán atrapados entre las rodillas y los pies del terapeuta, respectivamente, transfiriendo el peso del paciente hacia delante. Se guían los hombros del paciente hacia adelante y hacia abajo, con lo que sus nalgas se elevan. Después las manos del terapeuta se colocan en sus caderas, para facilitar la transferencia de peso.<br /> <br />Para ayudar a que el paciente se incline hacia adelante, puede ofrecerse un taburete sobre el que apoyar las manos mientras él está con las plantas de los pies en el suelo. Es importante que, mientras esto ocurre, el pie hemipléjico esté en posición vertical respecto a la rodilla del mismo lado, sosteniendo el terapeuta si fuese necesario dicha rodilla, colocando la otra mano en la cadera sana, para evitar la claudicación hacia ese lado.<br />Bipedestación e inicio de la marcha<br />El terapeuta estará colocado delante del paciente, sosteniendo el brazo y hombro hemipléjicos, estabilizando la cadera mediante apoyo en la pelvis del lado sano.<br /> <br />Al caminar, el terapeuta debe colocarse al lado hemipléjico del paciente e igualmente estabilizar y soportar el hombro y brazo hemipléjicos.<br /> <br />EJERCISIOS DE RECUPERACION PARA EL PACIENTE CON ICTUS<br />Lo antes posible, entre el primero y cuarto días después de haber sufrido un ictus, el enfermo debe comenzar a realizar los siguientes ejercicios de recuperación. Cada uno de estos ejercicios se realizará unas 20-30 veces al día en tanto que el paciente no se fatigue.<br />Maniobras anticapsulitis del hombro<br />Con las manos entrelazadas, con el pulgar del lado paralizado sobre el del lado sano y los brazos extendidos se llevarán los brazos al frente y hacia atrás.<br /> <br />También hacia los lados. De esta manera se consiguen arcos totales en la articulación del hombro, evitando así posibles complicaciones a este nivel.<br />Maniobra del Puente<br />Con las rodillas flexionadas en el paciente levantará la espalda de la cama, manteniendo las rodillas juntas y los brazos extendidos sobre la cama, con las palmas hacia abajo<br /> <br />Si el paciente no pudiera hacerlo solo, el terapeuta le ayudará sosteniendo la pierna hemipléjica y contribuyendo a la elevación de la pelvis del mismo lado. Esta maniobra va encaminada a la rehabilitación a los músculos del tronco (que empiezan a actuar al mantener la pelvis elevada), los cuales cobran especial importancia:<br />En la función motora posterior de los miembros paralizados, ya que procurará estabilidad a las inserciones de origen de los músculos de los miembros. El paciente que fracasa en establecer la maniobra del puente fracasará mas tarde en mantener un buen equilibrio de la pelvis y patrón de la marcha.<br />En la función respiratoria, la rehabilitación de los músculos del tronco desempeña también importante, evitando así la aparición de neumonías que compliquen el ictus.<br />Rodamientos<br />Con los brazos extendidos y las rodillas flexionadas el enfermo girará a ambos lados de la cama. Ayudan a tener conciencia de ambas partes del cuerpo. Con la rotación del tronco se inician también movimientos activos de los miembros hemipléjicos.<br /> <br />Ejercicios de balance en sedestación<br />Sentado en el borde de la cama, con los pies bien apoyados en el suelo y las manos extendidas y apoyadas, el enfermo se balanceará primero a un lado y después a otro. Estos ejercicios le servirán después para aprender a mantenerse sentado.<br />CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE GERIATRICO HEMIPLEJICO<br />Aunque el paciente este en el hospital, no debe prescindir de su dentadura postiza, gafas, audífono, etc., que hagan más fáciles la realización de sus actividades de la vida diaria como la comprensión de las órdenes dadas por el terapeuta:<br />Se debe estar atento a estas cuestiones e instar a la familia a que provea al paciente de todos estos objetos mientras el paciente permanece en el hospital.<br />Función del médico es prevenir el inicio de la espasticidad. Esto se consigue cumpliendo y haciendo cumplir las medidas posturales con el fin de que los miembros hemipléjicos estén en patrones opuestos a los de espasticidad o sinergias.<br />Iniciar las movilizaciones activas, en especial con dos ejercicios concretos: la maniobra del puente y los rodamientos.<br />Medidas anti ulcerosas por compresión.<br />Fisioterapia respiratoria con el fin de evitar infecciones respiratorias.<br />Ejercicios orolinguofaciales como abrir, cerrar y torcer la boca de un lado a otro, estirar y fruncir los labios, sacar repetitivamente los labios, sacar repetitivamente la lengua, etc. Favorecen una masticación y deglución más adecuada y posteriormente el lenguaje si el paciente esta afásico.<br />Vigilar:<br />Aparición de fiebre (neumonía aspirativa)<br />Aparición de signos de TVP<br />Aparición de infecciones micóticas como consecuencia de las alteraciones del sistema nerviosos autónomo, transpiración, et.<br />Aparición de infecciones urinarias, muy frecuentes en los ictados. A veces una infección vesical puede ser suficiente para provocar un flexo en la pierna afectada.<br />Hacer partícipe a la familia y al paciente de la rutina de trabajo que se inicia en el hospital y debe continuar en casa.<br />Es importante que el paciente haga todo lo que pueda solo, aunque sea lentamente y con supervisión: si no necesita la ayuda de una persona, debe ayudarle sólo una; si necesita la ayuda de dos personas, pueden ayudar dos.<br />CONCLUSIONES<br />El evento vascular cerebral constituye una afectación de elevada incidencia y mortalidad en el paciente geriátrico, y es motivo de incapacidad moderada-severa para las actividades cotidianas; es por esto que un tratamiento rehabilitador inicial resulta lo más conveniente para tratar de lograr el máximo de recuperación de la funcionalidad y asegurar la independencia en mayor o menor grado del paciente afectado con un ictus.<br />El paciente geriátrico ictado en el hospital o en su casa debe inicialmente asegurarse que cuente con los objetos personales de uso propio, ya que en esta medida la rehabilitación se dará de mejor manera al tener el paciente los utensilios mínimos necesarios para su cuidado. <br />Así pues se deberá disponer al paciente ictado de tal manera que se busque que el lado afectado sea el más movilizado en un intento de reactivar la movilidad de estos segmentos por re aprendizaje. Así mismo se deben de tomar ciertas medidas en lo que respecta a la movilización del paciente, buscando siempre apoyar al afectado y motivarlo a realizar los movimientos lo más cercanos a la normalidad, esto es, aplicando técnica para movimientos correctos.<br />La principal complicación a rehabilitar en el paciente ictado son el síndrome del hombro doloroso, contracturas articulares de miembros paréticos, trombosis venosa profunda por postración, ulceras posturales, etc., en donde a través de una serie de medidas posturales se hará rehabilitación de miembros parésicos en donde la ejecución de arcos permitan evitar complicaciones como contracturas a ese nivel segmentario o debilidad y atrofia muscular. Además con estos ejercicios ayudaran al sistema motor a recordar la conciencia de segmentos corporales que por el ictus se daño y no reconoce, así se logra tener conciencia de los segmentos afectados y poder ejercitarlos y recuperar parcial o totalmente su funcionalidad.<br />Como se puede ver, el tema es extenso, en donde se describen brevemente los principales puntos en el área de la rehabilitación que se busca implementar en el paciente ictado geriátrico, dependerá del grado de afectación neurológica y de un pronto tratamiento para que la rehabilitación sea exitosa y se logre recuperar la independencia del paciente, sino total, si parcialmente.<br />BIBLIOGRAFIA<br />Guillen L. F., Pérez del Molino M. J., Síndromes y Cuidados en el Paciente Geriátrico. 1ª Ed, ED MASSON, 1994. Barcelona, España.<br />Ruipérez C. I., Baztán Cortés J. J., Jiménez R. C., Sepúlveda M. D., El Paciente Anciano. 1ª Ed, ED McGRAW-HILL INETRAMERICANA. 1998. Madrid, España.<br />Cabrera R. A., Martínez O. 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