CURSO DE FORMACIÓN EN MEDICINA MATERNA - La Paz

1. D R A . M A R Í A D E L A C A L L E
S E R V I C I O D E O B S T E T R I C I A
INFECCIONES DEL GRUPO
Y EMBARAZO

2. OSCAR
39+4 sems
PABLO
37+5 sems
CMV+ TOXOPLASMOSIS +

3. INFECCIÓN MATERNA
INFECCIÓN INTRAUTERINA
INFECCIÓN FETAL
morbi / mortalidad
AFECTACIÓN
TORCH
Toxoplasmosis
Sífilis / Varicela
Rubeola
CMV
Herpes
DEFECTOS
CONGÉNITOS
VHB
VHC
VIH
Chagas
INFECCIÓN
CRÓNICA
CLÍNICA
SEROLOGÍA
AMNIOCENTESIS
>20-21 sem
ECO
RM >28 sm

4. CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR UN
CRIBADO
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante
.-Prevalente
.-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido
.-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva
.-Aplicable
.-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012

5. TOXOPLASMOSIS
Parásito protozooario

7. INCIDENCIA
TENDENCIA A DISMINUIR
PREVALENCIA en GESTANTES:
Madrid 2010: 23% (18% vs 34%
inmigrantes
Italia 2011:22% (19% vs 33%
inmigrantes)
López-Fabal, Rev Esp Quimioter 2103
Capretti et al, Ped Infect Dis J 2104
INCIDENCIA en GESTANTES
España: 1,9/1000
PREVALENCIA TOXO CONGÉNITA:
España (1999): 0,6/1000
Italia (2011): 0,6/1000

8. TRANSMISIÓN MATERNO FETAL
Syrocot , LANCET 2007
No existe riesgo cuando la infección es
preconcepcionalmente
Retraso mental
Sordera
Ceguera
Epilepsia
Coriorretinitis

10. AFECTACIÓN FETAL…puede ser grave
RN la mayoría → asintomáticos (80%)
1. Retinocoroiditis: 10% (12 a: 33%)
90% visión normal ojo menos afecto
(Gras et al; Acta Pediatr 2005)
2. Calcificaciones intracraneales: 6.3-10.6%
3. Hidrocefalia. Convulsiones (0-1.8%)
5% RN infectados: Muerte, secuelas neurológicas o ceguera
EMSCOT (European Multicenter Study on Congenital Toxoplasmosis)
Brasil: Retinocoroiditis: 50%
Lesiones ↑ y mayor afectación macular (p<0.0001)
(Gilbert et al; 2008 www.plosntds.org)
Parasitos geotipo I-III o atípicos vs tipo II

11. PROTOCOLO H. LA PAZ

12. TRATAMIENTO
PREVENCIÓN DE
TRANSMISIÓN FETAL
ESPIRAMICINA 1 g/8h
TRATAMIENTO FETAL
Pirimetamina 50 mg/24h
(parasiticida) + Sulfadiazina 1g
/8h + ac. folínico 50 mg/sem
(Pirimetamina
CI < 14 s. Hemograma semanal)

13. TRATAMIENTO:
PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN FETAL
Lancet 2007
Disminuye transmisión fetal si TTO precoz
RR:0,38 si inicio <3 semanas vs 8 semanas
1438 gestantes tratadas: 398 fetos infectados

14. PREVENCIÓN DE AFECTACIÓN FETAL
Similitud con tto postnatal
(Cortina-Borja, EMSCOT 2010)
Tratamiento precoz < 8 sems 
riesgo coriorretinitis
(Kieffer, Ped Infct Dis 2008)
Reducción secuales neurológicas
(Mandelbrot, Gyn Obst & fertil
2012)
No diferencias
(Syrocot , Lancet 2007)
El tratamiento
reduce pero NO
elimina el riesgo de
afectación al
nacimiento

15. CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR
CRIBADO DE TOXOPLASMOSIS
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante
.-Prevalente
.-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido
.-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva
.-Aplicable
.-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012

16. CRIBADO GESTACIONAL
España: Documento consenso SEGO (2002) → cribado no cumple criterios
Práctica clínica: cribado trimestral mayoritario
SI Seguimiento mensual: Francia
Seguimiento trimestral: Austria, Italia, Bélgica
NO 21 países europeos (UK, Noruega…) y USA. Suiza: stop 2008
18 países europeos → recomiendan prevención primaria
ACOG / CDC / NICE

17. SIFILIS
Treponema Pallidum
Transmisión sexual

18. Complicaciones fetales:
-Muerte fetal
-Parto pretérmino
Complicaciones
neonatales:
-Retraso mental
-Ceguera
-Sordera
-Anomalías óseas y dentales
-Convulsiones
SÍFILIS CONGÉNITA
Incidencia Sífilis congénita: 4 /1000 RN

19. CLÍNICA MATERNA
- Sífilis primaria: “chancro” 50%
-Sífilis secundaria: rash cutáneo palmo-plantar 50%
-
Sífilis latente: subclínica (dx serológico)
Latente precoz<1 año primoinfección
Latente tardío >1 año 10%
-Sífilis terciaria: “gomas sifilíticos”, alt cardíacas / SNC 10%
Riesgo de TV
Máximo contagio

20. DIAGNÓSTICO
- Sospecha: clínica. Ante cualquier rash cutáneo.
- Confirmación: serologia
Pruebas reagínicas: VDRL y RPR
Pruebas treponémicas: ELISA / TPHA / FTA-Abs
REAGINICAS TREPONEMICAS INTERPRETACIÓN
- - clínica sugestiva repetir 2-3 s
+ + SÍFILIS ACTIVA
SÍFILIS TT RECIENTEMENTE
+ - FALSO POSITIVO
(repetir en 3 semanas)
- + INFECCIÓN ANTIGUA
INFECCIÓN TRATADA
INSUFICIENTEMENTE TRATADA
ESTUDIO PAREJA SEXUAL Y REPETIR SEROLOGIA VIH

21. Tratar todos los casos de SÍFILIS, independientementede los títulos
serológicos, si no tto previo
Sífilis primaria / secundaria / latente <1 año:
- PENICILINA G BENZATINA 2,4 MU im (1 dosis)
Sífilis latente > 1 año:
PENICILINA G BENZATINA 2,4 MU im durante 3 semanas
Si alergia a penicilina, desensibilización oral o IV.
El tratamiento es eficaz para todos los estadíos
de la enfermedad, incluyendo sífilis congénita si
el diagnóstico y el tratamiento es precoz.
TRATAMIENTO

22. TRATAMIENTO INCORRECTO: 11%
TRATAMIENTO INCOMPLETO: 29,7%

23. CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR
CRIBADO DE SÍFILIS
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante
.-Prevalente
.-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido
.-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva
.-Aplicable
.-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012
CRIBADO: Universal en la primera visita obstétrica
Si presenta factores de riesgo: repetir en tercer
trimestre

24. VARICELA
DNA-virus (Hespeviridae)
Alta contagiosidad:2 días antes
del rash hasta 7 días después.
-Vía respiratoria
-Cutánea

25. DIAGNÓSTICO INFECCIÓN MATERNA
CLÍNICA: Erupción cutánea máculo-pápulo-vesiculosa,
que se extiende de cara a tronco y extremidades.Afecta mucosas.
Neumonía varicelosa (10-15%)
CONFIRMACIÓN SEROLÓGICA: IgM+ y IgG+
PCR de vesícula

26. VARICELA
Infección materna < 20 semanas (<2%):
 Cicatrices en dermatomas.
 Hipoplasia miembros.
 Microcefalia.
 Cataratas.
 Atrofia cerebelosa.
 CIR.

27. VARICELA NEONATAL (PARTO)
 En 3 últimas semanas gestación (25-40%):
RN con lesiones vesiculares los
primeros días. Favorable por paso de IgG
pasiva.
 Si ocurre 5 días antes y 2 días después del
parto: TV>50%
Exantema hemorrágico, neumonitis, focos
necróticos viscerales y encefalitis. Mortal
30%.
 INTENTAR FRENAR EL PARTO!!!

28. TRATAMIENTO
PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN MATERNA.
1ºConfirmar la ausencia de inmunidad solicitando Ig-VVZ urgente
(resultado en 24-48 horas)
2ºSi no inmune: Administrar IG profiláctica las primeras 72-96 horas
del contacto.
IG polivalente: 20 ml IM
Medidas higiénicas
: Aciclovir 800 mg 5 veces /dia/7 días

29. De La Calle M, Omeñaca F, Bartha JL
Prevalencia:0,11%

30. RUBEOLA
RNA-virus (Togaviridae)
Transmisión respiratoria
Periodo incubación: 14 días

31. S. RUBEOLA CONGÉNITA (SRC):Infección crónica
TETRADA DE GREGG: cardiopatia, oftalmopatia , sordera y microcefalia
INFECCIÓN CONGÉNITA
INCIDENCIA (OMS):
1/100.000 RN

32. RUBEOLA
PREVENCIÓN: VACUNACIÓN sistemática
Con la migración se producen brotes epidémicos
CONSEJO PREGESTACIONAL y esperar 1 mes.
CRIBADO UNIVERSAL: primer trimestre
IgG +>10-15 UI/ml= inmunidad
IgM +: Valor predictivo positivo muy bajo
IgG -: No repetir
Vacunar en el posparto inmediato
98% gestantes
VACUNADAS

33. CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR
CRIBADO DE RUBEOLA
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante
.-Prevalente
.-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido
.-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva
.-Aplicable
.-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012
NO CRIBADO
SEGO CRIBADO: Universal en la primera visita
obstétrica

34. CITOMEGALOVIRUS
DNA-virus (Herpesviridae)
CONTAGIO: saliva, orina, semen,

35. CITOMEGALOVIRUS
- Infección CONGÉNITA más frecuente: 6/1.000 RN
HULP: 6000 partos/año
36 casos/año
-1ª causa sordera neurosensorial infancia
-1ª causa de retraso mental de origen prenatal
Kenneson et al; Rev Med Virol 2007
Gindes L et al; BJOG 2008

36. GRAVEDAD DEL PROBLEMA
Canon MJ, BMC Public Health 2005

37. ENFERMEDAD INCLUSIONES POR
CMV:
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
Petequias
Neumonitis
Convulsiones
…DE LOS FETOS INFECTADOS
10-15% SECUELAS
TARDÍAS:
Déficit auditivo 12-15%
Retraso psicomotor 6%
SÍNTOMÁTICOS 10-15% ASINTOMÁTICOS 85-
90%
SECUELAS:
Déficit auditivo 30-65%
Retraso psicomotor 45-90%
Coriorretinitis 30-45%
Microencefalia
Muerte 5%

38. ECO/RM
fetal
PCR
Cuantitativa
LA
Alteraciones
cerebrales o
digestivas
>105 cop/ml Plaquetas
IgM +
Carga viral
ß2 microglobulina
Cordocentesis
¿SINTOMÁTICO Ó ASINTOMÁTICO?
SINTOMÁTICO
Biomarcadores
Péptidos
VPP: 78%
VPN: 90%

39. BIOMARCADORES EN LÍQUIDO AMNIÓTICO
C. Desveaux & Y. Ville PLOS pathogens 2016

40. MANEJO EXPECTANTE
ILE
TRATAMIENTO

41. TRATAMIENTO ANTIVIRAL
M. Lerreuz-Ville & Y. Ville AJOG 2016
Estudio multicéntrico Fase II
43 CMV congénito:
Alteraciones leves SNC ó
Extracerebrales
Valaciclovir
8g/d /parto
(90 días)
34 (79%) asintomáticos RN
y a los 12 meses
SANGRE FETAL:
Plaquetas (P<0,001)
Carga viral (P<0,01)
CYMEVEAL II

42. GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE
N Engl J Med 2005; 353:1350-62
<0.0017/14 (50 %)1/31 (3 %)
pNo tratamiento
N=14
Gammaglobulina
N=31
Infección sintomática por CMV

43. GAMMAGLOBULINA HIERINMUNE

44. GECITMA
( Grupo de Estudio de CITomegalovirus congénito de MAdrid)
PREVENCIÓN GHI
N=17
GHI 100U/Kg
TRATAMIENTO GHI
N=19
GHI 200 U/Kg
ECO ANORMAL:2 (11%)
(amniocentesis: 7PCR+)
ILE:1
ECO ANORMAL: 6
(31%)EMBARAZO
RECIÉN
NACIDO
Infectados 7/17 (41%)
Hipoacusia 1/16 (5,9%)
Alteración SNC 1/16 (5,9%)
Infectados 19/19 (38,5%)
Hipoacusia 4/19 (21%)
Alteración SNC 3/19 (16%)
12 MESES
Hipoacusia 1/16 (5,9%)
Alteración SNC 0/16
Hipoacusia 2/19 (10%)
Alt SNC 1/19 (5,2%)

45. PROTOCOLO Hospital La Paz
SIGNOS ECOGRÁFICOS
SUGESTIVOS DE CMV
SEROLOGÍA MATERNA IgM+ e
IgG+ con baja avidez
AMNIOCENTESIS>20-21 sems
PCR-PCR+
ECO mensual
RM de SNC 28-32 sems
Gammaglobulina hiperinmune
ECO mensual

46. PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CMV

47. CRITERIOS PARA IMPLEMENTAR
CRIBADO DE CMV
1.- ENFERMEDAD: .-Clínicamente importante
.-Prevalente
.-Bien definida
2.-CRIBADO: .-Válido
.-Inocuo
3.-INTERVENCIÓN: .-Efectiva
.-Aplicable
.-Coste/Efectiva
Jhonson J et al, Am J Perinatology 2012
CRIBADO: En centros donde pueda ofrecerse un
diagnóstico correcto y una opción terapeútica como la
gammaglobulina hiperinmune

48. ¿A QUIÉN
CRIBAMOS?
¿A QUIÉN
CRIBAMOS?
¿QUÉ
INFECCIONES
CRIBAMOS?
TORCH: Sífilis, CMV,
¿ Toxoplasmosis?

49. MUCHAS GRACIAS
maria.delacalle@uam.es

50. ¿POR QUÉ RECOMENDAMOS EL CRIBADO?
Si está inmunizada ( 9-22% de las mujeres) TRANQUILIZAR
Si no inmunizada IgG negativa MEDIDAS PREVENTIVAS
Coorod DV, Am J Obstet Gynecol 2008
Diagnóstico precoz de una seroconversión en el embarazo

51. GAMMAGLOBULINA HIPERINMUNE
N Engl J Med 2005; 353:1350-62
<0.0017/14 (50 %)1/31 (3 %)
pNo tratamientoGammaglobulina
Infección sintomática por CMV

53. …POR QUÉ NO HACEMOS CRIBADO?
Carlson A, Med Reviews 2010

54. CONTAGIO: saliva, orina, semen, leche y secreciones vaginales.
Transplacentario
Fuente de contagio: niños de < 3 años y trabajadoras de guarderías
Seroprevalencia en gestantes 60%

57. SEROLOGÍA DE CMV
¿A QUIÉN?
NO ESTÁ INDICADO EL CRIBADO SISTEMÁTICO
(SEGO, ACOG, RCOG…)
Se realiza:
 1.-Sospecha clínica de infección materna
 2.-Gestantes inmunodeprimidas (VIH+)
 3.-Profesiones de riesgo ( guardería, sanitarios de
pediatría)
 4.-Marcador ecográfico de infección fetal

58. 35 mujeres CMV
IgG+IgM+ baja avidez (23)
Avidez intermedia (6)
33
AMNIOCENTESIS
2
NO AMNIOCENTESIS
20 PCR+
(60,7%)
13 PCR-
6 ILE
9
GAMMA GLOBULINA
HIPERINMUNE
5 CONDUCTA
EXPECTANTE
2 SÍNTOMÁTICOS
2,2%
5 SINTOMÁTICOS
100%
P=0,04
AÑOS:2010-2013

59. MEDIDAS PREVENTIVAS
Si está inmunizada ( 9-22% de las mujeres) TRANQUILIZAR
Si no inmunizada IgG negativa MEDIDAS PREVENTIVAS
Coorod DV, Am J Obstet Gynecol 2008
Diagnóstico precoz de una seroconversión en el embarazo
MEDIDAS PREVENTIVAS DE PREVENCION PRIMARIA
FRENTE A TOXOPLASMOSIS
1. Lavado de manos antes de manipular alimentos
2.Cocinar la carne a alta temperatura
3.Lavado adecuado de superficies e instrumentos de cocina
4.Lavar frutas y verduras
5.Usar guantes para el contacto con heces de gato y jardinería