Revisión de interacciones farmacológicas entre antituberculosos y antirretrovirales

1. INTERACCIONES ENTRE FARMACOS
ANTITUBERCULOSOS Y
ANTIRETROVIRALES.
MR MICHELL ESPINAL RAMIREZ
RESIDENTE DE MEDICINA DE ENFERMEDADES TROPICALES E INFECCIOSAS

2. INTRODUCCION
La aparición del SIDA ha cambiado radicalmente la
epidemiología de la tuberculosis y está haciendo aún más difícil
su control.
El VIH debilita el sistema inmunitario, lo cual aumenta la
probabilidad de que la infección latente por tuberculosis
progrese hacia la enfermedad activa.
Muchos países del tercer mundo, han perdido mucho en la
mejoría de sus expectativas de vida, debido a éstas
enfermedades juntas en muchos ciudadanos.
TUBERCULOSIS. Farga y Caminero. 3era Ed. 2011. Pág. 387.
Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147.
InfoSIDA. Directrices para la prevención y el tratamiento de infecciones oportunistas en adultos y adolescentes con VIH. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0

3. PRINCIPIOS GENERALES
CONTROL DE INFECCIONES
ADMINISTRACION DE UN REGIMEN ADECUADO PARA LA TUBERCULOSIS
MANEJO DE CASOS CLINICOS CON TOD
ADMINISTRACION DE LA TARV ADECUADA PARA EL VIH
ADMINISTRACIÓN DE PREDNISONA
VIGILANCIA ESTRECHA DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147. Doi: 10.1086 / 518657.
Weis SE et al. The effect of directly observed therapy on the rates of drug resistance and relapse in tuberculosis. N Engl J Med. 1994;330(17):1179.

4. PAPEL DE LA TERAPIA EMPIRICA PARA LA
TUBERCULOSIS
¡Es un reto
diagnóstico!
EXPOSICION EPIDEMIOLOGICA
HALLAZGOS FISICOS
HALLAZGOS RADIOGRAFICO
PPD O INTERFERON GAMMA
MUESTRA DE ESPUTO O BRONCOSCOPIA
Y/O HISTOPATOLOGIA
INICIO DE
TERAPIA
EMPIRICA
IeDEA and ART Cohort Collaborations and Avila D et al. Immunodeficiency at the start of combination antiretroviral therapy in low-, middle-, and high-income countries. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014;65(1):e8.
Gesesew HA et al. Late presentation for HIV care in Southwest Ethiopia in 2003-2015: prevalence, trend, outcomes and risk factors. BMC Infect Dis. 2018;18(1):59. Epub 2018 Jan 30.

6. TERAPIA ANTITUBERCULOSA
SE HA DEMOSTRADO QUE RECIBIR TRATAMIENTO EN 1ERA FASE DE MANERA INTERDIARIA O SEMANAL,
PRESENTAN ALTAS TASAS DE FRACASOS, RECAÍDAS Y RESISTENCIA ADQUIRIDA A LAS RIFAMICINA
NTS N°104 – MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas Afectadas con Tuberculosis”. 2018.
Jenny-Avital ER, Joseph K Rifamycin-resistant Mycobacterium tuberculosis in the highly active antiretroviral therapy era: a report of 3 relapses with acquired rifampin resistance following
alternate-day rifabutin and boosted protease inhibitor therapy.Clin Infect Dis. 2009;48(10):1471.

7. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV)
Según OMS, recomienda el TARV en TODOS los
pacientes infectado por el VIH con TB activa.
“TARV SECUENCIAL”
MAYOR
MORBIMORTALIDAD
Nahid P et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible
Tuberculosis.Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147.

8. SINCRONIZACIÓN
*Si tiene afección del sistema
nervioso central
A partir de la 8va semana,
independientemente de su CD4.
NTS N°104 – MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas Afectadas con Tuberculosis”. 2018.
https://www.idsociety.org/practice-guideline/treatment-of-drug-susceptible-tb/

9. Prevención del Síndrome inflamatorio de
reconstitución inmunitaria (IRIS o SIRI).
IRIS: Es un empeoramiento paradójico de un proceso infeccioso preexistente tras la
recuperación inmunitaria asociada con la administración del TARV.
PACIENTE CON CD4 <100 cél/microL INICIO DEL TARV
DESPUES DE 4 SEMANAS,
INICIAR DE MANERA
PROFILACTICA
PREDNISONA
↓↓ PROBABILIDAD DE IRIS
Meintjes G, et al. Prednisone for the Prevention of Paradoxical Tuberculosis-Associated IRIS. N Engl J Med. 2018;379(20):1915.
www.idsociety.org/practice-guideline/treatment-of-drug-susceptible-tb/

10. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DEL TARV
COMORBILIDADES DEL
PACIENTE
RESISTENCIA DEL
MEDICAMENTO
INTERACCIONES CON LOS
MEDICAMENTOS ENTRE EL
TARV Y LA ANTI-TBC
PREFERIBLE SELECCIONAR UN
TARV COMPATIBLE CON UN
TRATAMIENTO ANTI-TBC A BASE
DE RIFAMPICINA

11. VIH DIAGNOSTICADO ANTES DE LA TBC
TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
Si hay supresión
viral y el TARV es
bien tolerado
Debe continuar si
es posible
TERAPIA
ANTITUBERCULOSA
Es el mismo que los
no VIH (H,R,E,Z) +
piridoxina
Debe continuar si
es posible
World Health Organization. Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, 2017 update.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255052/1/9789241550000-eng.pdf?ua=1 (Accessed on June 08, 2017).

12. INTERACCION ENTRE LAS RIFAMICINAS Y EL TARV
“SE DEBE SELECCIONAR UNA RIFAMICINA QUE MINIMICE LA PROBABILIDAD DE INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS SIGNIFICATIVAS CON EL TARV E INTERFERENCIA CON LA SUPRESIÓN VIRAL DEL VIH”.
Si el TARV tiene un
inhibidor de la proteasa
(IP)
Preferir la rifabutina
No dar rifampicina
Si el TARV tiene un inhibidor no
nucleósido de la transcriptasa
reversa (INNTR)
Si tiene EFAVIRENZ,
preferir la
RIFAMPICINA.
Si tiene NEVIRAPINA,
prefefir la
RIFABUTINA.
Si tiene RILPIVIRNA o
ETRAVIRINA,
seleccionar
RIFABUTINA.
Si el TARV tiene un inhibidor de
la transferencia de la cadena de
integrasa (INSTI).
Aumentar dosis del
INSTI si se administra
RIFAMPICINA.
Si tiene RALTEGRAVIR
o DOLUTEGRAVIR se
pueden administrar
con RIFAMPICINA o
RIFABUTINA.

13. INTERACCIONES CON LOS FÁRMACOS
TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL
TERAPIA
ANTITUBERCULOSA
CYP3A4
RIFAMPICINA
y rifabutina
↑↑METABOLISMO
INHIBIDORES DE PROTEASA Y
ALGUNOS INHIBIDORES DE
LA TRANSCRIPTASA INVERSA
NO NUCLEÓSIDOS
*El EFAVIRENZ, hace que disminuya las concentraciones séricas de la RIFABUTINA.
AIDSinfo. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0
(Accessed on June 22, 2020).
Burger DM et al. Effect of rifampin on steady-state pharmacokinetics of atazanavir with ritonavir in healthy volunteers. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50(10):3336.

14. Tratamiento basado en RIFAMPICINA
RIFAMPICINA
DOLUTEGRAVIR
EFAVIRENZ
RALTEGRAVIR
BICTEGRAVIR
Con 2
análogos de
nucleósidos
AIDSinfo. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0
(Accessed on June 22, 2020).
Boulle A et al. Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy. JAMA. 2008;300(5):530.

15. Tratamiento basado en RIFABUTINA
Se asocia con menos interacciones fármaco a fármaco con los agentes TARV comparado con la
rifampicina.
Es tan eficaz igual que la rifampicina.
Es más cara que la rifampicina.
Análogos de
nucleósidos, excepto
TENOFOVIR
INSTIINNTR
Dosis: 300 mg/día
ó ó
https://www.hiv-druginteractions.org/

16. INTERACCIONES DEL TARV CONTRA LA
RIFAMPICINA (1)
ANÁLOGOS DE
NUCLEÓSIDOS
TENOFOVIR
ALAFENAMIDA DE TENOFOVIR
(TAF)
DISOPROXIL FUMARATO DE
TENOFOVIR (TDF)
RIFAMPICINA ↓ niveles séricos de TAF
 Inductor glucoproteína P (sustrato del TAF)
NO TIENE INTERACCIONES CON LA
RIFAMPICINA
INNTR
EFAVIRENZ PREFERIDO CO-ADMINISTRACIÓN CON RIFAMPICINA CON DOSIS DE 600 mg/día
RIFAMPICINA REDUCE
CONCENTRACIONES DE
NEVIRAPINA
MÁS HEPATOTÓXICO QUE EL
EFAVIRENZ Y RIESGO A FRACASO
VIROLÓGICO.
NEVIRAPINA
NO USAR RILPIVIRINA Y
ETRAVIRINA con RIFAMPICINA
AIDSinfo. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/0
(Accessed on June 22, 2020).
Boulle A et al. Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy. JAMA. 2008;300(5):530.

17. INTERACCIONES DEL TARV CONTRA LA
RIFAMPICINA (2)
INHIBIDORES
DE LA
PROTEASA
¡NO
ADMINISTRARSE
CON RIFAMPICINA!
USAR RIFABUTINA
↓↓↓ SÉRICA DE IP
HASTA EN UN 95%
ALGUNOS ESTUDIOS SUGIEREN
AUMENTO DE DOSIS  INTOLERANCIA
GASTROINTESTINAL Y HEPATOTOXICIDAD
INHIBIDORES
DE LA
INTEGRASA
SI HAY CO-ADMINISTRACIÓN RIFAMPICINA Y RALTEGRAVIR, HAY QUE TENER PRECAUCIÓN, VER CONTROL DE
CARGA VIRAL, la Rifampicina ↓ niveles séricos de raltegravir  DUPLICAR DOSIS (800 mg c/12h)
SI HAY CO-ADMINISTRACIÓN RIFAMPICINA Y DOLUTEGRAVIR DUPLICAR DOSIS
LA RIFAMPICINA  NO ADMINISTRAR EN COMBINACIÓN ELVITEGRAVIR, COBICISTAT,
TENOFOVIR Y EMTRICITABINA. PROHIBIDO ADMINISTRAR BICTEGRAVIR  DISMINUYE
LOS NIVELES SERICOS DE LA RIFAMPICINA
Mallolas J et al. Pharmacokinetic interaction between rifampicin and ritonavir-boosted atazanavir in HIV-infected patients. HIV Med. 2007;8(2):131.
Wang X et al. Pharmacokinetics of dolutegravir 100 mg once daily with rifampicin. Int J Antimicrob Agents. 2019;54(2):202. Epub 2019 Apr 16.

18. INTERACCIONES DEL TARV CONTRA LA
RIFAMPICINA (3)
ANTAGONISTA DEL
RECEPTOR CCR5
MARAVIROC
NO ADMINISTRA CON
RIFAMPICINA
RIFAMPICINA ↓ niveles séricos del
MARAVIROC en un 78%
INHIBIDOR DE
LA FUSIÓN
ENFUVIRTIDA
PUEDE COADMINISTRARSE
CON RIFAMPICINA
AIDSinfo. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-opportunistic-
infection/0 (Accessed on June 22, 2020).

19. INTERACCIONES DEL TARV CONTRA LA
RIFABUTINA (1)
ANÁLOGOS DE
NUCLEÓSIDOS
TENOFOVIR
ALAFENAMIDA DE
TENOFOVIR (TAF)
DISOPROXIL FUMARATO
DE TENOFOVIR (TDF)
RIFABUTINA ↓ niveles séricos de TAF
 Inductor glucoproteína P (sustrato del TAF)
NO TIENE INTERACCIONES CON LA
RIFABUTINA
INNTR
EFAVIRENZ ↓ niveles séricos de RIFABUTINA  aumentar dosis de 300 mg a 450-600 mg/día
No existe interacciones medicamentosas significativasNEVIRAPINA
SE PUEDE USAR RILPIVIRINA Y ETRAVIRINA, con ajuste de dosis
Weiner M et al. Evaluation of the drug interaction between rifabutin and efavirenz in patients with HIV infection and tuberculosis. Clin Infect Dis. 2005;41(9):1343. Epub 2005 Sep 29.
AIDSinfo. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/4/adult-and-adolescent-
opportunistic-infection/0 (Accessed on June 22, 2020).

20. INTERACCIONES DEL TARV CONTRA LA
RIFABUTINA (2)
INHIBIDORES DE
LA PROTEASA
SI SE PUEDE COADMINISTRARSE CON
RIFABUTINA, con o sin ritonavir o
cobicistat.
INHIBIDORES DE
LA INTEGRASA
Rifabutina no parece afectar a la RALTEGRAVIR y DOLUTEGRAVIR
LA RIFABUTINA  NO ADMINISTRAR EN COMBINACIÓN FIJA ELVITEGRAVIR,
COBICISTAT, TENOFOVIR Y EMTRICITABINA. PROHIBIDO ADMINISTRAR
BICTEGRAVIR  DISMINUYE LOS NIVELES SERICOS DE RIFABUTINA
REDUCIR DOSIS DE RIFABUTINA  300 mg a 150 mg/d
https://www.hiv-druginteractions.org/
Boulanger C at al. Pharmacokinetic evaluation of rifabutin in combination with lopinavir-ritonavir in patients with HIV infection and active tuberculosis. Clin Infect Dis. 2009;49(9):1305.
Brainard DM et al. Lack of a clinically meaningful pharmacokinetic effect of rifabutin on raltegravir: in vitro/in vivo correlation. J Clin Pharmacol. 2011 Jun;51(6):943-50. Epub 2010 Sep 17.

21. GRACIAS…