Principios de Uso de Antibióticos y Sistemática. Actividad PROA-URGH del Hospital Clínico de Zaragoza

1. PRINCIPIOS DE USO DE
ANTIBIÓTICOS
PROA-URGH-HCUZ

2. Principio Nº1:
Principios de uso de antibióticos
• Prescripción de antibióticos =proceso
de toma de decisiones
• El tratamiento antibiótico debe ser algo
dinámico
Principio Nº2:

3. Proceso de toma
de decisiones
Prescripción
(producto)
Información
• Clínica
• Epidemiológica
• Microbiológica
• Ecológica
• Farmacológica
Principio Nº1:
Prescripción de antibióticos
=
Proceso de toma de decisiones

4. • (In)Certidumbre diagnóstica y cómo la toleramos
(medicina defensiva)
• Aspectos logísticos
A) El proceso de toma de decisiones está INTERFERIDO
B) Con frecuencia la prescripción deja de ser un
proceso -> HÁBITO
Principio Nº1:
“Peros” al proceso de toma de decisiones
• Baja percepción de efectos adversos
• Prescriptores, frecuentemente no expertos

5. • Prescribers identify with the clinical groups in
which they work and adjust their APB
according to the prevailing practice within
these groups
Charani E. Clinical Infectious Diseases. 2013 Apr 9;57(2):188–96.

6. B) Con frecuencia la prescripción NO es un proceso
sino un HÁBITO (decisión automática)
Principio Nº1:
“Peros” al proceso de toma de decisiones
¡El único hábito saludable es el de
ser SISTEMÁTICO en el PROCESO
de evaluación y prescripción!

8. El tratamiento antibiótico debe ser
algo dinámico
Principio Nº2:

9. Adaptada de Dr. J. Cobo Tiempo
• Inóculo
• Gravedad
• Síntomas
• Inóculo
• Gravedad
• Síntomas
Infección
Prioridades Supervivencia
Alivio “sintomático” Evitar resistencia Minimizar toxicidad
Información
disponible
Estrategias
Resultados
Micro Evolución
“Desescalamiento”
Ajuste duraciónPruebas Micro

10. Tratamiento empírico “razonable”

11. Tratamiento empírico:
Concepto & Contexto
• El que se inicia antes de conocer etiología/sensibilidad
in vitro.
Concepto
Contexto
• Impacto1: Disminuye morbimortalidad en infecciones graves
• Impacto2: Supone la mayoría de uso de antibióticos (60%)

12. Kumar et al; Crit Care Med 2006; 34: 1589-96Kumar et al; Crit Care Med 2006; 34: 1589-96

13. Tratamiento empírico: El dilema

14. Tratamiento inapropiado aumenta mortalidad*
Tratamiento amplio espectro
Exceso antibiótico
Favorece la resistencia
Aumenta la probabilidad de tratamiento inapropiado
Tratamiento empírico: El dilema
Círculo vicioso

15. Tratamiento empirico
Resistencia
Mortalidad
Tratamiento empírico: El dilema

16. Incertidumbre
Acierto
Formación y experiencia
Trabajo clínico
-
+

17. • Para responder preguntas
• ¿Está indicado? -> ¿A Quién?
• ¿Es Urgente? -> ¿Cuándo?
• ¿Qué antibiótico?
• ¿Dosis? ¿Intervalo? -> ¿Cuánto?
Tratamiento empírico: El método
• Proceso de toma de decisiones
• Utilizando el “Método Clínico”

18. C) “Trabajar” la transición a tratamiento dirigido
A) Identificación(Precoz) de pacientes con infecciones graves
B) Anticipación de etiología y probabilidad de resistencia
“Tareas” propias del tratamiento empírico
Tratamiento empírico
Algo más que tratamiento

19. Peter Pronovost
¿Por qué cuesta tanto mejorar?
¡Fallamos en la implementación!

20. SISTEMÁTICA DE
EVALUACIÓN DE PACIENTES
CON SOSPECHA DE
INFECCIÓN

22. • Para responder preguntas
• ¿Está indicado? -> ¿A Quién?
• ¿Es Urgente? -> ¿Cuándo?
• ¿Qué antibiótico?
• ¿Dosis? ¿Intervalo? -> ¿Cuánto?
Pilotar un caso
• Proceso de toma de decisiones
• Utilizar el “Método Clínico”
• ¿Otras medidas?

23. Es necesario ser sistemático a la
hora de pilotar un caso de infección
(evaluar si un paciente necesita
tratamiento antibiótico y
seleccionar la mejor opción
¿Alguna herramienta?

25. Preguntas antes de iniciar el
tratamiento antibiótico

26. Preguntas ANTES DE INICIAR
antibiótico
1. ¿Hay evidencia o alta sospecha de infección bacteriana/fúngica?
☐ No
☐ Sí
No prescribas
Pasa al siguiente paso
2. ¿Está grave el paciente?
☐ No
☐ Sí
No tengas prisa, tómate tu tiempo
Inicia el tratamiento antibiótico con prontitud

27. ¿Está grave?
ARIABLES HEMODINÁMICAS
TA sist < 90 ó TA m < 70 ó
descenso > 40 sobre la previa
VARIABLES DISFUNCIÓN ORGÁNICA
Hipoxemia
Oliguria
Aumento creatinina
Alteraciones coagulación
Ileo paralítico
Plaquetas < 100000
BT> 4mg/dl
VARIABLES HIPOPERFUSIÓN TISULAR
Hiperlactacidemia ( >1mmol/l)
Disminución relleno capilar, livideces
SEPSIS SEVERA: SEPSIS + cualquiera de los siguientes
SHOCK SÉPTICO
SEPSIS
+
HIPOTENSIÓN ARTERIAL refractaria a volumen
y/o
HIPERLACTACIDEMIA

28. ¿ Está grave? Comorbilidades
• Ingreso previo < 15 días
• VIH
• QT o cirugía previa < 15 días
• Neutropénico
• TOS, TMO
• Ttos inmunosupresores
• HD o diálisis peritoneal
• Esplenectomizado
• Mala evolución clínica a pesar de llevar tto AB previo

29. 3. ¿Has consultado la guía antibiótica HCUZ?
☐ No
☐ Sí
Hazlo ;-)
Selecciona el tratamiento antibiótico que mejor se ajuste a
la situación del enfermo o consulta fuentes alternativas
• Síndrome ¿Cuál es el foco de infección?
• Adquisición
• Factores individuales
¿Es alérgico a algún antibiótico?
¿Tiene comorbilidad q deba influir en selección de antibiótico?
¿Posibilidad de interacción?
• Extras
Etiología
Preguntas ANTES DE INICIAR
antibiótico

30. SAFE: Síndrome/foco
• Foco/origen de la infección
– Clínica focal
– Pruebas complementarias

31. • Nosocomial
• Comunitaria
• Comunitaria relacionada con cuidados
sanitarios (IRAS)
Friedman, Ann Intern Med 2002
SAFE: Adquisición
¿Qué se entiende por IRAS?
• Importancia: Patógenos y sensibilidad ≠
• Definiciones no universalmente aceptadas
Epidemiología local
• Comunidad/área de procedencia
• Servicio concreto
• Existencia de brotes epidémicos

32. • Para patógenos específicos
• Para resistencia
Rodríguez-Baño et al, Exper Rev Anti Infect Ther 2010
SAFE: Factores individuales
• Patologías de base. Inmunodepresión
• Conductas de riesgo
• Viajes
• Antibióticos frecuentes/recientes
• Colonización previa
• Ingresos/Manipulaciones
¿Cuáles?

33. • Frecuencia de patógenos y resistencias en
el medio
– Comunidad/área de procedencia
– Servicio concreto
– Existencia de brotes epidémicos
SAFE: Epidemiología local

34. 1. ¿Hay evidencia o alta sospecha de infección bacteriana/fúngica?
☐ No
☐ Sí
No prescribas
Pasa al siguiente paso
2. ¿Está grave el paciente?
☐ No
☐ Sí
No tengas prisa, tómate tu tiempo
Inicia el tratamiento antibiótico con prontitud
3. ¿Has consultado la guía antibiótica HCUZ?
☐ No
☐ Sí
Hazlo ;-)
Selecciona el tratamiento antibiótico que mejor se ajuste a
la situación del enfermo o consulta fuentes alternativas
4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios?
☐ No
☐ Sí
Hazlo ;-)
Comprueba que se envían correctamente y sigue adelante
5. ¿Has registrado la indicación y duración prevista en la historia?
☐ No
☐ Sí
Hazlo ;-)
PRESCRIBE
Preguntas ANTES DE INICIAR

35. 4. ¿Has obtenido los cultivos necesarios?
☐ No
☐ Sí
Hazlo ;-)
Comprueba que se envían correctamente y sigue adelante
C) “Trabajar” la transición a tratamiento dirigido
A) Identificación(Precoz) de pacientes con infecciones graves
B) Anticipación de etiología y probabilidad de resistencia
“Tareas” propias del tratamiento empírico
Preguntas ANTES DE INICIAR
antibiótico