Hallazgo en el ecg

1. Hallazgo en el ECG
VALENTÍN JAVIER QUILES LÓPEZ
RESIDENTE DE MFYC EN C.S. LEVANTE SUR

2. Caso clínico
 Hombre de 55 años que acude por dolor torácico centrotorácico (“punzadas”) desde hace 2
horas no relacionado con el esfuerzo y que no se exacerba con la tos, la respiración, la
digitopresión ni con los movimientos del tronco, sin cortejo vegetativo y no irradiado. No fiebre,
disnea, tos ni otra sintomatología.
 Antecedentes personales: No AMC. HTA. Hipercolesterolemia. Depresión. Fumador de 1 paquete
diario.
 Tratamiento habitual: Atorvastatina, Losartán, Citalopram y Trazodona.
 Constantes: TA 145/84. FC 78. Sat02 98%.
 Exploración física: auscultación cardiorrespiratoria normal.
 Radiografía de tórax: normal.
 Analítica: normal (incluida troponina).

4. - Fase 0: Entrada de Na. Inicio complejo QRS. La inhiben hiperpotasemia y fármacos como flecainida. Prolongan
QRS.
- Fase 2 (meseta): segmento ST isoeléctrico (repolarización ventricular). La prolongan amiodarona e hipocalcemia.
La acorta digoxina.
- Fase 3 (repolarización activa): corresponde a la onda T.
EL INTERVALO QT COMPRENDE TANTO LA DESPOLARIZACION COMO LA REPOLARIZACION VENTRICULAR Y
DISMINUYE INVERSAMENTE CON LA FRECUENCIA CARDIACA.

6. Causas que prolongan QT
Bradicardia
Bloquean la repolarización mediada por potasio
Favorecen despolarizaciones precoces en fases 2 y 3
Impulso ectópico
TORSADE DE POINTES (TdP): Taquicardia ventricular polimórfica grave
Síncope
Palpitaciones
Mareo
Taquicardia
Resolución Muerte súbita

7. Torsade de pointes
Característica QT prolongado con CVP que induce una pausa, seguido de latido
sinusal con QT más largo e interrupción de la onda T por una CVP que constituye el
primer latido de la TV. En este caso, la TV se autorresolvió por sí misma.

8. Tratamiento en Urgencias de la TdP en el SQLT
- Interrumpir el fármaco si es que existe.
- Administrar 1-2 g de sulfato o cloruro de magnesio i.v. en bolo en 5
minutos seguido de una infusión de 1-2 g/h durante 4-6 horas.
- Isoprotenerol o estimulación eléctrica.
- Correcciones hidroelectrolíticas y bradicardia.

9. Causas de prolongación QT y de Torsade de pointes
1. Síndromes congénitos de QT prolongado
2. Prolongación adquirida del intervalo QT
 Alteraciones electrolitos: hipopotasemia, hipomagnesemia e hipocalcemia.
 Fármacos.
 Cardiopatías: isquemia e infarto de miocardio, miocarditis y bradicardia.
 Endocrinopatías: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma e
hiperaldosteronismo.
 Trastornos intracraneales: hemorragia subaracnoidea, hematoma talámico,
encefalitis.

10. Síndrome QT largo congénito
- Prevalencia: portadores 1/10.000 personas.
- QTc > 440 ms en varones y >460 ms en mujeres.
- Marcadores de mayor riesgo: QTc > 500 ms, sexo femenino y
antecedentes de síncope o paro cardiaco.
- Cuadro inicial: síncope o paro cardiaco en la niñez.
- El 50% han tenido un episodio sincopal o han fallecido a los 12
El 90% episodio sincopal o han fallecido a los 40 años.
- Tres mutaciones: SQTL1, SQLT2 y SQLT3.
- SQTL1: durante el ejercicio, en especial la natación.
- SQTL2: estímulos auditivos o perturbaciones emocionales.
- SQTL3: durante el sueño. Tasa de mortalidad mayor.
- Sordera congénita: síndrome de Hervell y Lange-Nielsen.
- Frecuencia cardiaca en reposo < 60 lpm.

12. Tratamiento a largo plazo síndrome QT largo
- Bloqueadores beta: SQTL1
- Marcapasos.
- Estrellectomía izquierda
- Desfibriladores implantables: profiláctica en SQTL2 con QTc > 500 ms
y en todos los SQTL3.
- Evitar ejercicio intenso y estímulos emocionales significativos.
- Cribado en los miembros de su familia.
- Evitar fármacos simpaticomiméticos (adrenalina, epinefrina,
isoproternol, fenilefrina, salmeterol, terbutalina..): ECG.

13. Factores de riesgo de prolongación de QT y Torsade
de pointes por fármacos
 Presencia de una o más de las causas de prolongación QT
 Uso de dosis altas de fármacos o asociación con otros que prolongan o inhiben
CYP3A4.
 Edad > 65 años. Sexo femenino
 Insuficiencia cardiaca congestiva.
 Diabetes Mellitus.
 Insuficiencia renal y/o hepática.
 Conversión reciente de una fibrilación auricular.

14. Fármacos que prolongan QT y provocan TdP:
grupos de riesgo
 Riesgo definido: la evidencia apoya que alargan el QT y tienen
de causar TdP cuando se utilizan en las indicaciones autorizadas.
 Riesgo posible: pueden prolongar el QT pero no hay riesgo de que
causar TdP cuando se siguen las indicaciones autorizadas.
 Riesgo condicional: alargan el QT y aumentan el riesgo de TdP en
determinadas circunstancias (dosis elevadas, interacciones con otros
fármacos, etc.)

18. Fármacos inhibidores del citocromo P450
- Amiodarona.
- Claritromicina.
- Ciclosporina.
- Danazol.
- Diltiazem y Verapamilo.
- Eritromicina.
- Etinilestradiol.
- Zumo de pomelo y vino tinto (en algunos sujetos).
- Imidazol.
- Indicavir.
- Isoniacida.
- Itraconazol y ketoconazol.
- Metilprednisona y prednisona.
- Metronidazol.
- Nicardipino.
- Norfloxacino.
- Ritonavir y saquinavir.

19. Recomendaciones para minimizar riesgos
 Considerar este efecto adverso antes de iniciar un nuevo tratamiento.
 Evitar, en la medida de lo posible, prescribir nuevos fármacos que
prolonguen el QT en pacientes con factores de riesgo, síndrome de QT
largo congénito o ECG con QT ligeramente prolongado.
 Evitar el uso concomitante de más de un fármaco que prolongue el QT o
fármacos que lo prolonguen junto a otros que inhiban su metabolismo o
eliminación renal.
 Corregir los factores de riesgo modificables.
 No sobrepasar las dosis recomendadas.
 No prescribir fármacos que prolonguen el QT cuando los riesgos superen
los beneficios.

20. ¿Qué hacer cuando se prescribe un fármaco que
prolonga el QT?
1. EKG basal antes de iniciar tratamiento en pacientes con al
menos un factor de riesgo .
2. EKG de seguimiento durante el curso del tratamiento.
Si intervalo QT > 500 ms Reevaluación crítica.

21. Información al paciente
 Informar a los pacientes de la necesidad de comunicar a su
médico la aparición de nuevos síntomas, tales como:
palpitaciones, mareos, aturdimiento o síncope.
 Informar a los pacientes de situaciones clínicas que pueden
ocasionar cambios hidroelectrolíticos, como: gastroenteritis o
algunos fármacos.
 Informar a los pacientes con síndrome de QT largo congénito o
que han sufrido algún episodio de TdP sobre el listado de
fármacos que deben evitar – algunos de ellos de dispensación
receta médica-, así como las posibles interacciones.

22. ¿ Qué pasó con nuestro paciente?
 Información.
 Suspensión de trazodona.
 ECG de control por su médico.

23. Notificar cualquier sospecha de arritmia al CENTRO ANDALUZ DE
FARMACOVIGILANCIA (CAFV) para identificar nuevos fármacos
asociados a prolongación de QT y TdP.
Bibliografía:
- CredibleMeds. QTdrugs lists. AZCERT 2017.
- NHS. Drug induced QT prolongation. PostscriptExtra. 2012;(21).
- Hernández-Arroyo MJ et al. Seguridad en el paciente: prescripción de
fármacos que prolongan el intervalo QT. Farm. Hosp. 2015;39(5):227-
239.
- QT Interval and drug therapy. Drug Ther Bull. 2016; 54 (3): 33-36.