Tratamiento tendinopatia aquilea

1. CASO CLÍNICO
TENDINOPATIA AQUILEA

2. TENDIOPATÍA AQUÍLEA EN UN CORREDOR AMATEUR.
LLEVA 4 MESES ENTRENANDO Y SE ESTÁ PREPARANDO
PARA UNA MEDIA MARATÓN. DESDE HACE 1 SEMANA
TIENE DOLOR (4-5 EN VAS) CUANDO A PARTIR DE LOS
15 MIN DE CARRERA. TRAS APARECER EL DOLOR AL
CORRER, TAMBIÉN LE DUELE AL CAMINAR DURANTE
ESE DÍA. EN LA ECOGRAFÍA APARECE EN EL TENDÓN
MEDIO UNA ZONA HIPOECOICA QUE INDICA LA
PRESENCIA DE INFLAMACIÓN, ACÚMULO DE AGUA Y
ENGROSAMIENTO.
CASO

3. • El tendón de Aquiles es el tendón más grande y fuerte del cuerpo. No tiene
vaina sinovial verdadera, pero está englobado en un paratendón. Las
lesiones de éste se asocian frecuentemente con una carga con impacto
repetitivo resultante de correr y saltar. Los mecanismos habituales de
rotura del tendón de Aquiles que se han comunicado son levantar el pie
que carga el peso con la rodilla extendida, dorsiflexión inesperada del
tobillo y flexión dorsal violenta del tobillo en flexión plantar.
• Los principales factores que producen lesión del tendón de Aquiles del
deportista son errores de entrenamiento, como un aumento repentino de
actividad, un incremento súbito de intensidad del entrenamiento, regreso al
entrenamiento después de un largo período de inactividad, y carrera sobre
un terreno irregular o suelto. La disfunción del tendón de Aquiles también
puede relacionarse con problemas posturales (p. ej . pronación), mal
calzado (generalmente mal apoyo del retropié) y tensión del complejo
gastrocnemio-sóleo.
Introducción

4. La fisioterapia para la tendinosis de
Aquiles se concentra en intensificar la
fuerza de la flexión dorsal (entrenamiento
excéntrico del tendón de Aquiles), que
característicamente está limitada en
pacientes con tenopatía crónica. Los
programas de ejercicio excéntrico no
implican una carga concéntrica, los
ejercicios se hacen incluso si son dolorosos
y la carga se incrementa hasta que se
presenta el dolor.
(S. Brent Brotzman, Robert C. Manske.
Rehabilitacion ortopedica clinica: Un
enfoque basado en la evidencia. 3ed.
Elsevier Mosby. 2012)
Introducción

5. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• 1) Periodo inflamatorio (2 semanas). Pautas
para gestionar la carga del tendón en fase
aguda.
• 2) Programa completo de ejercicio excéntrico
según la evidencia científica para el tendón.
• 3) Otras medidas de tratamiento pasivo de
estructuras del miembro inferior que se
consideren oportunas.

6. Fase de carga programada para tendón de Aquiles
(As per Silbernagel et al. Continued sports activity using a pain monitoring model during rehabilitation in
patients with Achilles tendinopathy. Am J Sports Med. 2007;35(6):897‐905.)
1. Programa de carga en fase aguda para el
tendón de Aquiles
Fase 1 : 1-2 semanas
Estado del paciente: dolor y dificultad con todas las actividades.
Meta: comenzar a hacer ejercicio, ganando entendimiento de su lesión y del
modelo de vigilancia del dolor
Programa de tratamiento: realizar ejercicios todos los días
• Monitoreo del dolor y asesoramiento sobre la realización de ejercicio.
• Ejercicios circulatorios (moviendo pie arriba/abajo)
• En bipedestación subiendo ambos talones (3 series de 10-15 repeticiones/serie)
• En bipedestación subiendo solo un talón (3 series de 10)
• En sedestación subiendo ambos talones (3 series de 10)

7. • 3 x 15 repeticiones dos veces/día con la rodilla extendida y otras 3 x 15
repeticiones dos veces/día con una rodilla flexionada.
• Todos los ejercicios durante 7 días a la semana. Los pacientes deben convivir con
el dolor a menos que les suponga una imposibilidad de realizar el ejercicio.
• Para los pacientes se les permitió correr durante su rehabilitación de 12 semanas
siempre y cuando sólo causase molestias leves.
2. Programa completo de ejercicio excéntrico
según la evidencia científica para el tendón
(A) De pie solo con el antepié (ambos
pies) cerca del borde de un escalón,
con los talones fuera del escalón y la
pierna no afectada aportando fuerza
para elevarse sobre el antepié. La
pierna no afectada se eleva entonces
del escalón, de modo que todo el peso
corporal se apoya solo en la pierna
afectada (B) Después, el talón de la
pierna afectada se baja lentamente
hasta que esté detrás y por debajo del
borde del escalón desplazando el
tobillo desde flexión plantar hasta
flexión dorsal. Mientras, para
enlentecer el descenso del talón, los
músculos de la pantorrilla realizan una
fuerte contracción excéntrica y también
se alargan a medida que cae el talón.
C) Lo mismo con la rodilla flexionada
para activar el músculo sóleo.

8. Programa de 12 semanas excéntrico con carga
(As per Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy‐load eccentric calf muscle
training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998; 26(3):
360‐66.)
2. Programa completo de ejercicio excéntrico
según la evidencia científica para el tendón
Una vez que las cargas excéntricas se
realizan con el peso corporal sin ninguna
molestia, se le da al paciente una
mochila cargada con peso en sucesivo
aumento. De esta manera la carga
excéntrica se aumenta gradualmente.

9. • Descarga del tríceps sural con cualquiera de las técnicas de fisioterapia, bien mediante masaje de
descarga, amasamientos, pases neuromusculares, tratamiento de puntos gatillos en el tríceps sural
(técnica Jones, punción seca ,compresión isquémica...).
• Cambio del calzado que produce la fricción por un calzado adecuado que no presione sobre el
tendón para evitar su inflamación. Se puede generar en el tendón un nódulo palpable u observable
que genera aún más dolor cuando se presiona. También puede existir crepitación.
• Criomasaje
• La combinación ondas de choque junto a excéntricos ha demostrado ser superior a cada uno por
separado. Al igual que el laser junto a excéntricos, acortando así el tiempo de recuperación.
También hay evidencia emergente que apoya el uso de la terapia de microcorriente en conjunto
con ejercicios excéntricos. (1)
• EPI combinado con programa de rehabilitación excéntrica ofrece excelentes resultados en
términos de la mejoría clínica y funcional del tendón rotuliano pudiendo ser extrapolada al de
Aquiles. (2)
3. Otras medidas de tratamiento pasivo

10. 3. Otras medidas ineficaces de tratamiento
pasivo
• Sorprendentemente, hay pocas pruebas que apoyen que el estiramiento prevenga o sea una
intervención eficaz en la tenopatía de Aquiles (3)
• No se recomiendan las inyecciones de corticoesteroides, debido a los efectos adversos sobre las
propiedades mecánicas del tendón y a un aumento de riesgo de rotura tendinosa. (4)
• Sin superioridad clínica y ecográfica de la inyección de plasma rico en plaquetas sobre una inyección
de placebo en la tendinopatía crónica de Aquiles después de 1 año combinándola con programa de
entrenamiento excéntrico.(5)
• En el Masaje transverso profundo o masaje cyriax en el tendón, no se han encontrado evidencias
suficientes, aunque si es cierto que es útil para otras tendinopatias en conjunto con otras terapias.(6)
• Vendaje: funcional, neuromuscular o kinesiotaping... Se ha demostrado que no es eficaz para tratar
este tipo de patologías, no causa ningun efecto sobre el dolor o la excitabilidad motoneuronal en
personas con tendinopatía aquílea. (7)
• Pruebas insuficientes en la recomendación de férulas nocturnas y soportes de talón como opción de
gestión. (8)

11. • Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity using a pain
monitoring model during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy. Am J
Sports Med. 2007;35(6):897‐905.
• Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy‐load eccentric calf muscle training
for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998;26(3):360‐66.
• Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles
tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. Br J
Sports Med 2004;38:8–11.
• Samuel P Sussmilch-Leitch, Natalie J Collins,Andrea E Bialocerkowski, Stuart J Warden,
and Kay M Crossley.. Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review
and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2012; 5: 15.
• S. Brent Brotzman, Robert C. Manske. Rehabilitacion ortopedica clinica: Un enfoque
basado en la evidencia. 3ed Elsevier Mosby.2012
• Alex Scott, Sean Docking, Bill Vicenzino, Håkan Alfredson, Johannes Zwerver, Kirsten
Lundgreen, et al. Sports and exercise-related tendinopathies: a review of selected
topical issues by participants of the second International Scientific Tendinopathy
Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Br J Sports Med 2013;47:536-544.
Bibliografía

12. 1. Samuel P Sussmilch-Leitch, Natalie J Collins, Andrea E Bialocerkowski, Stuart J Warden, and Kay M Crossley..
Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2012; 5:
15.)
2. Ferran Abat, Wayne-J Diesel, Pablo-E Gelber, Fernando Polidori, Joan-Carles Monllau, and Jose-Manuel Sanchez-
Ibañez. Effectiveness of the Intratissue Percutaneous Electrolysis (EPI®) technique and isoinertial eccentric
exercise in the treatment of patellar tendinopathy at two years follow-up. Muscles Ligaments Tendons J. 2014
Apr-Jun; 4(2): 188–193.
3. S. Brent Brotzman, Robert C. Manske. Rehabilitacion ortopedica clinica: Un enfoque basado en la evidencia.
3ed Elsevier Mosby.2012
4. Alex Scott, Sean Docking, Bill Vicenzino, Håkan Alfredson, Johannes Zwerver, Kirsten Lundgreen, et al. Sports and
exercise-related tendinopathies: a review of selected topical issues by participants of the second International
Scientific Tendinopathy Symposium (ISTS) Vancouver 2012. Br J Sports Med 2013;47:536-544.
5. de Jonge S, de Vos RJ, Weir A, van Schie HT, Bierma-Zeinstra SM, Verhaar JA, Weinans H, Tol JL. One-year follow-
up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomized placebo-
controlled trial. Am J Sports Med. 2011 Aug;39(8):1623-9
6. Joseph MF, Taft K, Moskwa M, Denegar CR. Deep friction massage to treat tendinopathy: a systematic review of
a classic treatment in the face of a new paradigm of understanding. J Sport Rehabil. 2012 Nov;21(4):343-53.
Epub 2011 Dec 30.
7. Firth BL, Dingley P, Davies ER, Lewis JS, Alexander CM. The effect of kinesiotape on function, pain, and
motoneuronal excitability in healthy people and people with Achilles tendinopathy. J Sport Med. 2010
Nov;20(6):416-21.
8. Samuel P Sussmilch-Leitch, Natalie J Collins, Andrea E Bialocerkowski, Stuart J Warden, and Kay M Crossley..
Physical therapies for Achilles tendinopathy: systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2012; 5:
15.)
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