Clínica de neurología, tema de epilepsia tratado con el punto de vista unció de ciencias neuronales, diferencia entre la variedad de clasificación de esta peculiar y compleja enfermedad

1. Clínica de neurología
Epilepsia
FCO. MISHAEL CASTELLANOS BARAJAS.

2. Concepto
 Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene convulsiones o crisis
recurrentes debido a un proceso crónico. La descarga ocasiona una pérdida casi
instantánea del conocimiento, alteraciones de la percepción y movimientos
convulsivos
 Dos crisis al día: Especialistas apuntan que la epilepsia se caracteriza por la
presencia de al menos dos crisis en un periodo mayor a 24 horas.
 Casi todas las convulsiones epilépticas comienzan en la niñez y después de los 60
años.
 Crisis epilépticas: Son manifestaciones clínicas resultantes de una descarga
anormal y excesiva de un grupo de neuronas en el cerebro.
Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.
En 1870, Hughlings Jackson,
planteó que las convulsiones
provenían de:
“descarga excesiva y desordenada
de los tejidos cerebrales sobre los
músculos”

3. Epidemiologia
 De acuerdo con la Secretaría de Salud (SSA), 2 millones de mexicanos padecen
actualmente y en promedio aparecen 32 casos nuevos cada año.
 De los 2 millones de mexicanos con epilepsia, los especialistas indican que 70%
pueden estar controlados con 1 o 2 medicamentos, sin embargo, es posible que
presenten comorbilidades como cambios en el estado de ánimo, conducta y
alteraciones somáticas. 30% tienen la posibilidad de un tratamiento quirúrgico.
 El caso mexicano: Los estudios indican que en el país hay 11.4 a 20.3 de riesgo
de padecimiento en cada mil personas.
Notimex. (marzo 27, 2017). Epilepsia, enfermedad de impacto en México. 24 Horas, http://www.24-horas.mx/epilepsia-
enfermedad-de-impacto-en-mexico/.

4. Clasificación de las crisis
convulsivas
 Se divide las crisis epilépticas en dos tipos:
 Parciales: en las que puede discernirse un inicio focal o localizado.
 Generalizadas: que son las que parecen iniciar en ambos lados.
 Punto de vista eléctrico: descargas eléctricas se diseminan de manera secundaria
desde un foco y se generalizan.
 se caracteriza por espigas generalizadas de predominio bifrontal de 2.5 a 4 Hz o
descargas en poliespigas y de onda lenta, que surgen sin anormalidades estructurales
subyacentes
Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009).
Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico:
McGraw-Hill.

5. Crisis Parcial
Parciales o focales clasificadas como:
 simples el estado de conciencia no se afecta
también de acuerdo con sus manifestaciones
clinicas principales (motoras, sensitivas, autonomas
o psíquicas)
 Aura: cuando una de estas manifestaciones
subjetivas precede al progreso del ataque hasta la
perdida de la conciencia
 complejas, si existe alteracion o deficit de
conciencia. Las crisis parciales simples + aura
Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.

6. Crisis generalizadas
Dos tipos convulsivas y no convulsivas.
 convulsivo comun es lo que se llama crisis convulsiva
tonicoclónica (gran mal).
 no convulsiva es el lapso breve de perdida de la
conciencia o ausencia (pequeño mal)
Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.
Con menos frecuencia se
produce una crisis convulsiva
exclusivamente tonica, clonica
o bien clonica-tonica-clonica
generalizada.
Puede haber fenomenos
motores menores:
crisis mioclonicas, atonicas o
tonicas breves.

7. Crisis generalizadas
En más de la mitad de los casos se advierte algún tipo de movimiento unos segundos antes de que el
sujeto cae en la inconsciencia el paciente no recuerda tal situación y el dato se obtiene más bien de
algún testigo.
1. Fase tónica de las crisis convulsivas y dura 10 a 20 segundos, se producen en descargas rítmicas
y que agitan todo el cuerpo y a menudo el paciente se muerde la lengua.
2. Fase Clonica de la crisis dura el cuerpo deja de moverse tan bruscamente aunque aun no este
relajado
3. Durante la etapa final de la crisis todos los movimientos cesan y el paciente se encuentra quieto
y relajado, en coma profundo.
Primer despertar: dicho estado persiste durante algunos minutos, tras los cuales el individuo abre
los ojos, empieza a mirar a su alrededor y se halla aturdido y confuso y tal vez muy agitado, Puede
hablar y más tarde no recordar lo que dijo. Si no se le molesta, experimenta somnolencia, cae
dormido durante varias horas.
y después despierta segundo despertar con cefalea pulsátil y mas consiente de lo que sucede, no
tiene recuerdo alguno de la crisis pero se percata que algo le ocurrió.
(a menudo advierte dolor de la lengua y muscular)
Estado epiléptico Las crisis generalizadas que recurren
con una frecuencia que evita la recuperacion de la
conciencia en el intervalo entre las crisis (estado de gran
mal) constituyen el problema terapeutico mas grave
(mortalidad general de 20 a 30%

9. Crisis de Ausensia “pequeño mal”

10. Crisis Convulsiva “gran mal”

11. Otros tipos de epilepsia
 Crisis infantiles durante los primeros meses y hasta los dos años de edad
 Crisis psicógenas no epilépticas (seudoconvulsiones) Los
episodios en cuestion, que pueden remedar las crisis convulsivas o no convulsivas, no
son resultado de descarga neuronal anormal; son muy frecuentes y se les califica
erróneamente de trances epilepticos y se tratan con anticonvulsivos, que obviamente
son ineficaces.
 Espasmos infantiles (síndrome de West) se manifiesta en el primer año
de vida, se caracteriza con episodios recurrentes, aislados o breves de movimientos
de flexion del tronco y las extremidades, muy manifiestos, y con menor frecuencia,
por movimientos de extension.
 Focal Temporal: Afasia y Somatosensitivos
 Visual: oscuridad, destellos o colores (rojo)
 Auditiva: zumbido, voves con una oración irreconocible

12. Otros tipos de epilepsia
 Crisis amnésicas (amnesia epiléptica transitoria) TEA: del lobulo temporal son ataques
recurrentes y breves de amnesia transitoria.
 Trastornos conductuales y psiquiátricos en la epilepsia: . lóbulo temporal a veces
incorpora un lapso tardío de psicosis paranoide-delirante o amnésica que dura días o
semanas. Es posible que el EEG no muestre descargas epilépticas durante este periodo.
 Trastorno de personalidad epiléptica: tienen pensamiento lento y rigido, son verborreicos,
su conversacion es circunstancial y tediosa, experimentan descargas de mal temperamento y
agresividad.

13. Fisiopatología

15. 1- Alteraciones de la estructura neuronal y
glial
Particularmente en corteza cerebral e hipocampo, con formación de una red anómala:
 pérdida neuronal
 anomalías en la conformación de las dendritas
 reorganización que modifica la conectividad neuronal
 gliosis (aislamiento de redes neuronales)

16. 2- Alteraciones de la función neuronal y
glial, con
aumento de la excitabilidad:
 cambios en la permeabilidad a iones, por cambios en su distribución o función
 aumento de conexiones excitatorias o disminución de conexiones inhibitorias por
alteración del número o función
 aumento de la neurotransmisión excitadora o disminución de la neurotransmisión
inhibidora, por alteraciones de la síntesis, metabolismo o recaptura de
neurotransmisores.

17. 2- Alteraciones de la función neuronal y
glial, con
aumento de la excitabilidad:
 Se conocen varios mecanismos fisiopatológicos que determinan hiperexcitabilidad
neuronal, ya sea por causa genéticas o adquiridas:
 alteración de canales iónicos, dependientes de ligando o de voltaje
 Sodio
 Potasio
 calcio
 alteración de receptores de neurotransmisores, a su vez asociados a canales iónicos
 acetilcolina
 Glutamato
 ácido γ-aminobutírico (GABA)

18. Propagacion de Crisis
 Aumento de la excitabilidad neuronal focal o
generalizada, en forma crónica, con capacidad
de activación en forma sincrónica
 Descargas epilépticas espontáneas, súbitas y
recurrentes, favorecidas por condiciones
externas (estrés, privación de sueño, alcohol,
drogas ilícitas, fármacos proconvulsivantes,
ciclo menstrual, estimulación luminosa, etc.)
 Propagación de las descargas a través de
circuitos anómalos o de vías indemnes

19. Diagnostico
 La Historia Clínica
 Los análisis generales de sangre
 Electrocardiograma
 Electroencefalograma (EEG)
 Pruebas de Neuroimagen
 TAC (tomografía axial computerizada) de
cráneo
 Resonancia Magnetica (RM) cerebral
 Estudios genéticos
Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.

21. Historia clinica
 ¿Es posible que la convulsión haya sido provocada por la falta de sueño, el uso excesivo de
alcohol o drogas o algún otro factor?
 ¿En qué lugar ocurrió?
 ¿La convulsión ocurrió poco después de ponerse de pie?
 ¿Hubo alguna señal previa?
 ¿Exactamente qué sucedió durante la convulsión?
 ¿Cuánto duró?
 ¿La persona estaba cansada o confundida después de la convulsión?
 ¿Ha tenido más de una convulsión? Si es así, ¿todas fueron parecidas?
 ¿Ha consultado con algún médico anteriormente sobre este tipo de incidente?
 Si es así, ¿qué pruebas se le hicieron?
 ¿Se le recetó algún medicamento? ¿Qué efectos tuvo?
Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.

22. ElectroEncefaloGrama
La mayoría de los EEG se realizan en
condiciones basales, es decir sin ninguna
preparación especial y mediante un
registro corto de unos 25 a 30 minutos.
Son EEG intercríticos, es decir registran
la actividad entre crisis. Habitualmente,
durante un EEG se realizan varias
maniobras de activación, que aumentan
la posibilidad de aparición de anomalías
epileptiformes y consisten en la
hiperventilación y la estimulación
lumínica intermitente.
Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.

23. Resonancia Magnetica (RM) cerebral
 no necesariamente debe haber
una lesion visible en el encefalo

26. Tratamiento
puede dividirse en cuatro modalidades:
 empleo de antiepilepticos,
 Reseccion quirurgica de los focos epilépticos y otras
medidas quirúrgicas.
 Supresion de los factores causantes o precipitantes
 Regulacion de la actividad fisica y mental.
Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.

27. Tratamiento de la
epilepsia

28. Tratamiento
Para poder establecer el tratamiento se
debe de tener en cuenta:
 Caracteristicas del paciente
 el tipo de CE o el síndrome epiléptico
que cursa
 Caracterias de los FAE a combinar

29. 1.
Tratamiento en crisis
epileptica no provocada

30. Tratamiento farmacologico
Se puede abordar mediante
dos vias:
 Intravenoso (IV)
 Levetiracetam (LEV),
Fenitoina (PHT) y Valproato
(VPA)
 El fenobarbital (PB) aparece
restringido a situaciones de
estado epileptico (EE)

31. Tratamiento farmacologico
 Via oral (VO)
 Carbamazepina (CBZ), LEV,
PHT, VPA
En fase aguda:
 En fase oportuna de FAE
(CBZ,LEV,PHT,VPA)
principalmente via IV

32. 2.
Tratamiento en crisis
epilepticas focales

33. Se recomienda usar:
 CBZ
 Gabapentina (GBP)
 Lamotrigina (LGT), LEV
 oxcarbazepina (OXC)
 PB
 PHT
 Topirimato (TPM)
 VPA
 zonisamida (ZNS) como tratamiento inicial en monoterapia con diagnostico
de CE.

34. 3.
Crisis epilepticas
generalizadas

35. Tratamiento
 VPA que es mas eficaz que el LGT Y
Mejor tolerado que el TPM en un
paciente con CE generalizada
 Se debe tener en cuenta que:
 El LGT puede exarcerbar las CE
mioclonicas
 TPM tiene perfil de efectos
adversos menos favorables que LGT
Y VPA
SI el VPA no funciona
como primera línea de
tratamiento, optar por
LGT,LEV,TPM Y VPA
como tratamiento adjunto

36. 4.
Crisis epilepticas tonico-
clonicas generalizadas

37. TCG
De reciente Dx, se recomienda:
 CBZ,LTG, OXC,PB, PHT,TPM Y VPA.
 ES IMPORTANTE RESALTAR QUE
ALGUNOS FAE PUEDEN PRECIPITAR O
AGRAVAR LAS CE, POR LO QUE SE
RECOMIENDA EVITAR CBZ Y PHT.
 Los medicamentos de primera linea, es el VPA
, siguiendole el LTG Y TPM
los de segunda linea, son GBP , LEV Y
vigabatrina (VGB)

38. 5.
Crisis epilepticas
mioclonicas

39. clonazepam (CZP),
etosuximida (ESM), LGT,
LEV, TPM,VPA Y ZNS son
potencialmente eficaces para
el DX reciente de epilepsia
mioclonica juvenil
pero el tratamiento de
eleccion es el VPA, siguiendo
LEV O TPM si el VPA no es
bien tolerado.

40. 6.
Crisis epilepticas de
ausencia

41. Los FAE de primera linea son:
 LGT, Y VPA.
 La eleccion alternativa es ESM
 En mujeres de edad fertil, no se
recomienda VPA
 El GBP es ineficaz o agrava la
no se recomienda

42. Bibliografía.
 Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios
de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.
 Notimex. (marzo 27, 2017). Epilepsia, enfermedad de impacto en México.
24 Horas, http://www.24-horas.mx/epilepsia-enfermedad-de-impacto-en-
mexico/.
 Secretaria de salud. (2015) diagnostico y tratamiento de la epilepsia en el
adulto en el primer y segundo nivel de atencion.guia de practica clinica.
Mexico.DF. citado en linea: 14 de noviembre del 2017.
http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-210-09/ER.pdf

43. Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.

44. Tratamiento
Allan H. Ropper. y Martin A. Samuels.. (2009). Adams y Victor Principios de Neurología. Mexico: McGraw-Hill.