Este documento describe las aplicaciones de la crioterapia en neumología. En 3 oraciones: La crioterapia se usa para desobstruir las vías respiratorias mediante la destrucción de tejido tumoral mediante congelación, lo que proporciona alivio sintomático. También se usa para biopsias criogénicas que proporcionan muestras de tejido de mayor tamaño y calidad para diagnóstico en comparación con biopsias convencionales. La crioterapia es una técnica segura y

1. Crioterapia
Aplicaciones diagnósticas
y terapéuticas en neumología
Manuel Núñez Delgado
S de Neumología CHUVI

2. Conceptos iniciales
 Crioterapia (criocirugía)  Criopreservación
Destrucción de material biológico Preservación a largo plazo de
Por el efecto citotóxico de la material biológico mediante la
congelación con fines terapéuticos. congelación.
¿En que se diferencian?
- Rapidez de la congelación
- Rapidez de la descongelación
- Temperatura adquirida
- Ciclos repetidos de congelación/descongelación

3. Crioterapia
 Las propiedades analgesicas y antiinflamatorias del frío se
conocen desde el antiguo Egipto (2500 a d C)
 A mediados del siglo XIX se describe el uso tumoricida de la
congelación (Aplicación de hielo triturado en tumores
accesibles)
 En el siglo XIX (Dominique-J Larrey) uso como Analgésico y
hemostático en amputaciones durante la guerra
 En 1929 Primer catéter de frío. Aplicaciones en dermatología,
ginecología y neurología.

4. Crioterapìa en neumología
 En 1968 primer tratamiento de tumor endobronquial (desobstrucción)
 Entre 1975 y 1985 Homasson (Francia); Maiwand (Gran Bretaña) y
Assesiano (Italia), entre otros, comunican excelentes resultados en
tratamientos desobstructivos de la via aérea. [Broncoscopio Rígido]
 Durante la década siguiente se abandona su uso a favor del laser.
 En 1996 Mathur describe el uso de una criosonda flexible en 22
pacientes con buenos resultados.
 En la década de los 90 se publicaron estudios de asociación exitosa
con quimioterapia y radioterapia
 En 2009 y 2010 criobiopsias.

5. Mecanismo de acción
 El frío induce un fuerte efecto adhesivo
(reversible) entre la criosonda y el tejido
 El daño inducido por el frío depende de:
 Rapidez de congelación
 Rapidez de descongelación
 Temperatura alcanzada
 Duración y Repetición de los ciclos de congelación /
descongelación
 Criosensibilidad del tejido
 Contenido en agua del tejido
 Vascularización

6. La muerte celular se produce por
varios mecanismos
 Daño Fisico Químico (molecular, celular)
 Daño mecánico (Celular)
 Daño vascular (tisular)
 Daño Inmunológico (sistémico y local)

7. Acción del frío
 La células resisten inicialmente la congelación por
las organelas y solutos que contienen. (-5 a
-15ºC)
 El agua del intersticio se congela formando
cristales sin solutos y elevando la presión
osmótica.
 Hay un paso de agua intracelular al intersticio
para compensarla.
 La deshidratación de las células tiene efecto
citolítico.

8. Daño mecánico por formación de
cristales extracelulares
e intracelulares
 La congelación rápida produce cristales de hielo
pequeños y numerosos.
 La descongelación lenta favorece el
agrupamiento de los cristales pequeños de hielo.

9. Daño mecánico por
recristalización
 Una nuevo ciclo de congelación rápida y
descongelación lenta forma cristales mas grandes.
 Estos lesionan mecánicamente las células.

10. Daño Vascular
 Vasoconstricción Inicial
Necrosis total por infarto no hemorrágico
 Vasodilatación tras la descongelación
 Isquemia Ulterior (horas – dias)
Entre 6 y 12 horas tras la crioterapia.
Modificación del endotelio vascular

 Incremento permeabilidad capilar
Responsable de los efectos hemostáticos
 Aumento de la viscosidad de la sangre
(noinmediatos)
Trombosis

11. Extremo metálico de la sonda
La congelación - 89º C con N2O
tisular se propaga
en ondas
La citotaxicidad
disminuye con la
distancia al centro
de la aplicación

12. Daños tisulares del frio
 Zona heterogenea
 Depende del contenido en agua y de la
microcirculación
 Mas daño cuanto más cerca esté de la
sonda (esfera o semiesfera)
 Los daños isquemicos se comienzan a ver
pasado un tiempo y se completan en dias.
Trombosis total en unas 6 – 12 horas .
Necrosis total no hemorragica en unos 8
dias
 El tejido inicialmente congelado es válido
para biopsia
 Alta resisitencia del tejido estructural
normal del bronquio. No riesgo de
perforación bronquial ni de estenosis
cicatricial.

13. Criosensibilidad
Criosensibles Criorresistentes
Piel Grasa
Membranas mucosas Cartilago
Nervio Vaina nerviosa
Endotelio Tejido conectivo
Tejido granulación Fibrosis
Tejido tumoral

14. Agentes criógenos
 Son gases a gran presión o en estado líquido.
 Su descompresión brusca genera frío (efecto Joule - Thomson).
 Fluorocarbonados (ya no se utilizan)
 CO : produce nieve carbónica, pero obstruye las sondas.
2
 Nitrógeno líquido evaporación, congelación lenta
 N2O : Oxido nitroso, el mas usado.
 Se necesita una sonda especial para su uso en la vía
aérea.

15. Características del N2O
 Es barato y fácil de conseguir.
 Consigue – 89ºC en la punta de la sonda.
 Rapidez en lograr esa temperatura.
 Su descongelación es mas lenta que la
congelación.

16. Efecto Joule -
Thomson
De Sheski; Praveen & Mathur en Flexyble bronchoscopy in the 21st century . Clin Chest Med 1999

17. Efecto Joule - Thomson
L
La temperatura aumenta 10 ºC por cada mm
El intercambio de calor solo ocurre
en los 2 cm finales de la sonda (extremo metálico)

18. Equipo

19. Equipo crioterapia

20. Sondas flexibles, semirígida y rígida
B.F. terapéutico
Broncoscopio Rígido

21. Equipo endoscópico
 Broncoscopio Rígido
 Videobroncoscopio o fibrobroncoscopio
terapéutico
 canal de trabajo de al menos 2,8 mm
 El diámetro de la sonda semirígida es de 2,6 mm
 El diámetro de la sonda flexible es de 2,2 mm

22. Equipo humano
 Parala aplicación con Flexible
solo es necesario el equipo
habitual
 Broncoscopista
 Enfermera Ayudante

23. Técnica habitual de uso
para ablación de tumores
 Contacto de la sonda con el tejido.
 Tres pases en cada punto elegido.
 Treinta segundos cada pase
separando la sonda tras observar
directamente su descongelación.
 Sucesivas aplicaciones solapando
con las anteriores sobre el resto del
tejido.
 Larga duración (5 – 50 min.)
 Nueva broncoscopia en 7 – 10 días
para retirar detritus y/o nueva
aplicación

24. Indicaciones
 Terapéuticas
 Desobstrucción paliativa de la vía aérea en patología tumoral maligna
 Efecto sinérgico con quimioterapia y Radioterapia
 Tratamiento radical de Carcinomas in situ
 Tratamiento radical de carcinoides estrictamente endobronquiales
 Tratamiento de tejido de granulación periprotésico y en transplante
pulmonar
 Tratamiento de tumores benignos (excepto lipoma y condroma) y
papilomatosis laringo traqueal
 Extracción de cuerpos extraños porosos, coágulos y detritus
 Tratamiento sintomático de hemoptisis neoplásica persistente
 Diagnósticas
 Criobiopsias bronquiales y transbronquiales

25. Contraindicaciones
 Las contraindicaciones generales de la broncoscopia
rígida o flexible
 Obstrucción extrínseca

26. Comparación con otras técnicas endobronquiales
láser, cauterio, braquiterapia, T fotodinámica
Ventajas Inconvenientes
 Seguridad para paciente  Mecanismo de acción lento
 No fuego endobronquial
 No perforación  Necesidad de broncoscopias repetidas
 No estenosis
 No accidentes eléctricos  Larga duración del procedimiento (flexible)
 Posibilidad de FiO2 elevadas
 Posibilidad de tratamientos tangenciales y en
profundidad
 No peligro de radiación al personal
 No peligro de quemaduras oculares por láser
en personal
 Material y mantenimiento mucho más baratos
 Técnica fácil de aprender

27. Combinación con otras
técnicas
 Cuando se dispone de varios métodos su
uso combinado da mejores resultados.
 La Quimio y Radioterapia parecen tener
efecto sinérgico con Crioterapia previa.
Vernon et al: Initial combined cryotherapy and irradiation for unresecable non-small lung cáncer. Chest 1992;
102:1436-1440.
Homasson et al . Tumor fixation of bleomicin labeled with 57 cobalt before and after cryotherapy of bronchial
carcinoma. Cryobiology 1992; 29: 543 -548

28. Resultados

30. Endoscopic cryoterapy of lung and bronchial tumors. A systematic Review

31. Efectividad para obtener
recanalización
satisfactoria
de la vía aérea alrededor
de 75 -80%
Homasson J Bronchol 1995
91% respuesta completa a 1 año y
Vergnon J Bronchol 1995
Walsh Thorax 1990
Maiwand Cin Chest Med 1995
50% de supervivencia a 4 años
En una serie de 35 casos de
carcinomas superficiales con
un tiempo medio de seguimiento
de 32 meses
Control de hemoptisis entre
Deygas N Cryotherapy in early superficial bronchogenic carcinoma. . Chest 2001; 120: 26–31.
60 – 86%
Lee et al. KoreanetJalInt Respir J. 2006 ; 28: 20 137-44
J-M. Vergnon Eur Med 2011; 26: 0–2 18

33. Complicaciones
- No perforaciones
- No fístulas
- No estenosis cicatricial
Endoscopic cryoterapy of lung and bronchial tumors. A systematic Review
Lee et al. Korean J Int Med 2011; 26: 137- 44

34. Endoscopic cryoterapy of lung and bronchial tumors. A systematic Review
Lee et al. Korean J Int Med 2011; 26: 137- 44

35. Criorecanalización

36. Técnica de Criorecanalización
 Introducir la criosonda en el tumor y
congelar sin permitir que el frente de
congelación alcance la pared bronquial
 Retirar la criosonda en bloque con el
broncoscopio se arranca el tumor
congelado (efecto de edhesión)
 Paciente intubado o con B Rígido
Martin Hetzel et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004

37.  Duración de 9 a 54 min
 50/60 (83%) desobstrucción
satisfactoria
 90% no sangrado y resto de
sangrados controlados con
CPA

38. Repermeabilización con éxito en el 91%
de los casos
Complicaciones:
Sangrado leve ………………. 4%
Sangrado moderado ……….. 8%
Sangrado grave …………… 0%
Conclusiones
Técnica segura y eficaz para la
desobstrucción inmediata de la estenosis
bronquial maligna sintomática.

39. criobiopsia

41. (p< 0,05)
Biopsia adecuada (55 casos) Área sin artefactos (55 casos)
Rendimiento global de la criobiopsia 89,5%
Complicaciones
Sangrado leve …………….. 3,7%
Sangrado moderado ………. 1%
Sangrado grave …….. 0,3%
Biopsia adecuada (total de casos)
J Thorac Cardiovasc Surg 2010: 140; 117 - 21

42. 593 Randomizados
281 pinzas 282 criobiopsia
85,1% (diagnosticos) 95% (diagnósticos)
P < 0.001
No hubo diferencias en la
incidencia de sangrado
significativo

44. Descripción de la técnica
41 casos de EPID
En todos 1 BTB convencional y 1 Criobiopsia en el mismo segmento.
Análisis de:
. Calidad de la muestra
. Rendimiento diagnóstico
. Complicaciones
Respiration 2009;78:203-208

45. Tamaño de la muestra 3 veces mayor
Todas las muestras contenían parénquima
No artefactos de aplastamiento en las criobiopsias
Sólo 2 casos requirieron biopsia quirúrgica
+7
+4
+1
+2
+1
Total 39 (+15) 24 14
La criobiopsia contrubuyó al diagnóstico de forma determinante
en 15 casos (37%) sobre la BTB convencional con fórceps
2 neumotórax (4, 87%) que requirieron tubo de drenaje
Ningún sangrado significativo ni otras complicaciones
Respiration 2009;78:203-208

46. -10 pacientes con EPID
- Quirófano. Anestesista. Intubados.
- 2 muestras por paciente
- Biopsias grandes área media 9,5 mm2
- 60% sangrado leve
- Rendimiento
. solo en 2 casos escasa representación alveolar
. 5 casos diagnóstico específico

48. Experiencia propia

49. 23 casos
2 Extracción c. extraño 20 desobstrucción (18)
1 extracción coágulo
2 Criorrecanalización 2 Reducción tumoral (2)
(2)
16 Desobstrucción (14)
9 Carcinoma (8) 6 Tej de ganulación (6) 1 Estenosis concentrica (0)
Total: 21 (91%) casos con resultado satisfactorio
Ninguna complicación significativa

50. 8077929
Cuerpo extraño vegetal

51. 8264208
C Extraño vegetal

52. Coágulo

53. 8258175
Ca epidermoide Pral izdo
Atelectasia completa

54. C Escamoso

55. 8133492
Criorrecanalización

56. 566208

57. Tumor
Detritus

58. 820119
Ca epidermoide
Crio + Braqui

59. 8110559 SDP
Ca epidermoide traqueal
(obstr 70%)
Repermeabilización 2 sesiones

60. 8223825

61. 8300332 RTB
Granulomas postintubacion

62. 8300332 RTB
Granulomas post intubacion

63. criorrecanalizacion

64. Es una técnica desobstructiva segura,
barata y eficaz.
No es de elección si se precisan resultados
inmediatos y se puede disponer de láser
Mejora los resultados de las biopsias con
pinzas convencionales tanto en BB como en BTB