Enfermedad Pélvica Inflamatoria: Causas, Síntomas y Diagnóstico

ENFERMEDADENFERMEDAD
PELVICAPELVICA
INFLAMATORIAINFLAMATORIA
Universidad Autónoma de GuadalajaraUniversidad Autónoma de Guadalajara
Dra. Alicia Hernandez PereyraDra. Alicia Hernandez Pereyra

ObjetivoObjetivo
 El alumno identificara al termino de la
conferencia, las principales características
de la enfermedad pélvica inflamatoria,
factores de riesgo, agente etiológico,
diagnostico y tratamiento.

EPIEPI DenominacionesDenominaciones
 Adnexitis
 Endometritis
 Metritis
 Ooforitis
 Parametritis
 Absceso pélvico
 Celulitis pélvica
AHP
Enfermedad Pélvica InflamatoriaEnfermedad Pélvica Inflamatoria
 Peritonitis pélvica
 Perimetritis
 Salpingitis
 Salpingooforitis
 Absceso tubo-ovárico
 Complejo tubo-ovárico

EPIEPI DefiniciónDefinición
OMSOMS.. Enfermedad inflamatoria de los órganosEnfermedad inflamatoria de los órganos
pélvicos femeninospélvicos femeninos
CDCCDC. (1982). Síndrome clínico asociado con. (1982). Síndrome clínico asociado con
invasión de microorganismos vía ascendenteinvasión de microorganismos vía ascendente
(no relacionados al embarazo o cirugía) de la(no relacionados al embarazo o cirugía) de la
vagina o cérvix al endometrio, trompa devagina o cérvix al endometrio, trompa de
Falopio y/o estructuras contiguasFalopio y/o estructuras contiguas

Condición inflamatoria que afecta losCondición inflamatoria que afecta los
órganos genitales femeninosórganos genitales femeninos
superiores, tejido conectivo pélvicosuperiores, tejido conectivo pélvico
adyacente y cavidad pélvicaadyacente y cavidad pélvica

50% Embarazo Ectópico
Edad Reproductiva
30% Infertilidad
25 años
Dolor pélvico

EPIEPI EpidemiologíaEpidemiología
-- EDAD. 15-25> 35 añosEDAD. 15-25> 35 años
- SEXO. Negras > blancas- SEXO. Negras > blancas
- 85% ocurre en mujeres sexualmente
activas y se presenta posterior a menst.
- 15% ocurre posterior a un procedimiento
invasivo
<1% es transperitoneal (apendicitis,
ruptura viscera)
- 75% son nuliparas

 SU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITISSU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITIS
AGUDA.AGUDA.
 LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDADLA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
DA LUGAR A ENDOMETRITIS,DA LUGAR A ENDOMETRITIS,
SALPINGITIS Y FORMACION DESALPINGITIS Y FORMACION DE
ABSCESOS.ABSCESOS.

 Estado socioeconómico bajoEstado socioeconómico bajo
 Estado civilEstado civil
 Uso de drogasUso de drogas
 Practicas sexualesPracticas sexuales
 TabaquismoTabaquismo
 Duchas vaginalesDuchas vaginales
 MenstruaciónMenstruación
 Anticonceptivos: hormonales orales, DIUAnticonceptivos: hormonales orales, DIU

Hospitalizaciones por EPI. Edad de 15-44 años
0
50
100
150
200
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
Inespecifica Aguda
Cronica

 EPI previa : riesgo 2.3 veces EPIEPI previa : riesgo 2.3 veces EPI
secundariasecundaria
 1er episodio : 11%1er episodio : 11%
 2do episodio : 23%2do episodio : 23%
 3er episodio : 54%3er episodio : 54%

ETIOLOGIA
Enfermedad Pélvica Inflamatoria

•CLAMIDIA
• N. GONORREAE
• TRICHOMONA
• CHLAMYDIA
• GARDNERELLA
• OTROS

CLAMIDIA TRACHOMATISCLAMIDIA TRACHOMATIS
 Parásito intracelular obligado relacionado con BG-Parásito intracelular obligado relacionado con BG-
 Poseen RNA y DNAPoseen RNA y DNA
 Pared celular rígida, carece de Ac. MurámicoPared celular rígida, carece de Ac. Murámico
 Posee ribosomas, los virus noPosee ribosomas, los virus no
 Liberan COLiberan CO22 a partir de glucosaa partir de glucosa
 Se inhiben con la tetraciclina y eritromicinaSe inhiben con la tetraciclina y eritromicina
 0.30.3 µµm de diámetrom de diámetro
 Cuerpos de inclusiónCuerpos de inclusión 0.5-10.5-1 µµm ricos en glucógenom ricos en glucógeno
 Gram: negativoGram: negativo
 Ag: lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba,Ag: lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba, C-KC-K,,

INCLUSIONES DE CLAMIDIA

CLAMIDIA TRACHOMATISCLAMIDIA TRACHOMATIS
 Periodo de incubación: 3-10 díasPeriodo de incubación: 3-10 días
 Su replicación puede ser inhibida por antibacterianosSu replicación puede ser inhibida por antibacterianos
de la síntesis de pared celular como la penicilina yde la síntesis de pared celular como la penicilina y
las Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores delalas Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores dela
síntesis de proteínas como las Tetraciclinas y lasíntesis de proteínas como las Tetraciclinas y la
EritromicinaEritromicina
 DX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapasDX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas
tempranas. Inclusiones, serología, etc..tempranas. Inclusiones, serología, etc..

NEISSERIA GONORRHOEAENEISSERIA GONORRHOEAE
 Diplococo G-, inmóvilDiplococo G-, inmóvil
 0.8 mm0.8 mm
 capa de polisacáridoscapa de polisacáridos
 Crece en Thayer Martin (48h)Crece en Thayer Martin (48h)
 AerobiosisAerobiosis
 Fermenta carbohidratos (solo glucógeno) y produceFermenta carbohidratos (solo glucógeno) y produce
ácido pero no gasácido pero no gas
 Oxidasa +Oxidasa +
 Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc.Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc.

GONORREICAS
NO GONORREICAS
•LINFATICA: Postparto, post LUI,
DIU, celulitis parametrica,
retroperitoneo
•CONTIGUIDAD: endometrial,
endosalpinx peritoneal: EPI no
puerperal, ascenso bacterica
patologicas
•HEMATOGENA: TB
DISEMINACION

PATOGENESISPATOGENESIS
 Instrumentación uterina (DIU).Instrumentación uterina (DIU).
 Cambios hormonales durante el sangradoCambios hormonales durante el sangrado
menstrualmenstrual Perdida de la barrera mecánica quePerdida de la barrera mecánica que
ayuda al ascenso de bacterias.ayuda al ascenso de bacterias.
 Menstruación retrógrada.Menstruación retrógrada.
 Virulencia del microorganismoVirulencia del microorganismo
Center of Desease Control

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria
EXPOSICION
NO INFECCION
INFECCION
SISTEMICA O ENF. INVASIVA
E. SINTOMATICA
RESOLUCION
E. ASINTOMATICA
RESOLUCION
CRONICA O SECUELAS
ADVERSAS
Exposición

DIAGNOSTICO

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Sintomas:Sintomas:
 Dolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitenteDolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitente
 bilateralbilateral
 Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curtís)Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curtís)
 En apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) yEn apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) y
en EPI es de más de 3 sem previasen EPI es de más de 3 sem previas
 Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vómito,Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vómito,
diarrea, disuria, poliuriadiarrea, disuria, poliuria

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
SignosSignos
 Masa anexialMasa anexial
 Fiebre (>38°C)Fiebre (>38°C)
 DIUDIU

LABORATORIOLABORATORIO
 Descartar embarazoDescartar embarazo
 PCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/lPCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/l
 VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81%VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81%
 LeucocitosisLeucocitosis
 IgG sérica Ac C. Trachomatis.IgG sérica Ac C. Trachomatis.
 IgA sérica Ac C. Trachomatis *IgA sérica Ac C. Trachomatis *

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
EXPLORACION FISICAEXPLORACION FISICA
LABORATORIOLABORATORIO
ESPECULOSCOPIAESPECULOSCOPIA
CULDOCENTESISCULDOCENTESIS
USGUSG
RMRM
LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

• Dolor parte baja del abdomen
y pelvis, al inicio o cese de la
menstruacion con flujo
transvaginal
• Hipersensibilidad uterina
• Fiebre mayor de 38ªC
• Leucocitosis (mayor del
10,000/mcL

BASES PARA EL DIAGNOSTICOBASES PARA EL DIAGNOSTICO
 Masa inflamatoria (examen oMasa inflamatoria (examen o
ultrasonografía)ultrasonografía)
 Diplococos intracelulares G- enDiplococos intracelulares G- en
secreciones vaginales.secreciones vaginales.
 Material purulento (leucocitos) de laMaterial purulento (leucocitos) de la
cavidad peritoneal (culdocentesis ocavidad peritoneal (culdocentesis o
laparoscopía).laparoscopía).

ESPECULOSCOPIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Material purulento que fluye a través del
orificio cervical

EVALUACION DIFERENCIAL DEL LIQUIDO OBTENIDO
POR CULDOCENTESIS
S a n g r e • E m b a r a z o e c tó p ic o r o to ,
• Q u is te s d e l c u e r p o lú te o
• M e n s tr u a c ió n r e tr ó g r a d a
• R o tu r a d e b a z o o d e l h íg a d o
• S a lp in g itis a g u d a
• H e m o r r a g ia g a s tr o in te s tin a l
P u s • A b s c e s o tu b o - o v á r ic o r o to
• A p é n d ic e o v ís c e r a r o to s
• R o tu r a d e u n a b s c e s o d iv e r tic u la r
• A b s c e s o u te r in o c o n m io m a
T u r b io • P e r ito n itis p é lv ic a ( c o m o la q u e s e o b s e r v a c o n la s a lp in g itis
g o n o c o c ic a a g u d a ) .
• Q u is te to r c id o d e lo s a n e x o s
• O tr a s c a u s a s d e p e r ito n itis : a p e n d ic itis , p a n c r e a titis , e tc .

DIAGNOSTICO DE EPIDIAGNOSTICO DE EPI
LAPAROSCOPÍALAPAROSCOPÍA
Confirma hasta el 65% de las EPIConfirma hasta el 65% de las EPI
con los siguientes criterios:con los siguientes criterios:
 Material purulento provenienteMaterial purulento proveniente
del ostium tubo-ovárico odel ostium tubo-ovárico o
piosalpinxpiosalpinx
 Material frescoMaterial fresco
 Adhesiones perianexialesAdhesiones perianexiales
 Exudado en la superficie tubo-Exudado en la superficie tubo-
ováricaovárica

CRITERIOS LAPAROSCOPICOS PARA VALORARCRITERIOS LAPAROSCOPICOS PARA VALORAR
SEVERIDAD DE LA SALPINGITISSEVERIDAD DE LA SALPINGITIS
 LEVE.LEVE.
Trompas libres y móviles y con ostium permeableTrompas libres y móviles y con ostium permeable
 MODERADA.MODERADA.
Trompas no movibles libremente, permeabilidad delTrompas no movibles libremente, permeabilidad del
ostium inciertoostium incierto
 SEVERO.SEVERO.
Pelvoperitonitis y/o formación de abscesoPelvoperitonitis y/o formación de absceso

DIAGNOSTICO DE EPIDIAGNOSTICO DE EPI
BIOPSIA ENDOMETRIALBIOPSIA ENDOMETRIAL
5 o mas PMN x 400 x campo de superficie del epitelio5 o mas PMN x 400 x campo de superficie del epitelio
endometrial + 1 o más células plasmáticas x 126 xendometrial + 1 o más células plasmáticas x 126 x
campo de estroma endometrial correlacionado concampo de estroma endometrial correlacionado con
salpingitis aguda y una infección del tracto genitalsalpingitis aguda y una infección del tracto genital
inferiorinferior sensibilidad de 78% para EPIsensibilidad de 78% para EPI
50 leucocitos por 400 x campo en el estroma50 leucocitos por 400 x campo en el estroma
inflamatorio endometrialinflamatorio endometrial

SALPINGITIS AGUDA
(FASE PRECOZ)
SALPINGITIS AGUDA
(FASE AVANZADA)
PIOSALPINX DE GRAN TAMAÑO

PERITONITIS PELVICA
ABSCESO EN FONDO DE
SACO DE DOUGLAS

Mujer 35 años con
salpingitis bilateral
SALPINGES
Liquido libre en cavidad
RM CORTE
SAGITAL
SALPINGES

RM
Liquido
RM CORTE
SAGITAL OVARIO
CON
POLIQUISTOSIS
TROMPA UTERINA
Mujer 35 años con salpingitis bilateral

Mujer 48 años con torsión tubáricaUS PELVICO
RM
RM

PATOLOGIA

TUBERCULOSIS
PERITONEAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Apendicitis agudaApendicitis aguda
 Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
 Rotura de quiste del cuerpo lúteo con hemorragiaRotura de quiste del cuerpo lúteo con hemorragia
 DiverticulitisDiverticulitis
 Aborto sépticoAborto séptico
 Torsión anexialTorsión anexial
 Degeneración leiomiomaDegeneración leiomioma
 EndometriosisEndometriosis
 Infección de vías urinariasInfección de vías urinarias
 Enteritis regionalEnteritis regional
 Colitis ulcerativaColitis ulcerativa

INFORMACION EPI OTROS
NUEVOS PATRONES SEXUALES SI NO
ANTECEDENTE DE DIU SI NO
INTRODUCCION RECIENTE DIU SI NO
INICIO DEL DOLOR GRADUAL ESPONTANEO
DURACION DEL DOLOR < 3 SEM >3 SEMANAS
CARÁCTER DEL DOLOR CONSTANTE INTERMITENTE
LOCALIZACION DEL DOLOR BILATERAL UNILATERAL

INFORMACION EPI OTROS
ULTIMA MENSTRUACION ABUNDANTE LEVE O TARDIA
OTB NO SI
USO DE ANTIC. ORALES NO SI
PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA POSITIVA
VSG >15MM/H <15 MM/H
PCR >6 MG/L <6 MG/L
CULTIVOS P/ CLAM O GONOC POSITIVO NEGATIVO
LIQUIDO LIBRE VISIBLE USG NO VISIBLE

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION ENCRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN
PACIENTES CON EPIPACIENTES CON EPI
Todos los casos de enfermedad pélvica inflamatoria
aguda?
Sospecha de absceso tubo-ovárico
Embarazo
Temperatura >38°C
Diagnóstico incierto
Náusea y vómito persistente ante medicamentos orales
Signos de irritación peritoneal
Falla a respuesta oral de antibióticos después de 48 h
Adolescentes

PRINCIPALES OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO DE EPI
1. RESOLVER EL PROCESO INFLAMATORIO1. RESOLVER EL PROCESO INFLAMATORIO
2. FERTILIDAD2. FERTILIDAD
3. EMBARAZO ECTOPICO3. EMBARAZO ECTOPICO
4. DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO4. DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CHLAMYDIA TRACHOMATISCHLAMYDIA TRACHOMATIS
 Doxiciclina 100 mg VO x 7 díasDoxiciclina 100 mg VO x 7 días
 Azitromicina 1 g VO DUAzitromicina 1 g VO DU
NEISSERIA GONORRHHOEAENEISSERIA GONORRHHOEAE
 Ceftriaxona 125 mg IM DUCeftriaxona 125 mg IM DU
 Cefixima 400 mg VO DUCefixima 400 mg VO DU
 Ofloxacina 400 mg VO DUOfloxacina 400 mg VO DU

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO. CDC MANEJO AMBULATORIO EPI (1993)CDC MANEJO AMBULATORIO EPI (1993)
 CefoxitinaCefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU
óó
-- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas-- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas
de 3ra. Generación (ceftizoxima o cefoxtaxime)de 3ra. Generación (ceftizoxima o cefoxtaxime)
++
---- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 dDoxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d
-- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d ó-- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d ó
-- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h-- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h
 ClindamicinaClindamicina 450 mg VO c/6h ó metronidazol450 mg VO c/6h ó metronidazol
VO c/12h x 14 dVO c/12h x 14 d

PARAMETRITIS
COMPLICACIONES

ADHERENCIAS PELVICAS

ABSCESO PELVICOABSCESO PELVICO
(FONDO DE SACO)(FONDO DE SACO)
Complicación rara de la inflamación pélvicaComplicación rara de la inflamación pélvica
recurrente o crónica.recurrente o crónica.
Posterior a aborto.Posterior a aborto.
Común anaerobios: BacteroidesComún anaerobios: Bacteroides
S y SS y S: masa fondo de saco, defecación dolorosa.: masa fondo de saco, defecación dolorosa.
Algunas veces asintomática.Algunas veces asintomática.
Dx diferencial:Dx diferencial: absceso periapendicular, embarazoabsceso periapendicular, embarazo
ectópico, neoplasia ovárica, endometriosis,ectópico, neoplasia ovárica, endometriosis,
carcinomatosis, diverticulitis con perforacióncarcinomatosis, diverticulitis con perforación

GRAN QUISTE
OVARICO
ABSCESOS
TUBO-OVARICOS
ABSCESO QUE AFECTA
LA TOTALIDAD DEL
OVARIO

EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO
 Penicilina G 20-30 millones de U IV x 24 h +Penicilina G 20-30 millones de U IV x 24 h +
Cloranfenicol 4-6 g IV x 24 hCloranfenicol 4-6 g IV x 24 h
 Penicilina G 20-30 millones de U o Ampicilina 8 g IV xPenicilina G 20-30 millones de U o Ampicilina 8 g IV x
24 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 524 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 5
mg/kg IV x 24 hmg/kg IV x 24 h
El Metronidazol puede sustituir a la Clindamicina a dosis deEl Metronidazol puede sustituir a la Clindamicina a dosis de
15 mg/kg de carga y luego 7.5 mg/kg c/6 h15 mg/kg de carga y luego 7.5 mg/kg c/6 h
 Cefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina oCefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina o
Tobramicina 5 mg/kg IV x 24 hTobramicina 5 mg/kg IV x 24 h
 Cefotaxima 6-8 g x 24 h.Cefotaxima 6-8 g x 24 h.

OBSTRUCCION DE
LAS TROMPAS POR
EPI
OCLUSION
COMPLETA
FIMOSIS
PARAFIMOSIS
OCLUSION PARCIAL
AGLUTINACION
SIMPLE

COMPLICACIONES:
FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME

CONCLUSIONESCONCLUSIONES
 Condición inflamatoria que afecta los órganosCondición inflamatoria que afecta los órganos
genitales femeninos superiores, tejido conectivogenitales femeninos superiores, tejido conectivo
pélvico adyacente y cavidad pélvicapélvico adyacente y cavidad pélvica
 Agentes etiológicos: Clamidia y N. GonorreaeAgentes etiológicos: Clamidia y N. Gonorreae
 25 años25 años
 Asociados a complicaciones como embarazosAsociados a complicaciones como embarazos
ectópicos, dolor pélvico e infertilidad y/oectópicos, dolor pélvico e infertilidad y/o
esterilidadesterilidad
 Aguda o CrónicaAguda o Crónica

CONCLUSIONESCONCLUSIONES
 Existes criterios para manejo de EPI
ambulatorio o a nivel hospitalario
 El pronostico dependerá del diagnostico
oportuno y el tratamiento administrado
oportunamente para evitar complicaciones

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
 OBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANAOBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANA
 GINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANAGINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANA
 COMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNOCOMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNO
 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSONDIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSON
 FUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZAFUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZA
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 NORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DENORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE
PERINATOLOGIA 2003PERINATOLOGIA 2003
 NORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTONORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTO
NACIONAL DEPERINATOLOGIANACIONAL DEPERINATOLOGIA
 AMERICAN JOURNAL OBSTETRICIANAMERICAN JOURNAL OBSTETRICIAN
 OSBTET GYNECOLOSBTET GYNECOL
 CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICASCLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS
 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICOGINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO

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