Manejo de RPM

1. PPPRRROOOTTTOOOCCCOOOLLLOOO
RRROOOTTTUUURRRAAA
PPPRRREEEMMMAAATTTUUURRRAAADDDEEE
MMMEEEMMMBBBRRRAAANNNAAASSS
OOOVVVUUULLLAAARRREEESSS
(((RRR...PPP...MMM)))

2. PROTOCOLO.
ROTURAPREMATURADEMEMBRANASOVULARES(R.P.M).
ELABORADOPOR:DOCTORGUILLERMOVERGARASAGBINI.
SUBGERENCIACINTIFICA.
ESECLÍNICAMATERNIDADRAFAELCALVO.

3. ROTURAPREMATURADEMEMBRANASOVULARES(R.P.M).
DEFINICIÓN.
La (RPM) es la solución de continuidad en las membranas ovulares (corion y amnios)
antesdel inicio del trabajodeparto ydespuésdelasemana 20de gestación. El signo
Cardinal lo constituye la amniorrea, o salida de liquido amniótico a raves de los
genitales externos. El Periodo de Latencia: se define como el tiempo que transcurre
entrelaroturademembranasyeliniciodetrabajodeparto.
Eventualmente, en clínica, se presenta el cuadro definido como Rotura alta de las
membranas, enel cual existeperdidadeliquidoamnióticopor el OCE, peroes posible
observar o palpar la cámara anterior (el polo inferior del saco ovular) y, el examen
ecográficodeestazonacontieneun volumennormal deliquidoamniótico. También,
se presenta en clínica, una amniorrea con cámara anterior indemne, que es
aquel endonde existiendoquistesamniocoriales, este o estos se rompen (Rotura de
quistesamniocoriales) cuadromuydifícil dediferenciardelanterior.
Suele suceder, pero infrecuentemente, una RPMalta (no en la cámara anterior) que
se sella espontáneamente. En los casos anteriores después del episodio inicial de
hidrorreaesteseinterrumpeyenelultrasonidoseencuentraunILA(índicedeliquido
amniótico) normal.Ambosseasocianunbuenpronósticomaternoyperinatal.
INCIDENCIA.
Es variable entre un 1,6 - 21% de todos los embarazos, dependiendo de las
poblacionesestudiadas. (1). Anivelgeneral, enpromediopuededecirse, queun 10%
de los embarazos son afectados por un cuadrode RPM. Alrededor de un 80%de los
casos ocurre después de las 37 semanas (RPM de término), y el 20% restante se
presenta en embarazos de Pretérmino.
Este último grupo contribuye con un tercio de los casos de partos prematuros
espontáneos con un importante impacto en la morbimortalidad perinatal, pues es

4. responsabledealrededorde un10%deltotaldelasmuertesperinatales.
La RPM también se asocia a un aumento de la morbilidad materna, debido a un
significativo incremento en la incidencia de corioamnionitis clínica e infección
puerperal.
El nacimiento previoa las 37 semanas cumplidas debeplanearseparaqueocurraen
centros terciarios, con el objeto de proporcionar un cuidado adecuado al recién
nacido.
La RPMsuele ocurrir mas en horasde la noche que en el día, seguida del trabajode
partoenunaproporciónvariable, yel períododelatenciavariarádeacuerdoalaedad
gestacional;si laedadgestacionales>36semanas(Pesosfetales>2500gr.) el 79%de
las pacientes inician trabajode parto en las primeras 12 horas y entre el 85 - 95%en
las primeras 24 horas. Conuna edad gestacional entre 28 y 36 semanas (1000 - 2500
gr.) solo el 51% inician trabajo de parto en las siguientes 24 horas. Con gestaciones
menoresa28semanas, esteporcentajebajaal 26%(2).
ETIOLOGÍA.
Esmulticausalymultietiológica. Seagrupanenelsiguienteorden:
Infecciónascendente.
Trombosiseisquemiadecidual.
Sobredistensiónuterina.
Defectosintrínsecosdelasmembranas.
Trauma.
La etiología contempla: Infección local, producida por gérmenes intra-amnióticos o
flora vaginal normal, generalmente por la presencia de gérmenes productores de
colagenasas y elastasas.; en presencia de fluido seminal y dilatación cervical, se
sucedeunaumentodelacontractilidaduterina;laIncompetenciadel orificiocervical
interno; los traumatismos, tal es el caso de los tactos vaginales a repetición; los
procedimientosdediagnósticoprenatal;lasrelacionessexualesfuertes;ladeficiencia
materna de vitamina C o deficiencia de Cobre o Zinc; el aumento de la presión
intrauterina, tal como ocurre en el embarazo gemelar, el polihidramnios; fetales,
como las infecciones fetales, malformaciones congénitas; las presentaciones fetales

5. anómalas, como los fetos transversos y podálicos; las enfermedades maternas del
Colágeno, como el Síndrome de Ehlers - Danlons. La presencia de otras patologías
maternas, predisponeigualmente, el antecedentedemásde2abortosespontáneos,
lahemorragiaanteparto,elcigarrilloylapredisposicióngenética4.
De estos mecanismos, la infección ascendente es el mejor estudiado: La infección
uterina corresponde a la invasión microbiana de la cavidad uterina. Puede ser
intra o extra amniótica dependiendo si existe contaminación o no del líquido
amniótico.
La vía de contaminación mas frecuente correspondea la transcervical, sin embargo
la vía hematógena, canalicular, o secundaria a procedimientos invasivos también
puede ser fuente de contaminación. La infección ascendente comienza por la
alteración de la microflora vaginal, seguido de la extensión al tejido coriodecidual,
produciendounadeciduitis ocoriovasculitisysullegadaalacavidadamnióticacono
sin rotura de las membranas. Luego ocurre la invasión de la cavidad amniótica
propiamente tal pudiendo comprometer otras áreas (anexos y/o feto). La ultima
etapa corresponde a la invasión fetal, la cual puede darse en la fase coriodecidual
inclusoenausenciadecultivopositivodelLA.
La infección intraamniótica ocurre entre un 30 a 50% delas RPM. De estas 1/3
presentanbacteriemiafetalyunporcentajemayordesarrollaraSRIF.
Con respectoa la microbiología, los gérmenes mas frecuentes sonlos colonizadores
habitualesdelavagina.
Microorganismo %deltotalconcultivo(+)
U.urealiticum 68%
M. hominis 15%
Streptococcusagalactiae 10%
Streptococcusviridans 10%
Gardnerellavaginalis 10%
Peptostreptococcus 10%
Haemophilusinfluenzae 8%
Enterococcussp. 8%
Bacteroides 5%

6. Fusobacterium 2%
Candidaalbicans 2%
*Floramixta: 42%
Las membranas se constituyen cuando el amnios alcanza el corion liso y se fusiona
con él, son ricas en colágeno tipo I,III y IV confiriéndole gran elasticidad y
resistencia. Se adhieren firmemente a la decidua capsular mediante glicoproteinas
donde destaca la fibronectina oncofetal. Entre amnios y corion existe una variante
de la MEC llamada capa esponjosa que permite cierto grado de movilidad del
amnios sobreel corionunidoaladecidua. El colagenoamniocorial esdegradadopor
un grupo de enzimas denominadas Metaloproteinasas dela matriz(MPM) las quea
suvezsoninhibidasporotrogrupodeproteínasllamadas Inhibidorestisulares de las
MPM (ITMP). Al final del embarazo es posible demostrar importantes cambios
histológicos cercanos a la línea de rotura, encontrándose disminución y
desorganización de las fibras colagenas y edema de la capa esponjosa. En la RPM
seencuentra frecuentemente este fenómeno fisiológico.
En fecha recientesehanidentificado algunosfactores predisponentes queactuarían
modificando la elasticidad de las membranas ovulares las cuales están constituidas
principalmentepor colágeno, fribonectinayproteoglicanos,lascualesencondiciones
normales pueden soportar presiones de hasta 393 mmHg. Sin embargo, la zona de
las membranas que se presentan al OCI tienen características especiales que
facilitarían su ruptura como son su menor desarrollo y nutrición, la mayor tensión y
estiramientopor ausencia depareduterinaaesenivel, contactodirectoconel moco
cervical yelementospatógenosonodellafloravaginal (2).
Las membranas son ricas en colágeno tipo I, III y IV, confiriéndole gran elasticidad y
resistencia, se adhieren firmemente a la decidua capsular por glicoproteinas donde
destacan la fibronectina oncofetal. Entre ambas existe una capa esponjosa. El
colágeno amniocorial es degradado por un grupo de enzimas denominadas
metaloproteinasas dela matriz(MPM), lasqueasuvezsoninhibidaspor otrogrupo

7. deenzimas denominadas inhibidorestitularesdeMPM(ITMP). Al finaldel embarazo
se presenta desorganización de las fibras colágenas y edema de la capa esponjosa
fenómenoquesepresentaenlaRPM, encontándoseincrementoenlaexpresiónde
RNAmensajeroparaMPM2, MPM9y unadisminución enlaexpresióndeITMP. Asu
vez se evidencio un up-regulation para los genes proapoptoticos p53 y bax con un
aumentoenlaIL1enel LA. Otrohallazgoeslafragmentacióndel DNAylaexpresión
deproteínasiniciadorasdeapoptosisFASycaspasas.
DIAGNOSTICO:
El diagnostico segurodeRPMes definitivoparasumanejoposterior, por lo general la
paciente consulta por salida de liquido por genitales externos, lo que se confirma al
examen por especulo estéril en el 90% de los casos. Si la simple visualización no es
efectiva, se pueden realizar maniobras que aumenten la presión intrabdominal
(PruebadeTarnier Positivo), comosonValsalva, tosocompresióndel fondouterino, si
medianteestonoes posible realizar el diagnosticose realizanpruebas para confirmar
lapresenciadeLAenvagina.
Papel de Nitracina: como el pH del LA es alcalino (7,0-7,5), se coloca este papal
durante 15 segundos en el fondo de saco vaginal posterior (pH de 4,5-5,5) y si este
cambiade amarillo a azul es bastanteprobable el diagnostico de RPM. Puedenhaber
falsosnegativos si el tiempotranscurridoentrelaRPMylarealizacióndelapruebaes
mayor de 4 horas y falsos positivos si hay presencia de sustancias alcalina como
semen, sangre, exceso de moco cervical, orina, jabones, ect. Esta prueba tiene una
sensibilidaddel 97%(1).
Test de arborización de LA: porsu contenidode mucinay clorurode sodioal secarse
cristaliza en forma de hoja de helecho. Se colocauna gotadel fondo desaco vaginal
posterior en una lámina de vidrio y se deja secar al aire durante 10 minutos y se
observaal microscopiolaformacióndehojasdehelecho. Estapruebapuededar falsos
negativos si han pasado mas de 4 horas después de la RPM y falsos positivos si la

8. muestra se obtiene del cervizo si hay lapresencia de elementos que cristalizan igual
comoorina.
La sensibilidad de esta prueba es del 96%. Con un porcentaje de falsos negativo de
4,8% y falsos positivos de 4,4%, mientras que con el papel de nitracina son 12,7% y
16,2%.
ECOGRAFÍA OBSTETRICA: La observación de un volumen de LA reducido apoya el
diagnosticodeRPMsilahistoriadelapacientees sugerente.
Sin embargo debe descartarseotras causas asociadas a oligoamnios tales como RCIU
y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la
válvulauretralposteriorenfetosmasculinos)
Por ecografía se puede determinar la presencia de oligohidramnios, pero hay que
tener en cuentaotras causas de este comoson RCIU, malformaciones fetales, ect, sin
embargosi el volumendeLAes normal nodescartalapresenciadeRPM. Valelapena
mencionar quesi hayRPMcomprobadayel LAnormal esdebuenpronosticopor que
se disminuye el riesgo de infección, con un valor predictivo negativo para infección
cercanoal 100%.
Celulas Naranjas: Otras pruebas auxiliares para el diagnostico de RPM se basan en
determinar la presencia de elementos fetales en vagina como son células naranjas
provenientes de la glándulas sebáceas de la piel fetal, cuerpos lamelares, fosfatidil
glicerol.
Fibronectina fetal: Su detección en vagina es diagnostica de RPM, existe
comercialmente como el ROM-CHECK que es una prueba radioinmumologica con
sensibilidad del 98%, especificidad del 80% y valor predictivo positivo del 79%, otra
prueba reciente es la determinación de IGFB (factor de crecimiento similar a la
insulina)(5).
Diagnosticodiferencial.
Varias condiciones pueden tener una presentación clínica parecida a la RPM. Los
diagnósticosdiferencialesmas frecuentessedebenhacerconlossiguientescuadros:
• Leucorrea
• Incontinenciadeorina

9. • Eliminacióndeltapónmucoso.
• Rotura de una bolsaamniocorial.
• Hidrorrea residual (secreción serosa con o sin sangre, derivada de la
degeneracióndeladeciduareflejadurantesufusiónconladeciduaparietal,hacialas
12–18semanasdeembarazo
• Roturadeunquistevaginal.
MORBILIDADMATERNO-PERINATAL:
La principal complicación materna es la corioamnionitis, la cual es mayor en estratos
socioeconómicos bajos, la incidencia se incrementa en forma directa con el aumento
del periodo delatencia, cuando este esmayorde 24horaslaincidencia global esdel
23,8%. El númerodetactos vaginales, lamenor edadgestacional yla víadelpartoson
factores importantes, la cesárea aumenta en 10 veces la incidencia de infección con
respectoalpactovaginal.
Enel fetolas complicaciones vandepender delaedadgestacional, enlosembarazosa
términosocercanoaestelaprincipal complicaciónsonlasinfeccionesconneumoníao
sepsiscausadaporlogeneralporEColi, Streptococofecalis, Streptococonohemolitico
ySbetahemolitico. Cuandoel pesoal nacer esmayor de2500gr laincidenciadesepsis
neonatal en la RPMes del 2,0%, si el peso esta entre 2000-2500 gr es del 4,8%y si el
pesoesinferiora2000gr laincidenciaseelevahastael 20%(2).
En el embarazo de Pretérmino la complicación más importante es la Enfermedadde
Membrana Hialina (EMH). Segúndiferentespublicaciones en casosde RPMlaEMHes
responsabledirectaoindirectamentedelalrededordel 56%delamortalidadperinatal.
Otras causas de morbilidad son la mayor frecuencia de presentaciones de pelvis,
prolapso de cordón o de partes fetales ocurre usualmente con el inicio de las
contracciones uterinas conuna frecuenciadel 0,3al 1,7%detodoslos embarazos con
RPM, la frecuencia de dips tipo III o variables en trabajos de partos por el
oligohidramnios, los cuales si se hacen muy frecuentes pueden producir hipoxia fetal
aumentandolaincidenciadecesáreas(6)

10. MANEJODELARPM
Laconductaenpacientes conRPMdebeindividualizarsedependiendodedosfactores
fundamentales:
a) lapresenciaosospechadeinfecciónovular.
b) Laedadgestacional.
Presenciaosospechadeinfecciónovular:
Se debeinterrumpir el embarazoindependiente dela edad gestacional. Debetenerse
en cuenta que la infección corioamniotica produce en el embarazo de termino una
mortalidadperinatal cercana al 7%y en el Pretérminoesta mortalidad asciendehasta
el 25%. Porlotantoel manejoes coninduccióndelpartomásantibioticoterapia.
La Corioamnionitis: La infección ovular, en clínica, se sospecha ante: La presencia de
fiebre(>38gradosaxilar)asociadaadosomasdelossiguientessignososíntomas:
• Hipersensibilidaduterina
. Contracciones Uterinas
• Descargaturbiaodemalolorpor el OCE
• Taquicardiafetal
• Taquicardiamaterna
• Leucocitosismaterna(>15000cel/mm3)
Los parámetros delaboratorio son: ProteinaC Reactiva>de 2mg/dl, leucocitosis>de
16000, granulaciones toxica, bacterias en gram de LA, cultivo de LA positivo,
ultrasonidoconausenciademovimientosrespiratoriosy/ocorporales.
Antibióticoterapia:
Se basa en ampicilina ( 1gr IV cada 4 horas), gentamicina (80 mg IM cada 8 horas),
clindamicina ( 300 mg IV cada 4 horas). Con esta triple terapia se están cubriendo
todas las bacterias gran negativas y los cocos gran positivos productores deinfección
intraamniótica. En nuestro medio el 80% de infecciones postparto o post cesárea se
aíslan gérmenes gramnegativos (E. Coli, Klebsiella, Proteus) y en menor proporción

11. anaerobiosespecie bacteroidesfragilis. Otra excelentealternativala constituyeel uso
desulbactan-ampicilina (7-9).
InterrupcióndelEmbarazo:
Enloposiblepor partovaginal, sinoseadesencadenadoel trabajodeparto serealiza
manejo activode la RPM. Se inicia una maduración cervical conmisoprostol en dosis
de25a50mcgintra vaginal (induccióndelamaduracióncervical ydel parto) ocuando
el índice de Bishop < de 6. Con el uso de misoprostol se debe vigilar que no se
produzca hiperestimulación de la contractilidad uterina. Otro analogo de las
prostaglandina es la dinoprostona (E2) para uso intravaginal solamente, pero es mas
costosa, yaqueunatabletademisoprostol (E1) cuesta1dólar, unkit dedinoprostona
cuestaalrededor de75dólares.Elusodemisoprostol esbeneficiosoconRR=0,78con
IC95%(0,63-0,68) (3).
Una vez se inicia el trabajo de parto se continua con conducción con Oxitocina las
cualesseiniciancon4mu/minyseincrementande4en4cadahorasilarespuestano
esadecuada(3a5contraccionesen10minde40a60segdeduración).
Serealizacesáreaenaquellos casosenloscualesexistacontraindicaciónparael parto
vaginal, ocuandosefracaseconlainducción (después deadministrar al menoscuatro
dosisdeprostaglandinas y/o24horasdeinfusióncontinuadeOxitocina.) paraestose
debe haber administrado por lo menos 1 hora antes la dosis de antibiótico, y tomar
cultivodacavidadendometrial, cordónumbilical yplacenta(8).
MANEJODELARPMMAYORDE34SEMANAS
El manejodeestegrupodeembarazadascomprendetresintervenciones:
a) Inducción
b) Antibióticoterapia.
c) Monitoriaelectrónicafetal.

12. Hay menorincidenciade corioamnionitis un 2%contraun 16%enmanejoexpectante
de la RPM (p< 0,007), menor estancia hospitalaria de la madre 2 días con manejo
activo vs 5 días manejo expectante (p< 0,006), así mismo los fetos nacen con mejor
equilibrioacido-básico(p<0,006).
Al comparar 2 manejos activos inducción inmediata con Oxitocina vs inducción
inmediata con prostaglandina, las probabilidades de corioamnionitis aumentan
significativamenteconelusodeprostaglandinas( RR=1,33, IC=1,02-1,72).
Ambos manejos activos son mejores que el manejo expectante, pero el manejo con
Oxitocina parece superior al manejo con prostaglandinas, por lo tanto la Oxitocina en
infusiónIVcontinuaesladrogadeelección,siendolaprostaglandinavíaintra vaginalu
orallasde2ªelección(9).
El usodeantibióticos demaneraprofilácticaduranteeltrabajodepartodespuésdela
RPM > de 34 semanas muestra una tendencia a reducir la infección materna y
neonatal, en un ensayo clínico aleatorizado no mostro resultados estadísticamente
significativos para corioamnionitis un RR =0,69 con IC de 0,33-1,42 (no significativo) y
parainfecciónneonatal RR=0,14conICde0,02-1,13(nosignificativo)(1).
Pero en USA el antibiótico más utilizado es la ampicilina, para hacer profilaxis contra
infeccionesporestreptococodel grupoBcondosisde2gr deentradacontinuandocon
1 gr cada 4 horas con disminución de la incidencia de infección neonatal temprana.
Otrosantibióticosutilizados soncefalosporinas deprimerageneracióna1gr IVcada6
horas.
La monitoria electrónica continúa de la contractilidad uterina y frecuencia cardiaca
fetal estaindicada enestas pacientes por el riesgodesufrimientofetalagudodebidoa
oligohidramnios, la inducción del trabajo de parto y las altas probabilidades de
corioamnionitis (8).
RPMENTRE32Y34SEMANAS
Considerando que en esta edad gestacional, el 40% de los fetos se encuentran
pulmonarmentemaduros,laconductaactual consisteenhacer primeroquetodo,una

13. evaluación de la madurez pulmonar, para definir la conducta, ya que si se confirma
madures pulmonar se procede a desembarazar, pues no tiene sentido un manejo
expectante, con el riesgo de infección. Recordemos que el objetivo primordial del
manejo expectante, es prolongar el embarazo por lo menos 72 horas, para realizar
maduraciónpulmonarydisminuirel riesgodeEMH.
Para realizar las pruebas de maduración pulmonar fetal, se toma una muestra de LA
víatranscervical,pormediodeunasondadeNelatonNo14o16, setomande3a5cm
deLA. (3).
Laspruebasquesepuedenrealizar sonlassiguientes:
a) Presenciadefosfatidilglicerol (pruebadeaglutinación): suprocesodura1hora.
Es lapruebade elección por sualta sensibilidady valor predictivo positivo del
98,3%.
b) Prueba de Clements (prueba de la espuma o de la agitación): una prueba
positiva nos garantiza ausenciade EMHen el neonato casi en un 100%de los
casos, perouna pruebanegativanonosindica ausencia de madures pulmonar
porloquedebemosrealizarotraspruebas.
c) Relación Lecitina-Esfingomielina: Una relaciónde L/E igual o mayorde2 indica
maduraciónpulmonar.
d) Recuento de cuerpos Lamelares: Son partículas sintetizadas y secretadas por
los neumocitos tipo II de los pulmones fetales, donde se almacenan los
fosfolipidos, principales componente del sulfactante. Un conteo mayor de
50000 por microlitros se asocia a una relación de L/E > de 2 en 80% de los
casos, un estudio realizado enlauniversidaddel Vallese encontróque conteo
mayor de16000enungrupodepacientesde48, nopresentaronEMH, conun
valorpredictivopositivoynegativode94y82%consensibilidadyespecificidad
de100%y80%1-6.
e) Test diagnosticode madures pulmonar (relación surfactante/albúmina), si nos
daunresultadode>de55mg/gel valorpredictivoparaausenciadeEMHesde
97,5%1-6.

14. Si al realizar una de estas pruebas se confirma madures pulmonar se realiza manejo
igual que al embarazo de > de 34 semanas, si son negativas se continua manejo
expectanteel cualexplicaremosendetalleacontinuación.
RPMENTRE27Y34SEMANASCONINMADURESPULMONAR
Si se descarta infección feto-amniótica y no existe trabajo de parto se realiza un
manejoexpectanteconbaseenaplicacióndeglucocorticoides, antibióticosyvigilancia
estrictadelapacientetantoclínicacomoporlaboratoriodiario.
Glucocorticoides:
La droga de elección es la Betametasona, dosis de 12 mg IMque se repite a las 24
horas, simultáneamente se administra un uteroinhibidor, de preferencia un
calcioantagonista (nifedipina) hasta 48 horas después de la aplicada la 2ª dosis de
corticoides. Otradrogausadaes dexametasonaadosisde5mgc/12horasenuntotal
de4dosis.
Cuandoel nacimientoseproduce48horasy7díasdespuésdeadministradala2ªdosis
de betametasona, el riesgo de EMH se disminuye significativamente en un
44%(OR=0,56conunICal95%de0,46-0,70).
Debemos tener encuentaqueantecualquier signoosospechadeinfecciónseiniciara
inmediatamente la interrupción del embarazo. También es importante anotar que
además de los efectos de inducción de la maduración pulmonar, hay disminución
significativadeun53%enel riesgodehemorragiasintraventriculares(OR=0,47conIC
=0,31-0,71) ydeun79%enel riesgodeenterocolitisnecrotizante( OR=0,21conIC=
0,05-0,82)1-9.
Antibióticos:
Elusodeestosademásdeprevenirunainfecciónfeto-amniocorial (riesgomenorenun
45%) y de endometritis posparto en un 63%, tienen la ventaja de que prolongan la
gestación al menos 1 semana, disminuyendo el riesgo de parto dentro de la semana

15. siguienteenun49%(OR=0,51 conunIC=0,41-0,68) condisminuciónenel numerode
hemocultivos positivos en el recién nacido en un 25% y necesidad de oxigeno en un
12%.
Respectoalantibióticoaelegir,nohayevidenciasclarasenlaliteraturaquedemuestre
ventajas clarasdeuno uotroantibiotico, todoshan demostrados resultadossimilares
(ampicilina, eritromicina, ampicilina-sulbactan, cefalosporinasdeprimera generación,)
sin embargo en el ORACLE la eritromicina 250mg c/6 horas, demostró ser mas eficaz
que por ejemplo amoxacilina-acido clavulonico por la alta incidencia de enterocolitis
necrotizante.
Con respectoal número dedías de tratamiento se comparo 3 días con 7días y nose
encontródiferenciassignificativasentreunoyotro.
Ultrasonido nos sirve para descartar malformaciones, medir ILA ya que una medida
menor de 5 tieneun alto riesgo deinfección otroparámetro importante es evaluar la
presenciaonodemovimientosrespiratoriosycorporales8.
RPMENEMBARAZOSMENORESDE27SEMANAS
Enestegrupodepacientes las probabilidadesdeobtener unfetoviablesonpocas, en
cambio el riesgo de infección perinatal son altas. Si no hay signos de infeccion o de
trabajo de parto se da manejo expectante ya mencionado anteriormente con la
aplicación de corticoides después de la semana 24 de embarazo, para disminuir el
riesgodehemorragiaintraventricularyenterocolitisnecrotizantes.
Esta indicada el uso de amnioinfusión trans abdominal cuando el ILA < de 5. esto a
demostrado aumentar el periodo de latencia, disminuir el riesgo de hipoplasia
pulmonar,perohacenfaltamas estudioalrespecto1-7-9.
Laamnioinfusióntranscervicalademostradoduranteeltrabajodepartoaldisminuir el
oligohidramnios se disminuyen la frecuencia de aparición de desaceleraciones
variables y desaceleraciones tempranas, con mejor tolerancia fetal del trabajo de
parto.
Otro efecto benéfico es disminuir la incidencia de infección materna, perinatal,
disminución en la duración de la fase de dilatación y expulsivo, se produce también
diluciónde líquidoamnióticomeconiado9.

16. PARAMETROSPARAELMANEJOAMBULATORIODERPM
 Pacientecolaboradora
 Fácilaccesoalos recursosdesalud
 Residenciacercanaaunhospital
 Presentacióncefálica
 Ausenciadeinfección
 Disponibilidadparamonitorizarlossignosfetalescada6horas
 Realizacióndiariademovimientosfetales
 Realizardos vecesporsemanaleucograma
 Controlsemanal conultrasonido
 BolsillomáximodeLA>de2cm
QUEDICELAEVIDENCIA?
Nivel A: recomendacionesbasadasenbuenasyconsistentesevidenciascientíficas.
Nivel B: recomendacionesbasadasenlimitadaseinconsistentesevidenciascientíficas.
Nivel C: recomendacionesbasadasenconsensouopinionesdeexpertos.
NIVELA
 El examendigital cervical enpacientesconRPMnoserecomienda,anoserque
decidadesembarazarinmediatamente.
 La amniocentesis para determinar maduración pulmonar y realizar cultivo de
LA, producedisminucióndeestanciahospitalariaymorbilidadneonatal.
 CultivodeLAenel goldestándarparadeterminarinfecciónintraamniotica.
 Los antibióticos prolongan la fase de latencia y mejoran los resultados
perinatales,laampicilinayeritromicina tienenresultadossemejantes.
 Los corticoides recomendadossonbetametasonaydexametasona.

17.  El manejo domiciliario de la RPM es posible siempre que se cumplan los
criterios.
 El manejoactivoconinducciónoxitocicadisminuyeel riesgodeinfección.
NIVELB
 Historia clínica, nitracina y prueba del helecho, son indicadas para diagnostico
deRPM.
 Evaluaciónytratamientodevaginosisbacteriananoesefectivaparaprevenirla
RPM.
 La fibronectina fetal puede ayudar en el diagnostico de RPM con clínica,
nitracinaopruebadehelechodudosa.
 Gram, glucosa yleucocitosen LApueden ser usados comountest rápidopara
predecirinfecciónintraamniótica.
 Elultrasonidoesusadoperaevaluarelriesgodehipoplasiapulmonar.
 Elpartoes recomendadoenRPMdespuésde34semanasdegestación.
 Entre32y34semanasestánindicadaspruebasdemaduraciónpulmonar.
 Tactovaginalseindicaenpacientesconactividaduterina.
NIVELC
 El cigarrilloysangradovaginalincrementanel riesgodeRPM.
 Corticoides pueden ser usados en pacientes entre 32 y 34 semanas si la
maduracionpulmonarnoessegura.
 Laúteroinhibiciónpuedeser usadaenpacientesconRPMdurante48horasde
lasegundadosisdecorticoides.
 Perfil biofísico se recomienda diario en paciente con ILA < de 5 con manejo
conservador.
 Perfil biofísicoserecomiendadosvecesporsemanaenpacientesconILA>de5
conmanejoconservador.

18.  PacientesconRPMypreeclamsiaincrementael riesgodeabruptiodeplacenta.
BIBLIOGRAFIA
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19. ESECLÍNICAMATERNIDADRAFAELCALVOC.

20. Elaboradopor:
Dr.GuillermoVergara
Sagbini
Revisadopor:
ComitéTécnico-Científico
Aprobadopor:
Dr.WillisSimancas
Mendoza.
GerenteESE.
Octubre2009 Noviembre2009 Diciembre2009