Gineco obstetricia

1. Ruptura Prematura de
Membranas (RPM) y
Corioamnios
Hermes Ricardo Llatas Lozada

2. Definicion
Existen diferentes definiciones de acuerdo al tiempo.
La rotura prematura de membranas ovulares ( RPM )se define como la
solución de continuidad espontánea de la membrana corioamniótica antes
del inicio del trabajo de parto.
Si dicha ruptura ocurre antes de las 37 semas de gestación se denomina
ruptura prematura pretérmino de membranas ovulares (RPPM)
Según la edad gestacional en tres grupos:
A- RPPM cerca del término, entre las 34 y 37 semanas.
B- RPPM lejos del término entre las 24 y 34 semanas
C-RPPM pre-viable antes de las 24 semanas o antes del límite de viabilidad,
que puede variar según la institución u hospital donde laboramos.
NOTA: Latencia es el periodo de tiempo entre la ruptura y el nacimiento del
feto. Manejo conservador o expectante se refiere cuando el tratamiento
consiste en prolongar o continuar el embarazo.

3. Etiología
La causa de la ruptura
prematura de membranas
es multifactorial y varía
con la edad gestacional.
• Menor edad Gestacional
: corioamnionitis
• Mayor edad gestacional:
disminución de colágeno
Una asociación común es
la infección

4. Factores de Riesgo
• Bajo nivel socioeconómico,
• Fumar
• enfermedades adquiridas por transmisión sexual
• parto pretérminos anteriores
• labor de parto pretérmino en semanas anteriores en el actual
embarazo
• conización cervical por tratamientos al cuello del útero
• Polihidramnios
• embarazos múltiples
• Amniocentesis
• cerclaje del cuello del útero
• sangrados vaginales durante el actual embarazo
• enfermedades pulmonares durante el embarazo
• bajo índice de masa corporal
• Suplementación con Vitamina C y E

5. Diagnostico
• Clínica (visualización)
• Ecografía
• Prueba con nitrazina
• Prueba de arborización
en helecho
• Amniocentesis con
Índigo carmín
• Fibronectina fetal.

6. Riesgos
• Infección intrauterina,
aumenta con duración de la
ruptura.
• Compresión de cordón
umbilical
• Parto espontaneo
De acuerdo al tiempo
1. 9 – 12 horas :
corioamnionitis
2. 16 horas : endometritis > a >
prepaturidad
3. 18 horas : hemorragia post
parto.
Riesgo fetal:
• 34 – 36 semanas:
Respiratorios,
termorregulación y lactancia.
• 24 – 34 semanas:
- feto – maternos: infeccion
intramniotica, DPP, infección
post parto.
- fetales: S. membrana hialina,
E necrotizante, H
interventricular, sepsis y
muerte neonatal, sindrome de
respuesta inflamatoria fetal,
compresión del cordón y
prolapso de CU,
oligohidramnios
La decisión para la terminación del embarazo depende básicamente de tres factores:
Edad gestacional, condición fetal y de la capacidad de atención que tiene el hospital
donde ocurra el nacimiento.

7. Manejo
RM a termino
• Evolución de parto vaginal
• Prever parto precipitado en
multíparas.
• Evaluación ecográfica (bienestar
fetal, descartar CC o compresión )
• Si existencia de infección de hace 2
semanas atrás empezar
antibioticoterapia para evitar
infección ascendente. ( elección
penicilina 5 millones de U, EV
seguido de 2.5 millones de U, c/4
horas si alérgica clindamicina EV
C/8hrs 900 mg )
• Si no existe evidencia de TP -
Inducción de TP antes de 24 hrs
RPM en Embarazo pre termino
tardío(34 – 37 semanas)
• Inducción de TP antes de 24
hrs
• Evaluación ecográfica
• Antibiótico terapia profiláctica
o agresiva en caso de infección
• Test no estresante vs test no
estresante
• Si resultados generales intuyen
cesárea , derivar con toco
líticos

8. Manejo
RPM lejos de término: 24 – 34
semanas
• Manejo conservador
• Antibioticoterapia
• Corticoides para maduración
pulmonar
• Ecografía de bienestar fetal
• Ante sospecha de infección,
signos de compromiso fetal o
evidencia de maduración
pulmonar la mejor conducta es la
interrupción ( leucocitosis,
proteína C reactiva, fiebre ,
secreción vaginal, etc)
NOTA: Generalmente terminan la
gestación en la primera semana
RPM pre viable: antes de 24
semanas
• Establecerle a la madre los
riesgos de conducta expectante y
de parto inmediato
Riesgos: riesgo de la infección
perinatal (corioamnionitis, infección
materna, sepsis neonatal,
leucomalasia periventricular y
alteraciones del desarrollo), riesgos
de oligohidramnios (compresión del
cordón, hipoplasia pulmonar y
broncodisplasia broncopulmonar), y
mortinato (abrupto de placenta y
accidentes de cordón)
• Tto individualizado

9. Dosis
Corticoides
• Dexametasona: Esquema de 24 mg dividido en 4 dosis de 6 mg administradas
intramuscular cada 12 horas.
• Betametasona: Esquema de 24 mg dividido en dos dosis de 12 mg administradas
intramuscular separadas por 24 horas.
Antibioticos:
Basados en la evidencias disponibles, la terapia con antibióticos en pacientes con
RPPM lejos del término debe darse por 7 días y debe ser con dos antibióticos. Los 2
antibióticos pueden ser administrados por vía parenteral y /o oral y deben ser
Ampicilina o Amoxicilina más Eritromicina.
• Esquema por las primeros dos días: Ampicilina 2 g intravenoso cada 6 horas, más
Eritromicina 250 mg intravenoso cada 6 horas .
• Esquema por los últimos 5 días: Amoxicilina 250 mg por vía oral cada 8 horas más
Eritromicina 300 mg vía oral cada 8 horas .
Tocoliticos:
Atosiban de elección, nifedipino, indometacina, sulfato de magnesio, beta agonistas

10. Nota
• Las secuelas a largo plazo neurológicas o de
dificultad respiratoria crónica tienen estricta
vinculación con los recién nacidos antes de las
32 semanas o menores de 1500 gr. En cambio
hay una menor morbilidad y mayor sobrevida
en los recién nacidos entre 32 a 36 semanas
de gestación, aunque requieren de una mayor
hospitalización.

11. CORIOAMNIONITIS

12. DEFINICIÓN
Actualmente, la infección intraamniótica se define como la presencia
de un cultivo positivo en líquido amniótico obtenido por mniocentesis,
y se denomina corioamnionitis o infección ovular clínica a la presencia
de síntomas en una paciente que tiene una infección intraamniótica.
La infección intra-amniótica o corioamnionitis clinica es definida
clínicamente como un cuadro que incluye temperatura mayor a 38 º C
y más dos de los siguientes hallazgos:
• Taquicardia materna superior a 100 latidos por minutos
• Taquicardia fetal mayor a 160 latidos por minutos
• Sensibilidad uterina
• Descarga transcervical mal oliente
• Conteo de leucocitos mayor a 15 000/mm3 (sin uso de corticoides).

13. Definición
• Se define como corioamnionitis histológica (CAH)
al conjunto de cambios inflamatorios de la
placenta, el cordón y las membranas ovulares
que ocurren en respuesta a la invasión del líquido
amniótico por microorganismos procedentes del
canal del parto.
• Se caracteriza por el hallazgo de leucocitos PMN
de origen materno en las membranas ovulares y
en la placa corial.

15. Epidemiología
• La corioamnionitis histológica tiene elevada
incidencia en la población estudiada, la
corioamnionitis, aparece aproximadamente en
1% de todas las gestaciones; se presenta de un 5
al 10 % en pacientes con rotura prematura de
membranas de término y en un 44% de los casos
precede a la rotura de membranas. En general la
corioamnionitis clínica afecta un 10-30% de las
pacientes con rotura prematura de membrana de
pretermino. En el grupo de embarazadas con
edad gestacional menor a las 26 semanas, esta
cifra puede superar el 50% de los casos.

16. PREVALENCIA
• Se considera que en embarazos mayores de 34
semanas la frecuencia oscila entre 5 y 10%, en cambio
en embarazos menores de 30 semanas puede cerca
hasta un 60%. Recordar que la infección intra-
amniótica no significa necesariamente infección fetal,
de hecho sólo se encuentra infección fetal en cerca del
20 de los neonatos donde se diagnosticó
corioamnionitis.
NOTA: La infección clínica del espacio intra-amniótico es
una indicación para la administración de antibióticos y la
interrupción inmediata del embarazo.

17. Etiopatogenia
• Desde el punto de vista etiológico, la gran
mayoría de las pacientes presentan un cuadro
polimicrobiano, donde suelen coexistir dos o mas
tipos de bacterias y habitualmente con
combinación de aeróbicos y anaerobios. Los
gérmenes mas frecuentes aislados en el líquido
amniótico tanto en pacientes con parto
prematuro como en caso de rotura prematura de
membranas de pretérmino son micoplasmas y
ureaplasmas, además de Escherichia coli, Listeria
monocytogenes, estreptococo Bhemolítico,
Chlamydia trachomatis.

18. Factores predisponentes:
• Deficiencia de la actividad antimicrobiana del líquido amniótico por bajos niveles
de Zinc en la dieta.
• Aumento del ph vaginal
• Ausencia de moco cervical
• Coito cerca del término
• Uso de corticoides semanal en RPM.
En general, los factores que más incidieron en la aparición de corioamnionitis, fueron:
• malnutrición materna por defecto
• infecciones genitales asociadas al embarazo,
• tiempo de ruptura de membranas e inicio de trabajo de parto superior a 24 horas
• politacto
• partos pretérmino,
• altos índices de cesárea
• infecciones neonatales precoces y puerperales
• largas estadías hospitalarias

19. Tratamiento
Preventivo:
suplemento de cinc en la dieta
• evitar el coito luego de la segunda mitad en embarazos de riesgo,
• tratamientos de las infecciones cervicovaginales.
Frente al diagnóstico de corioamnionitis:
• Es esencial que ocurra el parto para la resolución de la enfermedad y eso es
independiente de la edad gestacional
• Siempre se debe administrar antibióticos desde el momento en que se haga el
diagnóstico, debe incluir antibióticos combinados y de amplio espectro dado que
es un cuadro polimicrobiano.
• La madre debe ser tratada con soporte general de hidratación, medición de
diuresis y control de signos vitales, para detectar a tiempo una eventual sepsis
secundaria al foco uterino
• La vía de parto no depende de la infección por lo tanto la decisión es según
criterios obstétricos, pero se debe tener presente que existe una limitante del
tiempo que transcurre entre el diagnóstico y el parto, existiendo la recomendación
de que el intervalo tiene que ser inferior a ocho horas.