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Proceso de enfermería Histerectomia

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Proceso de enfermería Histerectomia

  1. 1. PROCESO DE ENFERMERÍA
  2. 2. INTRODUCCIÓN El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre el enfermero-paciente que incluye la comunicación interpersonal entre ellos. El proceso de atención de enfermería tiene como fin determinar las necesidades básicas y satisfacer las inquietudes y problemas de la salud, se puede realizar desde el medio físico, psicológico y espiritual. El profesional de enfermería utiliza sus opiniones conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o potenciales de la salud.
  3. 3. CASOCLÍNICO Ingresa paciente femenino de 32 años de edad, con diagnóstico de preeclamsia severa, choque hipovolémico remitido, puerperio Qx, Po, HTA. No habitos toxicos, activo, reactivo, estado de hidratación conservada, paladar integro, narinas permeables, tórax simétrico, con campos pulmonares ventilados, ritmos cardiacos rítmicos, no soplos, digestivo abdomen blando, no sangrante, extremidades integras; llenado capilar de 2 pm, , FC: 80 lpm, T: 36°C, FR:18 rpm, T/A: 132/72, P:59, Talla: 1.55 cm. Tratamiento: HTA
  4. 4. MARCOTEÓRICO ANATOMÍA Órganos externos Triangulo urogenital: El triángulo urogenital incluye las estructuras genitales externas y la abertura de la uretra. Estas estructuras externas cubren los compartimientos perineales superficiales y profundos, y se conocen de manera global como vulva. Vulva: Monte de Venus. El monte de Venus es una eminencia triangular situada frente a los huesos púbicos, que está constituida por tejido adiposo cubierto por piel que contiene pelo hasta su unión con la pared abdominal. Labios mayores. Los labios mayores son un par de repliegues fibroadiposos de piel que se extienden desde el monte de Venus hacia abajo y hacia atrás, para unirse en la línea por delante del ano a nivel de la horquilla posterior. Incluyen la
  5. 5. extensión terminal del ligamento redondo y en ocasiones, un divertículo peritoneal llamado conducto de Nuck. Están cubiertos por piel con pelo escaso hacia los lados y son ricos en glándulas sebáceas, apocrinas y ecrinas. Labios menores. Los labios menores se encuentran entre los labios mayores, con los cuales se fusionan por detrás, y están separados en dos repliegues al aproximarse hacia el clítoris por delante. Los pliegues anteriores se unen para formar el prepucio o capucha del clítoris. Los pliegues posteriores formas el frenillo del clítoris en el sitio en que se insertan con su superficie inferior. Los labios menores están cubiertos por piel sin pelo sobrepuesta a estroma fibroelástico rico en elementos nerviosos y vasculares. La zona que se encuentra en las partes posteriores de los labios menores es el vestíbulo de la vagina. Clítoris. El clítoris es un órgano eréctil de 2 a 3 cm de longitud. Consiste en dos pilares y dos cuerpos cavernosos, y está cubierto por un tubérculo redondeado sensitivo (glande del clítoris). Orificio vaginal. El orificio vaginal está rodeado por el himen, repliegue de mucosa semilunar variable que es sustituido por carúnculas redondeadas después de romperse. A cada lado del vestíbulo se localiza la abertura del conducto de las glándulas vestibulares mayores (de Bartholin). Hay también numerosas glándulas vestibulares menores que se encuentran diseminadas por detrás entre los orificios uretral y vaginal. Órganos internos Vagina La vagina es un tubo fibromuscular hueco que se extiende desde el vestíbulo vulvar hasta el útero. En la posición dorsal de litotomía, la vagina está dirigida
  6. 6. hacia atrás en dirección al sacro, pero su eje es casi horizontal en la posición erguida. Se encuentra unida en su extremo superior con el útero, justo por arriba del cuello uterino. Los espacios entre el cuello uterino y vagina se conocen como los fondos de sacos vaginales anteriores, posteriores y laterales. Como la vagina está unida con el útero en un punto más alto por detrás que por delante, la pared vaginal posterior mide una 3 cm, más que la pared anterior. La vagina se encuentra unida a la pared pélvica lateral por medio de conexiones aponeuróticas endopélvicas al arco tendinoso (línea blanca), que se extiende desde el hueso púbico hasta la espina ciática. Esta conexión convierte a la luz vaginal en una hendidura transversal con las paredes anterior y posterior en contacto; el espacio lateral en el cual se encuentran las dos paredes es el surco vaginal. La vagina está en contacto íntimo con la parte anterior de la uretra, el cuello de la vejiga y la región trigonal, y con la parte posterior de la vejiga; por detrás se halla relacionada con el cuerpo perineal, el conducto anal, la parte baja del recto y el fondo de saco posterior (o de Douglas). Está separada de la parte baja de las vías urinarias y de las vías digestivas por sus capas de revestimiento de aponeurosis endopélvica. La vagina está compuesta por tres capas: 1. Mucosa: esta constituida por epitelio escamoso estratificado no querantinizado, carente de glándulas. La lubricación vaginal ocurre sobre todo por trasudación, con contribución de las secreciones de las glándulas cervicales y de Bartholin. 2. Muscular: contiene tejido conectivo y músculo liso, y está distribuida de manera laxa en capas circular interior y longitudinal exterior.
  7. 7. 3. Adventicia: está constituida por la aponeurosis endopélvica adherida a la capa muscular subyacente. Útero El útero es un órgano fibromuscular, que consta de dos partes un segmento bajo constituido por el cuello uterino y un segmento alto que es el cuerpo. Cuello uterino: La porción del cuello uterino que queda expuesta a la vagina es el exocervix, o porción vaginal, Tiene superficie convexa, redondeada con una abertura circular o hendidura (orificio cervical externo) que da paso al conducto endovervical, el cual mide 2 a 3 cm de longitud, y se abre en sentido proximal en la cavidad endometrial a nivel del orificio cervical interno. La mucosa cervical en general contiene tanto epitelio escamoso estratificado, característico del exocervix, como epitelio cilindrico secretor de moco, que es característico del conducto endocervical, Sin embargo, la intersección a nivel de la cual se unen ambos epitelios, que es la unión escamocilindrica, es variable desde el punto de vista anatomico y depende de la estimulación hormonal. Esta zona de transformación es la más vulnerable al desarrollo de neoplasias escamosas. TROMPAS UTERINAS O DE FALOPIO Miden unos 12 cm de longitud, comunican las cavidades uterinas y peritoneales. Están situadas en el borde superior libre del
  8. 8. ligamento ancho, los ligamentos redondos y uteroovarico, OVARIO Órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica, en el ángulo formado por la bifurcación de la arteria iliaca primitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y los vasos obturadores, mientras que por su borde posterior desciende el uréter y los vasos hipogástricos. El polo superior del ovario esta en contacto con la trompa mientras que el polo inferior esta orientado hacia el útero y fijado a el por el ligamento útero ovárico. Por su borde anterior se encuentra unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho por el meso del ovario que es por donde llega la inervación y vascularización ovárica. URÉTER El uréter penetra en la pelvis cruzando por delante de la bifurcación de la arteria iliaca común y alcanza el suelo pélvico siguiendo la pared lateral de la pelvis. A nivel de la espina isquiática se dirige hacia delante y hacia dentro, por debajo del ligamento ancho y entre las arterias uterinas y vaginal, para alcanzar el fornix vaginal lateral. En este punto se encuentra a 2 cm del cérvix. Después asciende por delante de la vagina hasta alcanzar el trígono vesical, penetrando en la vejiga en sentido oblicuo PERINÉ El periné se halla limitado hacia delante por el arco púbico, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades
  9. 9. isquiaticas y hacia atrás por los ligamentos sacrociaticos mayor y menor. Todo ello hace que tenga una forma romboidal. La linea transversa que une las tuberosidades isquiaticas divide el periné en un triangulo anterior urogenital, donde se encuentra el diafragma urogenital, y un triangulo posterior o anorrectal donde están las fosas isquiorrectales. El periné anterior esta formado por tres planos musculo aponeuróticos: un plano profundo, un plano medio y un plano superficial. FISIOPATOLOGIA La histerectomía es la extirpación de todo el útero o de una parte del mismo. Esta intervención molesta tiende a ser reemplazada por tratamientos menos radicales. Indicaciones:  Fibroma uterino (tumor benigno del útero)  Reglas muy abundantes y prolongadas (menorragia  Prolapso genital (el útero se desploma en la vagina  Cáncer del cuerpo del útero (o cáncer del endometrio, la mucosa que tapiza la cara interna del útero) y del cuello del útero  Endometriosis (presencia de fragmentos de mucosa uterina, o endometrio, fuera de su localización normal  Cáncer de ovario: generalmente se decide de entrada una histerectomía total con ablación de los anexos (trompas de Falopio y ovarios). Tipos de histerectomía 1. Histerectomía total. Comprende la escisión del cuerpo y del cuello del útero. En caso necesario, también se pueden extirpar los ovarios y las trompas de Falopio (anexectomía).
  10. 10. 2. Histerectomía subtotal. Se extirpa el cuerpo del útero pero se deja el cuello uterino en su lugar. Esta intervención parcial permite conservar toda la profundidad de la vagina. 3. Histerectomía ampliada. Se practica con frecuencia en caso de cáncer y consiste en la extirpación del útero, del cuello uterino, de los tejidos que rodean los uréteres, de los ganglios linfáticos vecinos y de una parte de la vagina. Si es necesario, también se extraen los ovarios y las trompas de Falopio.  Después de la histerectomía, una mujer ya no podrá tener hijos; no volverá a tener reglas y, por lo tanto, no necesitará ningún medio anticonceptivo.  Durante unos días, el dolor y la sensibilidad en la zona del bajo vientre son importantes. La convalecencia dura de 3 a 6 semanas, durante las cuales se han de evitar los esfuerzos excesivos, aunque se recomienda un mínimo de actividad (por ej., caminar). Durante los primeros tiempos, se pueden producir hemorragias vaginales. Si se han quitado los dos ovarios, se pueden experimentar sofocos, disminución del deseo sexual y atravesar una fase de depresión. Las variaciones hormonales bruscas explican en parte este estado y, en este caso, un tratamiento hormonal sustitutivo puede aliviar los efectos secundarios de la intervención. Las relaciones sexuales se podrán reanudar aproximadamente un mes después de la operación.  La ablación de los ovarios en mujeres jóvenes da lugar a una menopausia precoz porque cesa la producción de estrógenos y de progesterona. Habitualmente, se  Recomienda a las pacientes que sigan una hormonoterapia sustitutiva para contrarrestar los efectos del desencadenamiento brusco de la menopausia.  Escisión de las trompas y de los ovarios  Después de la histerectomía, puede aparecer depresión y ausencia de deseo sexual.
  11. 11. HISTORIACLÍNICA VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD Nombre del paciente: G. C. Y. E. Edad: 32 Número de afiliación: Sexo F ( x ) M ( ) Ocupación: Ama de casa Religión: Católica Servicio: Cama: Estado civil: Casada Escolaridad: Preparatoria Peso: 59 Talla: 1.55 P.A: 92 cm Lugar de residencia: Magdalena Tlahutelulco T/A: 132/72 FC: 80 FR: 18 Diagnóstico de ingreso: Preeclamsia severa, Choque hipovolémico remitido, puerperio Qx, Po, HTA Fecha de ingreso: Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o NO y especificar con número las cantidades o en su caso las características del evento que esté explorando. Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de conciencia de la salud 1. Antecedentes Familiares: Diabetes mellitus ( ) Hipertensión Arterial ( ) Cáncer( ) especifique: ------------------ IRC ( ) otros especifique: NO 2. Fuma si ( ) no ( X ) Cuántos cigarrillos al día? ------ ¿Desde cuándo? ------------------------ 3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no ( X ) 4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( X ) Clase 2: Gestión de salud 1. ¿Cada que tiempo acude al doctor? Cada año 2. Cada que tiempo acude al dentista Cada año
  12. 12. Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión 1. Piezas dentarias: Completas ( x ) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: ------------------------- 2. Tipo de dieta Enteral ( x) NPT ( ) -------------ml/hora 3. ¿Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no(x ) especifique -------------------- 4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( x) verduras ( x) carnes rojas ( x ) carnes blancas ( x ) leguminosas ( x ). 5. ¿Los alimentos le causan alergia? Si ( ) no ( x) Clase 2: Digestión 1. Al ingerir alimentos presenta: nauseas ( ) vomito ( ) No presenta 2. Después de cada alimento presenta: Cólicos ( ) Ruidos Intestinales ( ) Inflamación en Hipogastrio ( ). No presenta Clase 3: Absorción 1. Antes y después de Ingerir alimentos presenta: Diarrea ( ) flatulencias ( ) No presenta 2. Perímetro abdominal 92 cm Peso: 48 Clase 4: Metabolismo 1. Las características de las heces son: pastosas ( x ) duras( ) con sangre( ) semilíquidas ( ) Clase 5: Hidratación 1. Total de líquido que ingiere al día menos de ½ litro ( ) de 1 a 2 litros ( x ) más de 3 litros 2. Tipos de líquidos: café ( x ) te ( x ) jugos ( x ) agua simple ( x ) otros ( ) especifique :---------- 3. Líquidos intravenoso: Total de líquido infundido en 24 hrs 5380ml Tipo de solución: Base ( ) Fisiológica ( ) Glucosa ( ) Hipertónica ( ) otro especifique: Mixta Dominio 3: Eliminación intercambio Función urinaria 1. Cantidad en 24hrs 7380 ml Frecuencia en 24 hrs 3 Dolor si ( x ) no ( ) 2. Características de la orina: Ámbar ( ) Transparente ( x ) con sangre ( ) otro especifique ------- 3. Olor de la orina: no ( x ) si ( ) débil ( ) fuerte ( ) semejanza a: ------------------------------------- 4. Ph 6 Densidad 1.025 Urea Negativo Creatinina Negativo 5. Vía uretral permeable si ( x ) no ( ) 6. Sonda vesical si ( x ) no ( ) Especifique: S.F #18 7. presencia de globo vesical si( x ) no( ) Función gastrointestinal 1. Cuantas veces al día evacua 4 veces 2. Desde cuando no evacua 3. Tiene: Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sonda en T ( ) SNG ( ) No aplica Función tegumentaria 1. Hidratación de mucosas Buena ( ) Regular ( x ) Mala ( ) 2. Coloración de piel
  13. 13. Normal ( ) Palidez ( x ) Ictericia ( ) Otros: _____________________ Estado de la piel: Resequedad ( x ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( x ) Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( ) Petequias ( ) Edema ( x ) Excoriación ( ) Especificar: Manos ESCALA DE BRADEN Función respiratoria 1. Vía aérea permeable si ( x ) no( ) 2. Dispositivo en vía aérea: Traqueotomía ( ) Cánula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) puntas nasales ( x ) Casco cefálico ( ) otro especifique :------------------ 3. S02 ---- % Frecuencia respiratoria 18 x min. 4. Tipo de respiración: Normal ( x ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( ) Kussmaul ( ) Otra ( ) x x
  14. 14. Dominio 4: Actividad/reposo Reposo/sueño 1. Sueño nocturno si( x ) no ( ) hrs 10 2. Sueño diurno si( ) no ( x ) hrs ---- 3. Normal ( x ) Profundo ( ) Ligero ( ) satisfactorio si( x ) no( ) 4. ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión ( x ) Lee ( x ) Reza ( ) 5. Toma medicamentos que inducen el sueño: ( no ) Cuales: --------------------------------------- Actividad/ejercicio 1. Realiza ejercicio Diario ( x ) 2 veces por semana( ) 1 vez por semana( ) nunca ( ) 2. Especifique el tipo de ejercicio: Caminata 3. Limitación física si ( ) no ( x ) localización/características --------------------- 4. Tono muscular: Mano derecha fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( ) Mano izquierda fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( ) Pierna derecha fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( ) Pierna izquierda fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( ) Equilibrio de la energía 1. Se manifiesta: En reposo ( ) estable ( x ) fatigado( ) débil ( ) Respuestas cardiovasculares /pulmonares 1. Dificultad para respirar ( No ) Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos ( ) Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( ) Observaciones: --------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Auscultación de Ruidos Pulmonares: Soplo ( ) Características: ---------- Localización: ------------- EIC Lóbulo:------------------ Sibilancias ( ) Características:----------- Localización: ------------- EIC Lóbulo:------------------ Estertores( ) Características:----------- Localización:-------------- EIC Lóbulo:------------------ Otros:----------- Características:----------- Localización:-------------- EIC Lóbulo:------------------ Especifique: Sin ruidos pulmonares 3. Presencia de cianosis: No hay presencia de cianosis ( x ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal ( ) 4. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC: 80 lpm Ritmo: Normal Normal ( x ) Bradicardia:(especificar)--------------- Taquicardia:(especificar) -------------------- Arritmia: si ( ) no ( x ) Tipo: --------------------- Dolor precordial: -------------------------------- 5. Toma y registro de Presiones: Método PA : auscultada ( x ) Invasiva ( ) No Invasiva ( ) Presión arterial: 132/72 PAM 92 Hora: 14:00 Reposo: ( x ) Autocuidado 1. Selección de ropa: Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( ) 2. Capacidad de vestirse y desvestirse: Lo realiza solo ( x) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( ) Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: No Dominio 5: Percepción/cognición Atención Muestra deterior de la respuesta sensorial y motora si( ) no( x ) ¿Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( ) no ( x) Al realizarle estímulo auditivo voltea al lado contrario si ( ) no( x )
  15. 15. Orientación 1. Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) no ( x ) 2. Sabe que día es hoy y la hora si ( x ) no ( ) Sensación/percepción Su agudeza visual es adecuada si ( x ) no( ) Su agudeza auditiva es adecuada si( x ) no( ) Presenta algún tipo de alucinaciones si ( ) no ( x ) Cognición ¿A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( ) no( x ) Comunicación 1. Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura ( si ) Recibe visitas familiares ( si ) Dominio 6: autopercepción Auto-concepto ¿Qué piensas de ti como persona? Que soy sociable, respetuosa, amable, cariñosa atenta con mi familia y me quiero. Autoestima Su autoestima como la considera buena ( x ) mala( ) regular( ) Imagen corporal como te consideras tu imagen corporal alta ( ) baja ( x ) robusta( ) delgada( ) gorda ( x ) fea( ) bonita( x ) Dominio: 7 Rol/ relaciones Rol de cuidador ¿Cuidas algún familiar o persona enferma? si( ) no( x) ¿Te limita algo para continuar cuidándolo? Si( ) no( x ) Especifique: ------------------------ Relaciones familiares Describe la relación que llevas con tus familiares: Buena relación con la familia Dominio 8: Sexualidad Identidad sexual Mujer Función sexual Mujer: 1. Menarca: 14. años 2. Menstruación: Periodo ( x ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( ) Metrorragia ( ) 3. Ciclos menstruales: Regular ( x) Irregular ( ) Duración: cada 28 días 4. Flujo: Regular ( ) Abundante ( x ) Duración: 3 días 5. Examen de Papanicolaou ( si ) Cuando 20-12-14 6. Número de parejas: 1 7. Inicio de vida sexual activa: 19 años Reproducción 1. Historia del embarazo: Gesta 3 Para 0 Aborto 0 Cesárea 3 Control de natalidad utilizado: DIU
  16. 16. Dominio 10: Principios vitales Valores creencias Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( SI ) Religión que profesa: Católica Valores creencias /congruencias de las acciones Requiere de apoyo espiritual: si Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( x ) no ( ) La familia requiere de apoyo espiritual si ( x ) no ( ) Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si ( ) no ( x ) La familia requiere fortalecer sus valores si ( ) no( x ) Dominio 11: Seguridad/protección Infección Esquema de vacunación completa si( x ) no( ) ¿Presenta algún de tipo de herida abierta? si ( x ) no( ) Características de la herida: -------------------------------------------------------------------------------------------- ¿Después de que actividad se lava las manos? Especifique: Después de ir al baño, cuando voy a comer o preparar comida. Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás si( ) no ( x ) Presenta Riesgo de Infección: si Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación): Catéter corto, en el antebrazo izquierdo. Avisa de fallas electromecánicas ( ) Se muestra cooperador ( x ) Lesión física Cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si( x ) no( ) Usa calefacción por la noche si( ) no( x ) Características de la mucosa oral: semi hidratada Violencia ¿Manifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva? S( ) no( x ) Peligros del entorno Mantiene medidas de seguridad en: Casa ( x ) Trabajo ( ) Escuela ( ) Procesos defensivos Padece algún tipo de alergia si( ) no( x ) Termorregulación Temperatura corporal: 36 Dominio 12: Confort Confort físico Presentadolor si ( x ) no( ) ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR Descripción Puntos Expresión facial Relajada 1 Parcialmente contraida (bajalascejas) 2 Totalmente contraida (cierra laspestañas) 3 Lagrimeo 4
  17. 17. Extremidades superiores Sin movimiento 1 Parcialmente flexionados 2 Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3 Permanentemente retraidos 4 Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1 Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2 Lucha con el respirador 3 Incapazde ventilarse 4 ESCALA EVA Confort del entorno ¿Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? no Confort social ¿Le gusta convivir con las personas? si( x ) no( ) ¿Acude a eventos sociales? si( x) no( ) ¿Con cuantas personas platica al día? 15 a 20 personas Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Crecimiento Talla: 1.55 cm Patrón 1: Percepción –manejo de la salud Patrón 2: Nutricional – Metabólico Patrón 3: Eliminación x Patrón 4: Actividad y ejercicio Patrón 5:Sueño – descanso Patrón 6:Cognitivo- Perceptual Patrón 7:Auto percepción – Auto concepto Patrón 8:Rol- Relaciones Patrón 9:Sexualidad- Reproducción x Patrón 10:Adaptaciòn- Tolerancia al estres x Patrón 11: Valores-Creencias x
  18. 18. RAZONAMIENTODIAGNÓSTICO Nombre del paciente: G. C. Y. E DATOS SIGNIFICATIOS ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y AGRUPACIÓN DE DATOS TIPO DE PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA OBJETICO FC: 80 lpm, T: 36°C, FR:18 rpm, T/A: 132/72, Intranquila SUBJETIVO Dolor en la zona qx Estreñimiento Dolor a la marcha Preocupación Temor a lo desconocido Presencia hipertensión Estreñimiento Temor a lo desconocido Preocupación  Intranquilidad  Nerviosa Independiente Disposición para mejorar el afrontamiento M/P define los agentes estresantes como manejables y utiliza recursos espirituales. Riesgo de infección R/C Cirugía, presencia de vías Invasivas (i.v. y s. Vesical). Dolor agudo R/C la herida quirúrgica. Deterioro de la integridad tisular R/C la herida quirúrgica. Riesgo de sangrado trasvaginal R/C efectos secundarios del tratamiento M/P cesaría, HTA
  19. 19. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.C.Y.E. Edad: 32 Fecha de ingreso: Servicio / Contexto: G y O Dx Médico: Formulación Diagnóstica: Riesgo de sangrado trasvaginal R/C efectos secundarios del tratamiento M/P cesaría, HTA. Dominio:4 Actividad y reposo Clase: 4 respuestas/pulmonares cardiovasculares Resultado esperado (NOC): CONTROL DEL RIESGO Puntuación Diana: 1 Puntuación basal: 3 Mantener a: 3 Aumentar a: 4 PLANEACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES Indicadores: (190201): Reconoce los factores de riesgo (1) (190206): Se compromete de estrategias de control de riesgo (2) (190208): Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (3) Escala de medición: GRAVE (1) SUSTANCIAL (2) MODERADO (3) LEVE (4) NINGUNO (5) GRAVE (1)
  20. 20. Monitorización de signos vitales Precauciones contra hemorragia Monitorización de líquidos y electrolitos Monitorización hemodinámica, FC, FR, T/A, TEM Valorar los HBM HTO, PLAQUETAS, TS, pruebas de funcionamiento hepático Vigilar los procedimientos invasivos Vigilancia continua de sangrado Observar los niveles de electrolitos en suero Administrar líquidos, electrolitos, hemoderivados según lo indique Vigilar la respuesta del paciente PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.C.Y.E Edad:32 Fecha de ingreso: Servicio / Contexto: Gineco y Obstetricia Dx Médico: Formulación Diagnóstica: Dolor agudo r/c la herida quirúrgica. Dominio: 12 confort Clase: 1 confort físico Resultado esperado (NOC): Nivel del dolor Puntuación Diana: 3 Puntuación basal 3 Mantener a: 3 Aumentar a: 4 PLANEACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES Aplicación del calor o frio Manejo del dolor Monitorización de signos vitales Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor como parte del tratamiento Vigilar la integridad de la piel e identificar cualquier alteración Comunicar al paciente la duración de la aplicación del calor Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Enseñar los principios del control del dolor Administración de medicación pre escrita Control periódicamente de los signos vitales Indicadores: (210201): Dolor referido (2) (210204): Duración de los episodios del dolor (3) (210206): Expresión facial del dolor (3) (210205): Inquietud (3) Escala de medición: GRAVE (1) SUSTANCIAL (2) MODERADO (3) LEVE (4) NINGUNO (5)
  21. 21. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente:G.C.Y.E Edad: 32 Fecha de ingreso: Servicio / Contexto: G Y O Dx Médico: Formulación Diagnóstica: Deterioro de la integridad tisular R/C la herida quirúrgica Dominio: 11 Seguridad y protección Clase: 2 Lesión física Resultado esperado (NOC): CONTROL DE LA INFECCION Puntuación Diana: 2 Puntuación basal: 6 Mantener a: 2 Aumentar a: 3 PLANEACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES Cambios de posición Vigilancia de la piel Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y utilizar una buena mecánica corporal al realizar actividad Vigilancia del estado nutricional del paciente Observar en extremidades color, pulso, textura, inflamación o edema Controlar llenado capilar, observar si hay cambios en la piel (magulladuras de la piel) Indicadores: (184204): Signos y síntomas de la infección (5) (184207): Importancia de la higiene de las manos (2) (184209): Tratamiento de la infección (3) (184217): Importancia del seguimiento del tratamiento (2) Escala de medición: Grave comprometido (1) Sust. comprometido (2) Mod. Comprometido (3) Lev comprometido (4) No comprometido (5)
  22. 22. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.C.Y.E. Edad: 32 Fecha de ingreso: Servicio / Contexto: G Y O Dx. Médico: Formulación Diagnóstica: riesgo de infección R/C conocimiento insuficientes para evitar la exposición a los agentes patógenos Dominio: 11 seguridad/protección Clase: 1 infección Resulta do esperad o (NOC): control de riesgo Puntuación Diana: Puntuación basal:__3__ Mantener a:___3__ Aumentar a:__4__ PLANEACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES Protección contra infecciones Identificación de riesgo Control de la medicación o terapéutica Valorar grado de vulnerabilidad del paciente a infecciones. Enseñar normas de asepsia e higiene genital. Proporcionar cuidados a la piel en zonas edematosas. Instruir a la paciente acerca de los signos y síntomas de infección. Instruir a la paciente acerca de las ETS y consecuencias de las mismas. Controlar medicaciones, en todos los puntos de transición como ingreso, traslado, a ITA y su correcta y verídica aplicación. Indicadores: 190201: reconoce factores de riesgo. (3) 190206: se compromete con estrategias de control de riesgo. (4) 190208: modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. (3) 190213: acude a los servicios sanitarios cuando es necesario. (3) Escala de medición: Nunca demostrado (1) Raramente demostrado (2) A veces demostrado (3) Frecuentemente demostrado (4) siempre demostrado (5)
  23. 23. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.C.Y.E. Edad: 32 Fecha de ingreso: Servicio / Contexto: G Y O Dx Médico: Formulación Diagnóstica: Preclamsia M/P cambios de la presión arterial (Hipertensión), edema. Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación Resultado esperado (NOC): EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS Puntuación Diana: 1 Puntuación basal: 2 Mantener a: 2 Aumentar a: 3 PLANEACIÓN EJECUCIÓN INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES Indicadores: (80205): Presión arterial sistólica y diastólica (1) (60305): Edema de piernas (1) (30302): Edema manos (1) (0503): Eliminación urinaria (2) Escala de medición: Grave comprometido (1) Sust. comprometido (2) Mod. Comprometido (3) Lev comprometido (4) No comprometido (5)
  24. 24. Regulación hemodinámica Manejo de líquidos Monitorización de signos vitales Terapia intravenosa Reconoce la presencia de alteración en la presión sanguínea Comprobar y registrar frecuencia, ritmos cardiacos y pulsos Monitorizar índice y gasto cardiaco Valorar pulsos periféricos, llenado capilar, temperatura y coloración de extremidades Control estrictos de líquidos Observar si ay indicios de sobrecarga/retención de líquidos Distribución de líquidos en 24 hrs Controlar periódicamente signos vitales
  25. 25. PLANDEALTA
  26. 26. HIGIENE • BAÑOCORPORAL • Importanciadel bañodiario. • Aseodel are de la cirugía ELIMINACION • Evacuacionesal día IDENTIFICACION DESIGNOS DE ALARMA. • Dolorabdominal • Enrojecimientoenel áreade lacirugía • Mal olor enel área RECOMENDACIONES Disminuirlaingestade irritantes ALIMENTACION Libre de grasas e irritantes ALIMENTOSRESTRINGIDOS: • Embutidos - irritantes • Sales - Grasas • Enlatados PERMITIDOS: • Frutos • Verduras • CarnesBlancas
  27. 27. CONCLUSIONES La Condilomatosis anogenital, es una ETS, y puede manifestarse de múltiples formas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En cuanto al tratamiento, cuando las lesiones son pequeñas y poco extensas, está indicado el tratamiento médico, mientras que en lesiones antiguas, extensas y recidivantes, el tratamiento de elección es el quirúrgico. Debido a su carácter recidivante, se impone un seguimiento prolongad en el tiempo.
  28. 28. Luego de la satisfactoria culminación de este estudio clínico, se ha llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el paciente. Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el paciente y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio. BIBLIOGRAFÍA  Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS Dirigida a personal de servicios de salud. Primera edición, 2011, D.R.© Fundación Mexicana para la Salud A.C. México ,D.F.  NANDA  NOC  NIC
  29. 29. GLOSARIO  Histerectomía: Es la extirpación de todo el útero o de una parte del mismo.  Histerectomía total. Comprende la escisión del cuerpo y del cuello del útero.  Shock:Es unaafección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendounflujode sangre suficiente.Lafaltade flujode sangre significaque las células y órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar apropiadamente.  Shockhipovolémico: Esunaafecciónde emergenciaenlacual la pérdidagrave de sangre y líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.
  30. 30.  Preeclamsia: Se presenta cuando una mujer embarazada tiene hipertensión arterial y proteína en la orina después de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer trimestre) de gestación.  Hipertensión arterial: Es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias, a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo.

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