Información dirigida a estudiantes de enfermería

1. PROCESO DE
ENFERMERÍA

2. INTRODUCCIÓN
El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos
dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas
humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de
colaboración entre el enfermero-paciente que incluye la comunicación
interpersonal entre ellos.
El proceso de atención de enfermería tiene como fin determinar las
necesidades básicas y satisfacer las inquietudes y problemas de la salud, se
puede realizar desde el medio físico, psicológico y espiritual.
El profesional de enfermería utiliza sus opiniones conocimientos y habilidades
para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o
potenciales de la salud.

3. CASOCLÍNICO
Ingresa paciente femenino de 32 años de edad, con diagnóstico de preeclamsia
severa, choque hipovolémico remitido, puerperio Qx, Po, HTA. No habitos toxicos,
activo, reactivo, estado de hidratación conservada, paladar integro, narinas
permeables, tórax simétrico, con campos pulmonares ventilados, ritmos cardiacos
rítmicos, no soplos, digestivo abdomen blando, no sangrante, extremidades
integras; llenado capilar de 2 pm, , FC: 80 lpm, T: 36°C, FR:18 rpm, T/A: 132/72,
P:59, Talla: 1.55 cm.
Tratamiento: HTA

4. MARCOTEÓRICO
ANATOMÍA
Órganos externos
Triangulo urogenital:
El triángulo urogenital incluye las
estructuras genitales externas y la
abertura de la uretra. Estas
estructuras externas cubren los
compartimientos perineales
superficiales y profundos, y se
conocen de manera global como
vulva.
Vulva:
Monte de Venus.
El monte de Venus es una eminencia triangular situada frente a los huesos
púbicos, que está constituida por tejido adiposo cubierto por piel que
contiene pelo hasta su unión con la pared abdominal.
Labios mayores.
Los labios mayores son un par de repliegues fibroadiposos de piel que se
extienden desde el monte de Venus hacia abajo y hacia atrás, para unirse
en la línea por delante del ano a nivel de la horquilla posterior. Incluyen la

5. extensión terminal del ligamento redondo y en ocasiones, un divertículo
peritoneal llamado conducto de Nuck. Están cubiertos por piel con pelo
escaso hacia los lados y son ricos en glándulas sebáceas, apocrinas y
ecrinas.
Labios menores.
Los labios menores se encuentran entre los labios mayores, con los cuales
se fusionan por detrás, y están separados en dos repliegues al aproximarse
hacia el clítoris por delante. Los pliegues anteriores se unen para formar el
prepucio o capucha del clítoris. Los pliegues posteriores formas el frenillo
del clítoris en el sitio en que se insertan con su superficie inferior. Los labios
menores están cubiertos por piel sin pelo sobrepuesta a estroma
fibroelástico rico en elementos nerviosos y vasculares. La zona que se
encuentra en las partes posteriores de los labios menores es el vestíbulo de
la vagina.
Clítoris.
El clítoris es un órgano eréctil de 2 a 3 cm de longitud. Consiste en dos
pilares y dos cuerpos cavernosos, y está cubierto por un tubérculo
redondeado sensitivo (glande del clítoris).
Orificio vaginal.
El orificio vaginal está rodeado por el himen, repliegue de mucosa
semilunar variable que es sustituido por carúnculas redondeadas después
de romperse. A cada lado del vestíbulo se localiza la abertura del conducto
de las glándulas vestibulares mayores (de Bartholin). Hay también
numerosas glándulas vestibulares menores que se encuentran diseminadas
por detrás entre los orificios uretral y vaginal.
Órganos internos
Vagina
La vagina es un tubo fibromuscular hueco que se extiende desde el vestíbulo
vulvar hasta el útero. En la posición dorsal de litotomía, la vagina está dirigida

6. hacia atrás en dirección al sacro, pero su eje es casi horizontal en la posición
erguida. Se encuentra unida en su extremo superior con el útero, justo por arriba
del cuello uterino. Los espacios entre el cuello uterino y vagina se conocen como
los fondos de sacos vaginales anteriores, posteriores y laterales. Como la vagina
está unida con el útero en un punto más alto por detrás que por delante, la pared
vaginal posterior mide una 3 cm, más que la pared anterior.
La vagina se encuentra unida a la pared pélvica lateral por medio de conexiones
aponeuróticas endopélvicas al arco tendinoso (línea blanca), que se extiende
desde el hueso púbico hasta la espina ciática. Esta conexión convierte a la luz
vaginal en una hendidura transversal con las paredes anterior y posterior en
contacto; el espacio lateral en el cual se encuentran las dos paredes es el surco
vaginal.
La vagina está en contacto íntimo con la parte anterior de la uretra, el cuello de la
vejiga y la región trigonal, y con la parte posterior de la vejiga; por detrás se halla
relacionada con el cuerpo perineal, el conducto anal, la parte baja del recto y el
fondo de saco posterior (o de Douglas). Está separada de la parte baja de las vías
urinarias y de las vías digestivas por sus capas de revestimiento de aponeurosis
endopélvica.
La vagina está compuesta por tres capas:
1. Mucosa: esta constituida por epitelio escamoso estratificado no
querantinizado, carente de glándulas. La lubricación vaginal ocurre sobre
todo por trasudación, con contribución de las secreciones de las glándulas
cervicales y de Bartholin.
2. Muscular: contiene tejido conectivo y músculo liso, y está distribuida de
manera laxa en capas circular interior y longitudinal exterior.

7. 3. Adventicia: está constituida por la aponeurosis endopélvica adherida a la
capa muscular subyacente.
Útero
El útero es un órgano
fibromuscular, que consta de dos
partes un segmento bajo
constituido por el cuello uterino y
un segmento alto que es el
cuerpo.
Cuello uterino: La porción del cuello uterino que queda expuesta a la
vagina es el exocervix, o porción vaginal, Tiene superficie convexa,
redondeada con una abertura circular o hendidura (orificio cervical externo)
que da paso al conducto endovervical, el cual mide 2 a 3 cm de longitud, y
se abre en sentido proximal en la cavidad endometrial a nivel del orificio
cervical interno.
La mucosa cervical en general contiene tanto epitelio escamoso
estratificado, característico del exocervix, como epitelio cilindrico secretor
de moco, que es característico del conducto endocervical, Sin embargo, la
intersección a nivel de la cual se unen ambos epitelios, que es la unión
escamocilindrica, es variable desde el punto de vista anatomico y depende
de la estimulación hormonal. Esta zona de transformación es la más
vulnerable al desarrollo de neoplasias escamosas.
TROMPAS UTERINAS O DE FALOPIO
Miden unos 12 cm de longitud, comunican
las cavidades uterinas y peritoneales. Están
situadas en el borde superior libre del

8. ligamento ancho, los ligamentos redondos y uteroovarico,
OVARIO
Órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica, en el ángulo formado por la
bifurcación de la arteria iliaca primitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y
los vasos obturadores, mientras que por su borde posterior desciende el uréter y
los vasos hipogástricos. El polo superior del ovario esta en contacto con la trompa
mientras que el polo inferior esta orientado hacia el útero y fijado a el por el
ligamento útero ovárico. Por su borde anterior se encuentra unido a la hoja
posterosuperior del ligamento ancho por el meso del ovario que es por donde llega
la inervación y vascularización ovárica.
URÉTER
El uréter penetra en la pelvis cruzando por
delante de la bifurcación de la arteria iliaca
común y alcanza el suelo pélvico siguiendo la
pared lateral de la pelvis. A nivel de la espina
isquiática se dirige hacia delante y hacia
dentro, por debajo del ligamento ancho y entre
las arterias uterinas y vaginal, para alcanzar el
fornix vaginal lateral. En este punto se
encuentra a 2 cm del cérvix. Después asciende
por delante de la vagina hasta alcanzar el trígono vesical, penetrando en la vejiga
en sentido oblicuo
PERINÉ
El periné se halla limitado hacia delante
por el arco púbico, lateralmente por las
ramas isquiopubianas y las tuberosidades

9. isquiaticas y hacia atrás por los ligamentos sacrociaticos mayor y menor. Todo ello
hace que tenga una forma romboidal. La linea transversa que une las
tuberosidades isquiaticas divide el periné en un triangulo anterior urogenital, donde
se encuentra el diafragma urogenital, y un triangulo posterior o anorrectal donde
están las fosas isquiorrectales. El periné anterior esta formado por tres planos
musculo aponeuróticos: un plano profundo, un plano medio y un plano superficial.
FISIOPATOLOGIA
La histerectomía es la extirpación de todo el útero o de una parte del mismo. Esta
intervención molesta tiende a ser reemplazada por tratamientos menos radicales.
Indicaciones:
 Fibroma uterino (tumor benigno del útero)
 Reglas muy abundantes y prolongadas (menorragia
 Prolapso genital (el útero se desploma en la vagina
 Cáncer del cuerpo del útero (o cáncer del endometrio, la mucosa que tapiza
la cara interna del útero) y del cuello del útero
 Endometriosis (presencia de fragmentos de mucosa uterina, o endometrio,
fuera de su localización normal
 Cáncer de ovario: generalmente se decide de entrada una histerectomía
total con ablación de los anexos (trompas de Falopio y ovarios).
Tipos de histerectomía
1. Histerectomía total. Comprende la escisión del cuerpo y del cuello del útero.
En caso necesario, también se pueden extirpar los ovarios y las trompas de
Falopio (anexectomía).

10. 2. Histerectomía subtotal. Se extirpa el cuerpo del útero pero se deja el cuello
uterino en su lugar. Esta intervención parcial permite conservar toda la
profundidad de la vagina.
3. Histerectomía ampliada. Se practica con frecuencia en caso de cáncer y
consiste en la extirpación del útero, del cuello uterino, de los tejidos que
rodean los uréteres, de los ganglios linfáticos vecinos y de una parte de la
vagina. Si es necesario, también se extraen los ovarios y las trompas de
Falopio.
 Después de la histerectomía, una mujer ya no podrá tener hijos; no volverá
a tener reglas y, por lo tanto, no necesitará ningún medio anticonceptivo.
 Durante unos días, el dolor y la sensibilidad en la zona del bajo vientre son
importantes. La convalecencia dura de 3 a 6 semanas, durante las cuales
se han de evitar los esfuerzos excesivos, aunque se recomienda un mínimo
de actividad (por ej., caminar). Durante los primeros tiempos, se pueden
producir hemorragias vaginales. Si se han quitado los dos ovarios, se
pueden experimentar sofocos, disminución del deseo sexual y atravesar
una fase de depresión. Las variaciones hormonales bruscas explican en
parte este estado y, en este caso, un tratamiento hormonal sustitutivo
puede aliviar los efectos secundarios de la intervención. Las relaciones
sexuales se podrán reanudar aproximadamente un mes después de la
operación.
 La ablación de los ovarios en mujeres jóvenes da lugar a una menopausia
precoz porque cesa la producción de estrógenos y de progesterona.
Habitualmente, se
 Recomienda a las pacientes que sigan una hormonoterapia sustitutiva para
contrarrestar los efectos del desencadenamiento brusco de la menopausia.
 Escisión de las trompas y de los ovarios
 Después de la histerectomía, puede aparecer depresión y ausencia de
deseo sexual.

11. HISTORIACLÍNICA
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Nombre del paciente: G. C. Y. E. Edad: 32 Número de afiliación:
Sexo F ( x ) M ( ) Ocupación: Ama de casa Religión: Católica Servicio: Cama:
Estado civil: Casada Escolaridad: Preparatoria Peso: 59 Talla: 1.55 P.A: 92 cm
Lugar de residencia: Magdalena Tlahutelulco T/A: 132/72 FC: 80 FR: 18
Diagnóstico de ingreso: Preeclamsia severa, Choque hipovolémico
remitido, puerperio Qx, Po, HTA
Fecha de ingreso:
Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en
cada una de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del
paréntesis, SI o NO y especificar con número las cantidades o en su caso las características del
evento que esté explorando.
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de conciencia de la salud
1. Antecedentes Familiares:
Diabetes mellitus ( ) Hipertensión Arterial ( ) Cáncer( ) especifique: ------------------
IRC ( ) otros especifique: NO
2. Fuma si ( ) no ( X ) Cuántos cigarrillos al día? ------ ¿Desde cuándo? ------------------------
3. En su familia alguien fuma? Si ( ) no ( X )
4. Padece de problemas Respiratorios o Cardiacos Si ( ) No ( X )
Clase 2: Gestión de salud
1. ¿Cada que tiempo acude al doctor? Cada año
2. Cada que tiempo acude al dentista Cada año

12. Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
1. Piezas dentarias:
Completas ( x ) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad: -------------------------
2. Tipo de dieta
Enteral ( x) NPT ( ) -------------ml/hora
3. ¿Tiene alguna dificultad para tomar alimento? Si ( ) no(x ) especifique --------------------
4. Alimentos que consume con frecuencia frutas ( x) verduras ( x) carnes rojas ( x )
carnes blancas ( x ) leguminosas ( x ).
5. ¿Los alimentos le causan alergia? Si ( ) no ( x)
Clase 2: Digestión
1. Al ingerir alimentos presenta:
nauseas ( ) vomito ( ) No presenta
2. Después de cada alimento presenta:
Cólicos ( ) Ruidos Intestinales ( ) Inflamación en Hipogastrio ( ). No presenta
Clase 3: Absorción
1. Antes y después de Ingerir alimentos presenta:
Diarrea ( ) flatulencias ( ) No presenta
2. Perímetro abdominal 92 cm Peso: 48
Clase 4: Metabolismo
1. Las características de las heces son:
pastosas ( x ) duras( ) con sangre( ) semilíquidas ( )
Clase 5: Hidratación
1. Total de líquido que ingiere al día
menos de ½ litro ( ) de 1 a 2 litros ( x ) más de 3 litros
2. Tipos de líquidos:
café ( x ) te ( x ) jugos ( x ) agua simple ( x ) otros ( ) especifique :----------
3. Líquidos intravenoso:
Total de líquido infundido en 24 hrs 5380ml
Tipo de solución: Base ( ) Fisiológica ( ) Glucosa ( ) Hipertónica ( ) otro
especifique: Mixta
Dominio 3: Eliminación intercambio
Función urinaria
1. Cantidad en 24hrs 7380 ml Frecuencia en 24 hrs 3 Dolor si ( x ) no ( )
2. Características de la orina:
Ámbar ( ) Transparente ( x ) con sangre ( ) otro especifique -------
3. Olor de la orina:
no ( x ) si ( ) débil ( ) fuerte ( ) semejanza a: -------------------------------------
4. Ph 6 Densidad 1.025 Urea Negativo Creatinina Negativo
5. Vía uretral permeable si ( x ) no ( )
6. Sonda vesical si ( x ) no ( ) Especifique: S.F #18
7. presencia de globo vesical si( x ) no( )
Función gastrointestinal
1. Cuantas veces al día evacua 4 veces
2. Desde cuando no evacua
3. Tiene:
Gastrostomía ( ) ileostomía( ) sonda en T ( ) SNG ( ) No aplica
Función tegumentaria
1. Hidratación de mucosas
Buena ( ) Regular ( x ) Mala ( )
2. Coloración de piel

13. Normal ( ) Palidez ( x ) Ictericia ( ) Otros: _____________________
Estado de la piel: Resequedad ( x ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( x )
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( )
Petequias ( ) Edema ( x ) Excoriación ( ) Especificar: Manos
ESCALA DE BRADEN
Función respiratoria
1. Vía aérea permeable si ( x ) no( )
2. Dispositivo en vía aérea:
Traqueotomía ( ) Cánula oro traqueal ( ) mascarilla facial ( ) puntas nasales ( x )
Casco cefálico ( ) otro especifique :------------------
3. S02 ---- % Frecuencia respiratoria 18 x min.
4. Tipo de respiración:
Normal ( x ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( )
Kussmaul ( ) Otra ( )
x
x

14. Dominio 4: Actividad/reposo
Reposo/sueño
1. Sueño nocturno si( x ) no ( ) hrs 10
2. Sueño diurno si( ) no ( x ) hrs ----
3. Normal ( x ) Profundo ( ) Ligero ( ) satisfactorio si( x ) no( )
4. ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión ( x ) Lee ( x ) Reza ( )
5. Toma medicamentos que inducen el sueño: ( no ) Cuales: ---------------------------------------
Actividad/ejercicio
1. Realiza ejercicio
Diario ( x ) 2 veces por semana( ) 1 vez por semana( ) nunca ( )
2. Especifique el tipo de ejercicio: Caminata
3. Limitación física si ( ) no ( x ) localización/características ---------------------
4. Tono muscular:
Mano derecha fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Mano izquierda fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Pierna derecha fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Pierna izquierda fuerte( x ) débil ( ) ausente( ) espástico ( )
Equilibrio de la energía
1. Se manifiesta:
En reposo ( ) estable ( x ) fatigado( ) débil ( )
Respuestas cardiovasculares /pulmonares
1. Dificultad para respirar ( No ) Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos ( )
Disnea de medianos esfuerzos ( ) Disnea de grandes esfuerzos ( )
Observaciones: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Auscultación de Ruidos Pulmonares:
Soplo ( ) Características: ---------- Localización: ------------- EIC Lóbulo:------------------
Sibilancias ( ) Características:----------- Localización: ------------- EIC Lóbulo:------------------
Estertores( ) Características:----------- Localización:-------------- EIC Lóbulo:------------------
Otros:----------- Características:----------- Localización:-------------- EIC Lóbulo:------------------
Especifique: Sin ruidos pulmonares
3. Presencia de cianosis:
No hay presencia de cianosis ( x ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( )
Cianosis peribucal ( )
4. Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC: 80 lpm Ritmo: Normal
Normal ( x ) Bradicardia:(especificar)--------------- Taquicardia:(especificar) --------------------
Arritmia: si ( ) no ( x ) Tipo: --------------------- Dolor precordial: --------------------------------
5. Toma y registro de Presiones:
Método PA : auscultada ( x ) Invasiva ( ) No Invasiva ( )
Presión arterial: 132/72 PAM 92 Hora: 14:00 Reposo: ( x )
Autocuidado
1. Selección de ropa:
Lo realiza solo ( x ) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
2. Capacidad de vestirse y desvestirse:
Lo realiza solo ( x) Requiere de asistencia ( ) Parcial ( ) Total ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse: No
Dominio 5: Percepción/cognición
Atención
Muestra deterior de la respuesta sensorial y motora si( ) no( x )
¿Tiene dificultad para recordar detalles de escenas familiares? Si ( ) no ( x)
Al realizarle estímulo auditivo voltea al lado contrario si ( ) no( x )

15. Orientación
1. Camina de una manera repetitiva o sin propósito definido si ( ) no ( x )
2. Sabe que día es hoy y la hora si ( x ) no ( )
Sensación/percepción
Su agudeza visual es adecuada si ( x ) no( )
Su agudeza auditiva es adecuada si( x ) no( )
Presenta algún tipo de alucinaciones si ( ) no ( x )
Cognición
¿A tenido alguna experiencia de olvido con frecuencia? Si( ) no( x )
Comunicación
1. Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura ( si )
Recibe visitas familiares ( si )
Dominio 6: autopercepción
Auto-concepto
¿Qué piensas de ti como persona?
Que soy sociable, respetuosa, amable, cariñosa atenta con mi familia y me quiero.
Autoestima
Su autoestima como la considera buena ( x ) mala( ) regular( )
Imagen corporal
como te consideras tu imagen corporal
alta ( ) baja ( x ) robusta( ) delgada( ) gorda ( x ) fea( ) bonita( x )
Dominio: 7 Rol/ relaciones
Rol de cuidador
¿Cuidas algún familiar o persona enferma? si( ) no( x)
¿Te limita algo para continuar cuidándolo? Si( ) no( x )
Especifique: ------------------------
Relaciones familiares
Describe la relación que llevas con tus familiares:
Buena relación con la familia
Dominio 8: Sexualidad
Identidad sexual
Mujer
Función sexual
Mujer:
1. Menarca: 14. años
2. Menstruación: Periodo ( x ) Dismenorrea ( ) Hipermenorrea ( )
Metrorragia ( )
3. Ciclos menstruales: Regular ( x) Irregular ( ) Duración: cada 28 días
4. Flujo: Regular ( ) Abundante ( x ) Duración: 3 días
5. Examen de Papanicolaou ( si ) Cuando 20-12-14
6. Número de parejas: 1
7. Inicio de vida sexual activa: 19 años
Reproducción
1. Historia del embarazo: Gesta 3 Para 0 Aborto 0
Cesárea 3 Control de natalidad utilizado: DIU

16. Dominio 10: Principios vitales
Valores creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores ( SI )
Religión que profesa: Católica
Valores creencias /congruencias de las acciones
Requiere de apoyo espiritual: si
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores si ( x ) no ( )
La familia requiere de apoyo espiritual si ( x ) no ( )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias si ( ) no ( x )
La familia requiere fortalecer sus valores si ( ) no( x )
Dominio 11: Seguridad/protección
Infección
Esquema de vacunación completa si( x ) no( )
¿Presenta algún de tipo de herida abierta? si ( x ) no( )
Características de la herida: --------------------------------------------------------------------------------------------
¿Después de que actividad se lava las manos? Especifique: Después de ir al baño, cuando voy a
comer o preparar comida.
Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y evita el contacto con los demás
si( ) no ( x )
Presenta Riesgo de Infección: si
Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación): Catéter corto, en el antebrazo izquierdo.
Avisa de fallas electromecánicas ( ) Se muestra cooperador ( x )
Lesión física
Cierra las llaves de gas en casa cuando no las utiliza si( x ) no( )
Usa calefacción por la noche si( ) no( x )
Características de la mucosa oral: semi hidratada
Violencia
¿Manifiesta alguna conducta deliberadamente autolesiva? S( ) no( x )
Peligros del entorno
Mantiene medidas de seguridad en:
Casa ( x ) Trabajo ( ) Escuela ( )
Procesos defensivos
Padece algún tipo de alergia si( ) no( x )
Termorregulación
Temperatura corporal: 36
Dominio 12: Confort
Confort físico
Presentadolor si ( x ) no( )
ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR
Descripción Puntos
Expresión facial Relajada 1
Parcialmente contraida (bajalascejas) 2
Totalmente contraida (cierra laspestañas) 3
Lagrimeo 4

17. Extremidades superiores Sin movimiento 1
Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3
Permanentemente retraidos 4
Sincronía con el respirador Tolera todo el tiempo 1
Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapazde ventilarse 4
ESCALA EVA
Confort del entorno
¿Hay algo que le moleste en el entorno que le rodea? no
Confort social
¿Le gusta convivir con las personas? si( x ) no( )
¿Acude a eventos sociales? si( x) no( )
¿Con cuantas personas platica al día? 15 a 20 personas
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Crecimiento
Talla: 1.55 cm
Patrón 1: Percepción –manejo de la salud
Patrón 2: Nutricional – Metabólico
Patrón 3: Eliminación x
Patrón 4: Actividad y ejercicio
Patrón 5:Sueño – descanso
Patrón 6:Cognitivo- Perceptual
Patrón 7:Auto percepción – Auto concepto
Patrón 8:Rol- Relaciones
Patrón 9:Sexualidad- Reproducción x
Patrón 10:Adaptaciòn- Tolerancia al estres x
Patrón 11: Valores-Creencias x

20. RAZONAMIENTODIAGNÓSTICO
Nombre del paciente: G. C. Y. E
DATOS SIGNIFICATIOS ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN Y
AGRUPACIÓN DE DATOS
TIPO DE PROBLEMA DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
OBJETICO
FC: 80 lpm,
T: 36°C,
FR:18 rpm,
T/A: 132/72,
Intranquila
SUBJETIVO
Dolor en la zona qx
Estreñimiento
Dolor a la marcha
Preocupación
Temor a lo desconocido
Presencia hipertensión
Estreñimiento
Temor a lo desconocido
Preocupación
 Intranquilidad
 Nerviosa
Independiente Disposición para mejorar
el afrontamiento M/P
define los agentes
estresantes como
manejables y utiliza
recursos espirituales.
Riesgo de infección R/C
Cirugía, presencia de vías
Invasivas (i.v. y s.
Vesical).
Dolor agudo R/C la herida
quirúrgica.
Deterioro de la integridad
tisular R/C la herida
quirúrgica.
Riesgo de sangrado
trasvaginal R/C efectos
secundarios del
tratamiento M/P cesaría,
HTA

21. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.C.Y.E.
Edad: 32 Fecha de ingreso:
Servicio / Contexto: G y O Dx Médico:
Formulación Diagnóstica: Riesgo de sangrado trasvaginal R/C efectos secundarios del tratamiento M/P cesaría, HTA.
Dominio:4 Actividad y reposo Clase: 4 respuestas/pulmonares cardiovasculares
Resultado esperado (NOC): CONTROL DEL RIESGO
Puntuación Diana: 1 Puntuación basal: 3 Mantener a: 3 Aumentar a: 4
PLANEACIÓN EJECUCIÓN
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
ACTIVIDADES
Indicadores:
(190201): Reconoce los factores de riesgo (1)
(190206): Se compromete de estrategias de control de riesgo (2)
(190208): Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (3)
Escala de medición:
GRAVE (1)
SUSTANCIAL (2)
MODERADO (3)
LEVE (4)
NINGUNO (5)
GRAVE (1)

22. Monitorización de signos vitales
Precauciones contra hemorragia
Monitorización de líquidos y electrolitos
Monitorización hemodinámica, FC, FR, T/A, TEM
Valorar los HBM HTO, PLAQUETAS, TS, pruebas de funcionamiento hepático
Vigilar los procedimientos invasivos
Vigilancia continua de sangrado
Observar los niveles de electrolitos en suero
Administrar líquidos, electrolitos, hemoderivados según lo indique
Vigilar la respuesta del paciente
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.C.Y.E
Edad:32 Fecha de ingreso:
Servicio / Contexto: Gineco y Obstetricia Dx Médico:
Formulación Diagnóstica: Dolor agudo r/c la herida quirúrgica.
Dominio: 12 confort Clase: 1 confort físico
Resultado esperado (NOC): Nivel del dolor
Puntuación Diana: 3 Puntuación basal 3 Mantener a: 3 Aumentar a: 4
PLANEACIÓN EJECUCIÓN
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA (NIC)
ACTIVIDADES
Aplicación del calor o frio
Manejo del dolor
Monitorización de signos vitales
Explicar al paciente el procedimiento de aplicación de calor como parte del tratamiento
Vigilar la integridad de la piel e identificar cualquier alteración
Comunicar al paciente la duración de la aplicación del calor
Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
Enseñar los principios del control del dolor
Administración de medicación pre escrita
Control periódicamente de los signos vitales
Indicadores:
(210201): Dolor referido (2)
(210204): Duración de los episodios del dolor (3)
(210206): Expresión facial del dolor (3)
(210205): Inquietud (3)
Escala de medición:
GRAVE (1)
SUSTANCIAL (2)
MODERADO (3)
LEVE (4)
NINGUNO (5)

23. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente:G.C.Y.E
Edad: 32 Fecha de ingreso:
Servicio / Contexto: G Y O Dx Médico:
Formulación Diagnóstica: Deterioro de la integridad tisular R/C la herida quirúrgica
Dominio: 11 Seguridad y protección Clase: 2 Lesión física
Resultado esperado (NOC): CONTROL DE LA INFECCION
Puntuación Diana: 2 Puntuación basal: 6 Mantener a: 2 Aumentar a: 3
PLANEACIÓN EJECUCIÓN
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
ACTIVIDADES
Cambios de posición
Vigilancia de la piel
Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición
Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y utilizar una buena mecánica corporal al realizar
actividad
Vigilancia del estado nutricional del paciente
Observar en extremidades color, pulso, textura, inflamación o edema
Controlar llenado capilar, observar si hay cambios en la piel (magulladuras de la piel)
Indicadores:
(184204): Signos y síntomas de la infección (5)
(184207): Importancia de la higiene de las manos (2)
(184209): Tratamiento de la infección (3)
(184217): Importancia del seguimiento del tratamiento (2)
Escala de medición:
Grave comprometido (1)
Sust. comprometido (2)
Mod. Comprometido (3)
Lev comprometido (4)
No comprometido (5)

24. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.C.Y.E.
Edad: 32 Fecha de ingreso:
Servicio / Contexto: G Y O Dx. Médico:
Formulación Diagnóstica: riesgo de infección R/C conocimiento insuficientes para evitar la exposición a los agentes patógenos
Dominio: 11 seguridad/protección Clase: 1 infección
Resulta
do
esperad
o
(NOC):
control
de
riesgo
Puntuación Diana: Puntuación basal:__3__ Mantener a:___3__ Aumentar a:__4__
PLANEACIÓN EJECUCIÓN
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) ACTIVIDADES
Protección contra infecciones
Identificación de riesgo
Control de la medicación o terapéutica
Valorar grado de vulnerabilidad del paciente a infecciones.
Enseñar normas de asepsia e higiene genital.
Proporcionar cuidados a la piel en zonas edematosas.
Instruir a la paciente acerca de los signos y síntomas de infección.
Instruir a la paciente acerca de las ETS y consecuencias de las mismas.
Controlar medicaciones, en todos los puntos de transición como ingreso,
traslado, a ITA y su correcta y verídica aplicación.
Indicadores:
190201: reconoce factores de riesgo. (3)
190206: se compromete con estrategias de control de riesgo. (4)
190208: modifica el estilo de vida para reducir el riesgo. (3)
190213: acude a los servicios sanitarios cuando es necesario. (3)
Escala de medición:
Nunca demostrado (1)
Raramente demostrado (2)
A veces demostrado (3)
Frecuentemente demostrado (4)
siempre demostrado (5)

25. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Nombre del paciente: G.C.Y.E.
Edad: 32 Fecha de ingreso:
Servicio / Contexto: G Y O Dx Médico:
Formulación Diagnóstica: Preclamsia M/P cambios de la presión arterial (Hipertensión), edema.
Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación
Resultado esperado (NOC): EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS
Puntuación Diana: 1 Puntuación basal: 2 Mantener a: 2 Aumentar a: 3
PLANEACIÓN EJECUCIÓN
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(NIC)
ACTIVIDADES
Indicadores:
(80205): Presión arterial sistólica y diastólica (1)
(60305): Edema de piernas (1)
(30302): Edema manos (1)
(0503): Eliminación urinaria (2)
Escala de medición:
Grave comprometido (1)
Sust. comprometido (2)
Mod. Comprometido (3)
Lev comprometido (4)
No comprometido (5)

26. Regulación hemodinámica
Manejo de líquidos
Monitorización de signos vitales
Terapia intravenosa
Reconoce la presencia de alteración en la presión sanguínea
Comprobar y registrar frecuencia, ritmos cardiacos y pulsos
Monitorizar índice y gasto cardiaco
Valorar pulsos periféricos, llenado capilar, temperatura y coloración de extremidades
Control estrictos de líquidos
Observar si ay indicios de sobrecarga/retención de líquidos
Distribución de líquidos en 24 hrs
Controlar periódicamente signos vitales

27. PLANDEALTA

28. HIGIENE
• BAÑOCORPORAL • Importanciadel bañodiario.
• Aseodel are de la cirugía
ELIMINACION • Evacuacionesal día
IDENTIFICACION DESIGNOS
DE ALARMA.
• Dolorabdominal
• Enrojecimientoenel áreade lacirugía
• Mal olor enel área
RECOMENDACIONES Disminuirlaingestade irritantes
ALIMENTACION
Libre de grasas e irritantes ALIMENTOSRESTRINGIDOS:
• Embutidos - irritantes
• Sales - Grasas
• Enlatados
PERMITIDOS:
• Frutos
• Verduras
• CarnesBlancas

29. CONCLUSIONES
La Condilomatosis anogenital, es una ETS, y puede manifestarse de múltiples
formas. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En cuanto al tratamiento,
cuando las lesiones son pequeñas y poco extensas, está indicado el tratamiento
médico, mientras que en lesiones antiguas, extensas y recidivantes, el tratamiento
de elección es el quirúrgico. Debido a su carácter recidivante, se impone un
seguimiento prolongad en el tiempo.

30. Luego de la satisfactoria culminación de este estudio clínico, se ha llegado a la
conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye una
herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de enfermería,
debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos relacionados, el
profesional interactúa con el paciente para conseguir los datos necesarios para la
formulación de diagnósticos de enfermería que dan a conocer las necesidades
que deben satisfacerse en el paciente. Cabe resaltar que para la aplicación de
este proceso es necesario mantener un elevado grado de interacción con el
paciente y, con el familiar del mismo, como fue el caso de este estudio.
BIBLIOGRAFÍA
 Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS Dirigida a personal
de servicios de salud. Primera edición, 2011, D.R.© Fundación Mexicana
para la Salud A.C. México ,D.F.
 NANDA
 NOC
 NIC

31. GLOSARIO
 Histerectomía: Es la extirpación de todo el útero o de una parte del mismo.
 Histerectomía total. Comprende la escisión del cuerpo y del cuello del útero.
 Shock:Es unaafección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está
recibiendounflujode sangre suficiente.Lafaltade flujode sangre significaque las células
y órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar apropiadamente.
 Shockhipovolémico: Esunaafecciónde emergenciaenlacual la pérdidagrave de sangre y
líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.

32.  Preeclamsia: Se presenta cuando una mujer embarazada tiene hipertensión arterial y
proteína en la orina después de la semana 20 (finales del segundo trimestre o tercer
trimestre) de gestación.
 Hipertensión arterial: Es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las
arterias, a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo.