Déficit de vit. B12

1. Déficit Vitamina B12Déficit Vitamina B12
Paloma González EscobarPaloma González Escobar

2. Varón de 45 años derivado desde CentroVarón de 45 años derivado desde Centro
de Saludde Salud

AnemiaAnemia 8,58,5 g/dl; VCM 100 fLg/dl; VCM 100 fL

Déficit de Vitamina B12Déficit de Vitamina B12 108108 pg/ml (200.0 -pg/ml (200.0 -
900.0)900.0)

3. Antecedentes PersonalesAntecedentes Personales
No RAMCNo RAMC
No hábitos tóxicosNo hábitos tóxicos
No Factores de Riesgo CardiovascularNo Factores de Riesgo Cardiovascular
No antecedentes familiares de interés.No antecedentes familiares de interés.
Intervenciones quirúrgicas: Quiste TiroglosoIntervenciones quirúrgicas: Quiste Tirogloso
Tratamiento: Optovite B12Tratamiento: Optovite B12

4. AnamnesisAnamnesis
Desde hace dos años presenta brotes deDesde hace dos años presenta brotes de
dolor intenso, enrojecimiento e inflamacióndolor intenso, enrojecimiento e inflamación
articular enarticular en MTCF e IFPMTCF e IFP de ambas manos.de ambas manos.
Despareciendo de forma espontánea sinDespareciendo de forma espontánea sin
secuelas. Entre brotes pueden pasar días osecuelas. Entre brotes pueden pasar días o
meses y está en relación con situaciones demeses y está en relación con situaciones de
estrés.estrés.
No perdida de peso. No astenia. NoNo perdida de peso. No astenia. No
sudoración nocturna. No refiere lesionessudoración nocturna. No refiere lesiones
cutáneas. No alteraciones en el ritmocutáneas. No alteraciones en el ritmo
intestinal.intestinal.

5. Exploración FísicaExploración Física
TA 135/72; afebril. FC. 76lpm. Sat O2 98%. Eupneico.TA 135/72; afebril. FC. 76lpm. Sat O2 98%. Eupneico.
BEG.Bien hidratado y perfundido.BEG.Bien hidratado y perfundido.
Normocoloración en piel y mucosas.Normocoloración en piel y mucosas.
No lesiones cutáneas. Pezón supernumerario derecho..No lesiones cutáneas. Pezón supernumerario derecho..
AC: Tonos cardiacos rítmicos. No soplos.AC: Tonos cardiacos rítmicos. No soplos.
AP: MVC.AP: MVC.
Abdomen:RHA+,blando ,no doloroso, no masas niAbdomen:RHA+,blando ,no doloroso, no masas ni
visceromegalias.visceromegalias.
Extremidades: No datos de flogosis. Pulsos periféricos presentesExtremidades: No datos de flogosis. Pulsos periféricos presentes
y simétricos. No edemay simétricos. No edema
Sensibilidad vibratoria y posicional conservadas. MarchaSensibilidad vibratoria y posicional conservadas. Marcha
normal. Romberg negativonormal. Romberg negativo

6. FisiopatologíaFisiopatología

7. Causas déficit Vit. B12Causas déficit Vit. B12Nutricionales:Nutricionales:

Dieta: Vegetarianos, aporte insuficiente durante el embarazo, recién nacidos deDieta: Vegetarianos, aporte insuficiente durante el embarazo, recién nacidos de
madres con déficit de B12.madres con déficit de B12.
Gástricas:Gástricas:

Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa

Gastrectomía, cirugía bariátricaGastrectomía, cirugía bariátrica

GastritisGastritis

Gastritis atrófica metaplásica autoinmuneGastritis atrófica metaplásica autoinmune

H.pyloriH.pylori
Insuficiencia PancreáticaInsuficiencia Pancreática
Alteraciones ileales:Alteraciones ileales:

Síndrome de mal absorciónSíndrome de mal absorción

Resección ilealResección ileal

Enfermedad de ChronEnfermedad de Chron

Asa ciegaAsa ciega

Esprúe, tuberculosis, linfomaEsprúe, tuberculosis, linfoma
Fármacos:Fármacos: IBPs, Metformina, anticonceptivos orales, Neomicina, PAS, Colchicina,IBPs, Metformina, anticonceptivos orales, Neomicina, PAS, Colchicina,
Zidovudina, Azatioprina, Metotrexate, 5-FU, difenilhidantoínaZidovudina, Azatioprina, Metotrexate, 5-FU, difenilhidantoína
Deficiencia hereditaria de Transcobalamina IIDeficiencia hereditaria de Transcobalamina II
Otros:Otros: Diphyllobothrium latumDiphyllobothrium latum platelminto, parásito en peces platelminto, parásito en peces

8. Pruebas DiagnósticasPruebas Diagnósticas
HEMOGRAMAHEMOGRAMA..

SERIE BLANCASERIE BLANCA
Leucocitos 9.32 x10E3/microL,Leucocitos 9.32 x10E3/microL,
Neutrófilos 5.94 10E3/microL,Neutrófilos 5.94 10E3/microL,
Linfocitos 2.2210E3/microLLinfocitos 2.2210E3/microL

SERIE ROJASERIE ROJA
Hematíes 5.71 10E6/microLHematíes 5.71 10E6/microL
HemoglobinaHemoglobina 13.3013.30 g/dL,g/dL, V.C.MV.C.M 74.8074.80 fLfL, H.C.M 23.30pg, H.C.M 23.30pg

Plaquetas 347.00 10E3/microLPlaquetas 347.00 10E3/microL

Frotis: AnisocitosisFrotis: Anisocitosis

Reticulocitos:Reticulocitos: 2%2%

9. Pruebas DiagnósticasPruebas Diagnósticas
Creatinina 1.1 mg/dl, Urea 39 mg/dl, Ac. Urico 8.3Creatinina 1.1 mg/dl, Urea 39 mg/dl, Ac. Urico 8.3
mg/dl, Colesterolmg/dl, Colesterol 245245 mg/dl, Colesterol LDLmg/dl, Colesterol LDL
(Calculado)(Calculado) 165165 mg/dl, Triglicéridosmg/dl, Triglicéridos 202202 mg/dl, mg/dl,
LDH 297 U/LLDH 297 U/L
Vitamina B12Vitamina B12 257257 pg/mL ,Ac. Fólico 4.7 ng/mL,pg/mL ,Ac. Fólico 4.7 ng/mL,
HierroHierro 2222 µg/dl, Ferritinaµg/dl, Ferritina 44 ng/ml, Transferrina 311ng/ml, Transferrina 311
mg/dl, Saturación de Transferrina 5 %mg/dl, Saturación de Transferrina 5 %
HomocisteínaHomocisteína 33.333.3 µmol/Lµmol/L

10. Anti-cél. parietales gástricasAnti-cél. parietales gástricas POSITIVOPOSITIVO
1/6401/640
Anti-factor intrínsecoAnti-factor intrínseco POSITIVOPOSITIVO

11. ANEMIA PERNICIOSAANEMIA PERNICIOSA
Anemia por carencia de B12 a causa de déficit de FI producido porAnemia por carencia de B12 a causa de déficit de FI producido por
cel parietales.cel parietales.
Causa más frecuente de anemia megaloblastica.Causa más frecuente de anemia megaloblastica.
Enfermedad auto inmuneEnfermedad auto inmune
AC anti cel parietales(90%)AC anti cel parietales(90%)
AC anti FIAC anti FI
Existe un tipo de AP juvenil en <10años cursa con atrofia GS,Existe un tipo de AP juvenil en <10años cursa con atrofia GS,
aclorhidria y AC anti FIaclorhidria y AC anti FI
Helicobacter Py ???Helicobacter Py ???
aparece fase inicial de GAaparece fase inicial de GA
inducir proceso auto inmunitario contra cel parietalesinducir proceso auto inmunitario contra cel parietales
ANENIA MACROCITICAANENIA MACROCITICA
DEFICIT B12DEFICIT B12
DEFICIT DE FIDEFICIT DE FI
ATROFIA MUCOSA GS (BX)ATROFIA MUCOSA GS (BX)

12. Esófago: Esófago con motilidad y mucosa conservadas. No seEsófago: Esófago con motilidad y mucosa conservadas. No se
observan varices ni lesiones esofágicas. Unión gastroesofágicaobservan varices ni lesiones esofágicas. Unión gastroesofágica
situada con hiato ligeramente desplazado.situada con hiato ligeramente desplazado.
Estómago:La mucosa delEstómago:La mucosa del cuerpo y el fondocuerpo y el fondo presentanpresentan
un aspecto atrófico,un aspecto atrófico, con llamativa carencia decon llamativa carencia de
pliegues, lo que permite visualizar el árbol vascularpliegues, lo que permite visualizar el árbol vascular..
Antro de aspecto normal. En retrovisión se apreciaAntro de aspecto normal. En retrovisión se aprecia
incompetencia cardial.incompetencia cardial.
Píloro y Duodeno: Sin alteraciones.Píloro y Duodeno: Sin alteraciones.
JUICIO DIAGNÓSTICO:JUICIO DIAGNÓSTICO:
SUGESTIVO DE GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICASUGESTIVO DE GASTRITIS CRÓNICA ATRÓFICA..
GastroscopiaGastroscopia

13. Anatomía PatológicaAnatomía Patológica
Biopsias de mucosa gástrica de tipo antral yBiopsias de mucosa gástrica de tipo antral y
fúndico confúndico con gastritis crónica atróficagastritis crónica atrófica dede
predominio fúndico, con extensa metaplasiapredominio fúndico, con extensa metaplasia
intestinal, sin signos de actividad inflamatoriaintestinal, sin signos de actividad inflamatoria
aguda, ni de displasia epitelialaguda, ni de displasia epitelial. No se han. No se han
observado bacilos de tipo H. pyloriobservado bacilos de tipo H. pylori
NOTAS: El predominioNOTAS: El predominio fúndicofúndico de la afectaciónde la afectación
sugiere etiología autoinmunesugiere etiología autoinmune del proceso.del proceso.

14. ¿Pediríais hormonas tiroideas?¿Pediríais hormonas tiroideas?
¿Por qué?¿Por qué?

16. TSHTSH 69.4669.46 µIU/ml, T4 libreµIU/ml, T4 libre 0.490.49 ng/dl, T3 libreng/dl, T3 libre 2.222.22 pg/mlpg/ml
Ac. AntitiroglobulinaAc. Antitiroglobulina >2500>2500 U/mLU/mL
Ac Antimicrosomales TPOAc Antimicrosomales TPO >13000>13000 U/mLU/mL

17. Ecografía tiroidea:Ecografía tiroidea: Tiroides de tamaño yTiroides de tamaño y
características normales, sin presencia decaracterísticas normales, sin presencia de
nodularidad.nodularidad.
Gammagrafía Tiroidea:Gammagrafía Tiroidea: HipocaptaciónHipocaptación
generalizada homogénea. Compatible congeneralizada homogénea. Compatible con
tiroditis.tiroditis.

18. Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa
Tiroditis AutoinmuneTiroditis Autoinmune
¿Ferropenia?¿Ferropenia?

19. Pruebas DiagnósticasPruebas Diagnósticas
Colonoscopia :Colonoscopia : Hemorroides externas grado IV.Hemorroides externas grado IV.
Divertículos aislados en el sigma.Divertículos aislados en el sigma.
TACTAC
TÓRAX: No se observan ganglios de tamañoTÓRAX: No se observan ganglios de tamaño
significativo.Bullas aisladas en ambos vérticessignificativo.Bullas aisladas en ambos vértices
pulmonares. No se observan nódulos pulmonares.pulmonares. No se observan nódulos pulmonares.
ABDOMEN:ABDOMEN:
Colelitiasis.Quiste hepático en segmento VI de pequeñoColelitiasis.Quiste hepático en segmento VI de pequeño
tamaño.tamaño.
No se observa dilatación de vía biliar.Quistes renales.No se observa dilatación de vía biliar.Quistes renales.
Discreto crecimiento prostático.Discreto crecimiento prostático.

20. FerropeniaFerropenia
*Mala absorción de hierro por :*Mala absorción de hierro por :
gastritis atrófica –hipoclorhidria-impide paso de ferrico agastritis atrófica –hipoclorhidria-impide paso de ferrico a
ferroso para absorción en duodeno.ferroso para absorción en duodeno.
*Aumento de necesidad de hierro para remontar la anemia*Aumento de necesidad de hierro para remontar la anemia
de 8 a 13 gr. de hb.de 8 a 13 gr. de hb.
*Se descarta perdidas digestivas realizando estudio con*Se descarta perdidas digestivas realizando estudio con
cápsula endoscopicacápsula endoscopica

21. Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa
Tiroditis AutoinmuneTiroditis Autoinmune
FerropeniaFerropenia
¿Artritis?¿Artritis?

22. Pruebas DiagnósticasPruebas Diagnósticas
Antinucleares+ENA+DNA POSITIVO >=1/640.Antinucleares+ENA+DNA POSITIVO >=1/640.
HOMOGENEO-GRANULARHOMOGENEO-GRANULAR

Anti-dsDNA 11 (Dudoso)Anti-dsDNA 11 (Dudoso)

Anti-ENA Scl 70 0.5 (Negativo)Anti-ENA Scl 70 0.5 (Negativo)

Anti-ENA SS-A/Ro 0.5 (Negativo)Anti-ENA SS-A/Ro 0.5 (Negativo)

Anti-ENA SS-B/La 0.4 (Negativo)Anti-ENA SS-B/La 0.4 (Negativo)

Anti-ENA RNP-70 0.8 (Negativo)Anti-ENA RNP-70 0.8 (Negativo)

Ac. anti-ENA Sm 0.6(Negativo)Ac. anti-ENA Sm 0.6(Negativo)
Proteina c reactiva 3.3 mg/L; VSG 7mm/sProteina c reactiva 3.3 mg/L; VSG 7mm/s
Factor reumatoideFactor reumatoide 256.00256.00 UI/mlUI/ml
Anti-peptidocíclicos citrulinadosAnti-peptidocíclicos citrulinados 348348 (Positivo)(Positivo)
Anti-TGt+Anti-PDG (IgA+IgG) 4.96 (Negativo)Anti-TGt+Anti-PDG (IgA+IgG) 4.96 (Negativo)
Parvovirus B19 IgM: NegativoParvovirus B19 IgM: Negativo
Parvovirus B19 IgG: PositivoParvovirus B19 IgG: Positivo

23. Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

24. ¿Artritis Reumatoide?¿Artritis Reumatoide?
Afectación de más de tres articulacionesAfectación de más de tres articulaciones
FR + y Anti-pep.cíclicos citrulinadosFR + y Anti-pep.cíclicos citrulinados ++
Duración mayor de 6 semanasDuración mayor de 6 semanas
VSG y PCR dentro de la normalidadVSG y PCR dentro de la normalidad
2010 AC/Eular

25. DiagnósticoDiagnóstico

Anemia PerniciosaAnemia Perniciosa

Tiroiditis AutoinmuneTiroiditis Autoinmune

FerropeniaFerropenia

Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide

26. SÍNDROMESÍNDROME
POLIGLANDULARPOLIGLANDULAR
AUTOINMUNE TIPO IIIBAUTOINMUNE TIPO IIIB
(Anemia perniciosa, Tiroiditis,(Anemia perniciosa, Tiroiditis,
Artritis Reumatoide)Artritis Reumatoide)

27. SeguimientoSeguimiento

29. CON displasiaGastritis atrófica y/o metaplasia
SIN displasia
3 años <12meses
Tras Tº y 6
-12 meses
Estadiaje y
Resección
Helicobacter Pilory erradicación
Bajo grado Alto grado
Grado displasia
Cromoendoscopia ampliada y/o imagen banda estrecha
Lesión endoscópica
no visibleExtesión
BX múltiples:
:>2 cuerpo >2antro
curvatura < y >
Leve o moderada
atrofia Gs o
metaplasia
intestinal solo en
antro
Atrofia Gs o
Metaplasia
intestinal en antro
y cuerpo
Lesión endoscópica
visible

30. Mensajes para casaMensajes para casa
Asociación autoinmune de patología gástricaAsociación autoinmune de patología gástrica
y tiroidea.y tiroidea.
Tratamiento, reposición de Vit.B12 yTratamiento, reposición de Vit.B12 y
monitorización de ferropeniamonitorización de ferropenia
Seguimiento endoscópico segúnSeguimiento endoscópico según
recomendaciones.recomendaciones.