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1. Manejo del Dolor
Dr. Mauricio Soto Vásquez
Residente Medicina Interna
Universidad de la Frontera
Temuco, 2009

2. ¿Es el Diazepam un medicamento analgésico?
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Enfermeros
Médicos
Sí
No
Loper KA, Butler S, Nessly M, Wild L. Paralyzed with pain: the need for education. Pain 1989;37:315-6

3. Definición
 Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a
lesión tisular real o posible o descrita en términos de esa
lesión.
International Association for Study of Pain, 1979.

4. Implicancias
 Experiencia personal.
 Puede ser sólo una emoción desagradable.
 Puede no guardar relación con la lesión tisular.
 Puede no guardar proporción con la lesión tisular.

5. Clasificación
 Según fisiopatología
 Nociceptivo
 Neuropático
 Psicógeno
 Según duración
 Agudo
 Crónico
 Según origen
 Según etiología
 Oncológico
 Post – operatorio.

6. Clasificación
Dolor Nociceptivo
• Somático
• Superficial
• Profundo
• Visceral
Dolor Neuropático
• Nervios Periféricos
• Sistema Nervioso Central
Dolor Psicógeno
• Psico – Dinámico
• Cognitivo – Conductual

7. Escala Visual Análoga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Opioides
fuertes
Opioides débiles
Anti - inflamatorios

10. Anti – Inflamatorios No Esteroidales
 Inhiben las enzimas Ciclo – Oxigenasas.
 Disminuyen la producción de prostaglandinas a nivel
central y periférico, la que es responsable del efecto
analgésico.
 Favorecen la vía de los leucotrienos, lo que puede ser
clínicamente significativo.

16. Reacciones Adversas a AINEs
 Trastornos Gastrointestinales
 Trastornos Renales
 Reacciones Pseudoalérgicas
 Inhibición de la función plaquetaria
 Trastornos Hematopoiétcos
 Reacciones de Hipersensibilidad.

17. Ciclo - Oxigenasa
RCSB Protein Data Bank
http://www.pdb.com

18. Rol de las Ciclo - Oxigenasas
 Ciclo – oxigenasa 1
 Constitucional
 Barreras protectoras
 Ciclo – oxigenasa 2
 Inducible
 Fenómenos
inflamatorios

20. Rol de las Ciclo - Oxigenasas
 Ciclo – oxigenasa 3 (COX-1v)
 Corteza cerebral y corazón
 Codificada por el gen COX 1, con variaciones mRNA
 Rol en reacciones febriles
 Proteínas parciales derivadas de la COX 1 (pCOX-1)
 2 proteínas identificadas
 Rol y función aún en investigación.

21. Anti – inflamatorios no esteroidales
 Aspirina
 Diclofenaco
 Ibuprofeno
 Ketoprofeno
 Piroxicam
 Meloxicam
 Paracetamol
 Metamizol

22. Opioides
Papaver somniferum

23. Producción ilegal de Opio
 Incrementándose sostenidamente.
 Producción mundial potencial estimada 8,400 toneladas
métricas de opiáceos.
 Si toda la producción mundial potencial se procesara a
heroína de alta pureza, la producción sería de 1,000
toneladas métricas anuales.
Fuente: The CIA World Factbook, 2008

24. 95% de la producción mundial proviene de Afganistán

25. 5% proviene del Sudeste Asiático

26. <1% proviene de América Latina

27. Opioides
 Opioides Débiles
 Tramadol
 Codeina
 Opioides Fuertes
 Morfina
 Buprenorfina
 Oxicodona
 Fentanilo

28. Opioides
 Ejercen su acción mediante la unión a receptores
específicos.
 Espectro de efectos similares.
 Dentro de una misma clase, su potencia analgésica es
similar.
 Difieren en su perfil de efectos secundarios.

29. Mu
• Analgesia
• Depresión
Respiratoria
• Euforia
• Estreñimiento
• Sedación
Kappa
• Analgesia
• Disforia
• Sedación
Delta
• Analgesia
• Depresión
Respiratoria
Receptores Opioides

30. Tramadol
 Opioide débil.
 Agonista débil de receptores µ, y
más débil a receptores κ y δ.
 Inhibe la recaptación de 5 – HT y
noradrenalina a nivel de las vías
medulares ascendentes.
 Primera línea en dolor moderado
junto a AINEs y/o paracetamol.
 Sus efectos en médula espinal y
en la recaptación de
neurotransmisores lo hacen muy
efectivo en dolor neuropático.

31. Tramadol
 Dosis: 100 -400mg por día.
 Gotas 100mg /mL (1mL = 40
gotas)
 Ej. Esquema: 20 gotas cada 6
horas = 200 mg / día.
 Comprimidos de liberación
prolongada 50mg, 100mg,
200mg.
 Ampollas 100mg / 2mL.

32. Petidina (Meperidina)
 Efectos de más rápida aparición
y mas corta duración que la
morfina.
 Altamente euforizante, potencial
generador de adicción.
 Se metaboliza a normeperidina,
potencialmente neurotóxico en
pacientes con
hemoglobinopatías.
 Dosis sugerida: 30 – 50mg cada
6 – 8 horas.
 Ampollas de 100mg.

33. Morfina
 Administración Oral,
Endovenosa y Subcutánea.
 Nauseas importantes al
iniciar esquemas analgésicos,
debe acompañarse de un
prokinético.
 Induce liberación de
histamina, lo que lleva a
hipotensión.
 Dosis máxima 20 mg.
(parenteral)
 Relación (dosis oral) : (dosis
parenteral) = 3:1

34. Morfina
 Presentación Oral
 Gotas al 1% y al 4%
 Cápsulas Liberación
Prolongada 10, 30 y 60
mg.
 Presentación Inyectable
 Ampollas 10 y 20 mg.

35. Buprenorfina
 Agonista parcial de
receptores opiáceos.
 Parche de absorción
transdérmica y acción
sistémica.
 Efecto de 72 horas.
 Velocidad de infusión 35 µg
por hora.
 Mínimos efectos adversos,
sin reportes de adicción.

36. Fentanilo
 100 veces más potente que la
morfina.
 Mayor liposolubilidad,
atraviesa rápidamente la
barrera hematoencefálica, con
gran afinidad por tejido
nervioso.
 Afinidad por tejido graso,
produce acumulación del
fármaco con recirculación
posterior en obesos.
 Hiperalgesia con infusiones
mantenidas más de 72 horas.

37. Fentanilo
 Administración EV, IM, SC,
transmucosa, transdérmica,
epidural.
 Ampollas de 0,1 y 0,5 mg.
 Parches 75 mcg/hr.
 Dosis sugerida:
 0,5 – 1 µg/kg/hr por máximo
72 horas.
 Paciente de 70 Kilos
 2 ampollas 0,5 mg en 250cc
Sol. Fisiológica.
 1 mL = 4 µg fentanil0.
 Infusión de 8 – 17 mL/h.

38. Nunca olvidar al usar Opiáceos
 Prokinéticos al iniciar tratamiento
 Laxantes durante tratamiento a altas dosis para evitar
constipación.
 Vigilar presencia de otros efectos adversos
 Observación de tolerancia y / o adicción
 Poco probable adicción en pacientes oncológicos.
 Habitualmente en usuarios de opiáceos por otras causas
transitorias.

39. Co – adyuvantes
 Antidepresivos
 IRSS
 Amitriptilina
 Anticonvulsivantes
 Carbamazepina
 Ácido Valproico
 Gabapentina
 Anestésicos locales

40. Otras Terapias
 Fenolización Plexos Nerviosos
 Radioterapia Localizada
 Samario 131
 Ablación por radiofrecuencia

41. Opioides
fuertes
Opioides débiles
Anti - inflamatorios