Este documento presenta los protocolos para el manejo de complicaciones obstétricas como la placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y ruptura uterina. Describe los síntomas, diagnóstico, tratamiento y procedimientos recomendados para cada complicación en los diferentes niveles de atención médica, con el objetivo de brindar la atención oportuna y disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

1. Titulo. Hemorragia del segundo Trimestre
de Embarazo
Dr. Esaú A. Lazo González
Ginecólogo y Obstetra
Medicina Perinatal
Protocolo para la atencion de complicaciones obstetricas.
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2. Placenta Previa
Concepto
Condición en la cual la placenta se
encuentra implantada en el segmento
inferior del uterino a una distancia
menor de 20 milímetros del orificio
interno (OCI) o cubriendo el mismo ya
sea de manera total o parcial a partir de
las 16 semanas.
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3. Diagnostico
a) Manifestaciones clínicas
b) Auxiliares diagnósticos
c) Auxiliares complementarias
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4. A. Manifestaciones clínicas
Sangrado transvaginal
(Rojo Rutilante), inicio
insidioso aparece en
reposo y desaparece
espontáneamente
Tono Uterino normal No hay dolor abdominal
Frecuencia cardiaca fetal
es variable según la
intensidad del sangrado
Feto generalmente esta
vivo, la presentación es
libre y presentaciones
viciosas
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5. B) Auxiliares diagnósticos
ECOGRAFIA
*La Vía Transvaginal es la indicada
para la confirmación de Placenta Previa
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6. La evaluación de una PP incluye:
En caso de vejiga parcialmente llena: confirmar el diagnóstico de PP tras
la micción
Valorar signos de acretismo placentario especialmente en PP con
antecedentes de cesárea previa
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7. Clasificación de PP
• Los criterios más utilizados son los siguientes:
➢ PP oclusiva: la placenta cubre parcial o completamente el orificio
cervical interno (OCI)
➢ Placenta previa no oclusiva: La placenta es adyacente al margen del
OCI pero sin sobrepasarlo o el borde placentario a menos de 2 cm del
OCI; puede ser anterior o posterior.
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8. c. Auxiliares Complementarios
1. Biometría hemática
completa y grupo RH
2. Extendido periférico
3. Determinación de
proteínas en orina
4. Tiempo de sangría,
Tiempo de protrombina,
Fibrinógeno y sus
productos de degradación
5. Retracción del coagulo
en tubo
6. Glicemia, creatinina,
Glucosa, Urea, Acido
Úrico
7. Transaminasa: Pirúvica
y Oxalacetica
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9. Procedimientos y Tratamientos
1. Referencia oportuna
2. Garantizar dos accesos venosos
periféricos con branula No. 14 y 16 en el
mismo brazo
3. Administrar cristaloides (Ringer,
Hartman, o Solución Salina) según las
perdidas hemáticas y el estado
hemodinámico de la paciente.
4. Vigilar signos vitales, FCF cada 30
minutos, hasta que se haga efectivo el
traslado
PRIMER NIVEL DE
ATENCION
Realice UNICAMENTE ESPECULOSCOPIA
NO REALICE TACTO VAGINAL
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10. Segundo Nivel de Atención
2. Útero
inhibición:
UNICAMENTE en
presencia de APP
(ver normativa
007)
1. Garantizar dos
vías venosas con
Branula No.16
3. Vigilar la
vitalidad fetal
con monitor
fetal según
disponibilidad
4. Ecografía
Transvaginal
para confirmar
diagnostico
6. Mientras dure la
hospitalización
mantener
condiciones para
finalizar de
emergencia el
embarazo
5. Precisar
magnitud del
sangrado
Manejo conservador
intrahospitalario solamente en
embarazo pre términos
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11. Manejo conservador ambulatorio en
embarazo pretérminos
*Si se trata de embarazo Pretérmino, el sangrado
se autolimitó
*La paciente presenta condiciones para manejo
extrahospitalario
*Paciente es candidata a seguimiento
ambulatorio, con seguimiento semanal por
consulta externa
Hacer uso de casa materna mas cercanas al
hospital desde las 32SG, en pacientes sin sangrado,
siendo evaluadas por el personal medico asignado
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12. Finalización del Embarazo
Cesárea electiva en mujeres
asintomáticas, a las 37 semanas de
gestación en las placentas previas y
las 35 semanas de gestación para
las que tienen diagnostico de
acretismo placentario
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13. En caso de sangrado:
1. Garantice dos accesos
venosos con branula No. 16
2. Pacientes con signos de
shock hipovolémico, maneje
según protocolo de shock
hemorrágico de origen
Obstétrico, Active CODIGO
ROJO
3. Garantizar disponibilidad
de sangre O negativo en
caso de requerir transfusión
de emergencia
4. Finalizar embarazo por
medio de cesárea de
urgencia, trate como una
emergencia obstétrica
5. Neuroproteccion con
sulfato de magnesio: entre
las 28 SG y las 32SG,
esquema de Zuspan 6 a 8
horas antes de la finalización
del embarazo
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14. Complicaciones
Hemorragia severa con necesidad
de drogas vaso activas
Transfusión
Shock hipovolémico
Coagulación intravascular diseminada
Histerectomía
Lesión de uréteres e intestino
Procesos tromboembolico
Sepsis
Alto riesgo de ingreso a
UCI e incluso la muerte
Presencia de placenta acreta, vasa
previa, inserción velamentosa del
cordón
Hemorragia Posparto
Embolia del liquido amniótico
Prematurez
Restricción del
crecimiento fetal
Bajo peso al nacer
Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto
prematuro
Mal presentación Fetal
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15. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
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16. Protocolo para la atencion de complicaciones obstetricas.
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17. Definición
Es la separación aguda parcial o
completa de la placenta respecto
a la pared uterina con sangrado
activo(emergencia materno
fetal), que sucede después de la
semana 20 y antes del parto
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18. Diagnostico
Cuadro
Clínico
Sangrado vaginal brusco
Dolor abdominal leve o moderado,
y/o dolor lumbar
Contracciones uterinas hipertónicas
Patrón anormal de la frecuencia
cardiaca fetal: taquicardia,
desaceleraciones y patrón ominoso
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19. Triada del desprendimiento de placenta
Metrorragia Hipertono
Registro
cardiotografico
patológico
Existen hematomas retro-placentarios
que cursan de forma silente, o que se
manifiestan con clínica de parto
Pretérmino “idiopático” o metrorragia sin
dolor
Cambios
hemodinámicos
según grado de
desprendimeinto
Sangrado
transvaginal
Principal síntoma
Dolor Abdominal:
intermitente y
luego constante
Tono uterina:
Irritable con
aumento de
tonicidad
Fetales:
variabilidad
ausente, con
desaceleraciones
prolongadas,
movimientos
ausentes
Esto dependerá de la cantidad de perdida hemática:
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20. Ecografía
Cuando los hallazgos
ecográficos sugestivos de
desprendimiento están
presentes, el valor
predictivo positivo es alto
(88%).
La sensibilidad de la
ecografía para el
diagnóstico del DPP es
baja, oscilando entre el
25-50%, es decir, la
ausencia de hallazgos en
la ecografía no excluye la
posibilidad de un DPP
Auxiliares Complementarios
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21. Colección preplacentaria debajo de la placa coriónica ( entre
la placenta y el líquido amniótico)
Movimiento jelly like (signo de la gelatina) de la placa coriónica
Colección retroplacentaria. Engrosamiento subcorionico
hipoecoico
Hematoma marginal o subcorial
Aumento heterogéneo del espesor placentario (de mas de
5 cm en el plano perpendicular)
Hematoma intra amniótico
Signos ecográficos de desprendimiento prematuro
de Placenta
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22. Biometría Hemática Completa, extendido periférico, Glicemia,
Creatinina, grupo y Rh
Determinación de proteínas en orina
Pruebas de coagulación disponible (Tiempo de sangría y
recuento de plaquetas)
Tiempo de protombina,Tiempo parcial de Tromboplastina a 1.5
veces el valor
Laboratorio
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23. Tratamiento Y Procedimientos
Reposo absoluto en cama mientras se realiza el traslado.
Canalizar doble vía con bránula de mayor calibre (No.14 o 16)
Uso de líquidos de acuerdo a estado hemodinámico (Ver capítulo de Choque
hemorrágico)
Oxigenoterapia 5 l/minuto por cánulas nasal o con máscara con reservorio
a 12-15 l/min.
Vigilar signos vitales cada 15 minutos
Sonda Foley vigilar diuresis horaria.
Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal.
Durante el traslado, mantenga la vía intravenosa permeable y en posición de
Trendelemburg, que puede modificarse a decúbito lateral izquierdo, sobre todo
si el feto está vivo
Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la conducta
terapéutica a seguir
Primer nivel de atención
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24. 1. Anamnesis+ palpación
abdominal para detectar la
presencia de hipertono uterino
2. NST para comprobación del
bienestar fetal.
Donde se disponga
3. Analítica con hemograma +
coagulación+fibrinogeno (para
descartar la presencia de CID)
4. Si el estado fetal y materno
lo permiten, se realizara una
evaluación ecográfica,
teniendo en cuenta que una
ecografía normal no excluye el
diagnostico de DPP
5. Evitaremos tratamiento
anticoagulante
6.Finalizacion de la gestación:
de urgencia, que esta
influenciado por el estado por
el estado fetal y materno
Segundo Nivel
de Atención
Además de lo realizado en el
primer nivel de atención, se
continuara con lo siguiente:
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25. Si se diagnostica de muerte fetal, existe un mayor riesgo de complicaciones como
la CID y hemorragia postparto severa
En desprendimientos de placenta severos, la sangre puede extravasarse al
miometrio, es lo que se conoce como útero de Couvelaire. La atonía uterine en
este contexto responde peor al tratamiento convencional de la hemorragia
postparto, por lo que estas pacientes pueden finalizar en histerectomia.
Como terapia inicial, el primer objetivo será la estabilización de la paciente con un
desprendimiento de placenta clínicamente significativo, activar CÓDIGO ROJO de
ser necesario, e integrar al equipo multidisciplinario en el manejo.
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26. Ruptura Uterina
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27. Definición
Es la solución de continuidad
de la pared uterina, a través
de una ruptura durante el
embarazo, el trabajo de
parto o inmediatamente
después del parto, situada
con mayor frecuencia en el
segmento inferior.
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28. Signos de mayor
confianza
Cambios de la
frecuencia cardiaca
fetal
Dolor abdominal
Sangrado transvaginal
Signos menos
específicos
Cese de las
contracciones uterinas
Anillo de Bandl
Regresión del feto
Laboratorio
Biometría hemática
completa, Grupo y RH,
recuentos de plaquetas
Tiempo de Coagulación
Creatinina, acido úrico,
transaminasas
Ecografía
Para evaluar la
presencia de
liquido libre en
cavidad y
viabilidad fetal
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clínicas
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29. Primer Nivel de
Atención
Sospecha de
Rotura
Las pacientes hemodinámicamente inestables deberían
estabilizarse mediante fluidoterapia, expansores del
plasma o transfuión sanguínea, según sea necesario. Es
importante administrar profilaxis ATB, siendo el riesgo de
infección mayor en el caso de reparación de la lesión que
en la histerectomía
Procedimiento y tratamiento
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30. 1. Garantice dos venas con bránulas de mayor calibre disponible.
2. Gestione quirófano de inmediato.
3. Reporte caso al servicio de pediatría
4. Administrar oxígeno, a 5litros por minuto por mascarilla nasal o
con máscara con reservorio a 12 – 15 l/min
5. Sonda Foley No18 y vigile diuresis horaria
6. Exámenes de laboratorio: Biometría hemática completa, Grupo y RH,
Glucosa, creatinina, Nitrógeno de Urea, Pruebas de coagulación
sanguínea
7. Informar a la paciente y a los familiares sobre el estado, riesgo y la
conducta terapéutica a seguir de la paciente
8. Realizar Cirugia de Emergencia
Segundo Nivel de Atención
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