Cáncer de esófago y de la unión gastroesofágica

2. EpidemiologíaEpidemiología
8º causa de cáncer, 6º causa de muerte8º causa de cáncer, 6º causa de muerte
por cáncer en el mundo, 5% de todas laspor cáncer en el mundo, 5% de todas las
muertes por cáncer anual, (407.000).muertes por cáncer anual, (407.000).
Pronóstico pobre: en el 2014, 18170Pronóstico pobre: en el 2014, 18170
casos anuales (1.1%), 15950 muertes porcasos anuales (1.1%), 15950 muertes por
cáncer. (2.6%).cáncer. (2.6%).
Usualmente se diagnostica en un estadioUsualmente se diagnostica en un estadio
avanzado, sobrevida a los 5 años noavanzado, sobrevida a los 5 años no
mayor al 17.5%.mayor al 17.5%.
Sexo masculino más proclive aprox 3-1Sexo masculino más proclive aprox 3-1
veces mas frecuente.veces mas frecuente.

3. Cerca del 50% son tumores avanzados.
Menos del 60% con afección locoregional
pueden ir a resección quirúrgica
70% a 80% de las resecciones se observa
diseminación ganglionar.

4. • Amplia variación geográfica:Amplia variación geográfica:
• Alta incidencia: China, Sureste y este deAlta incidencia: China, Sureste y este de
África, sur y centro de Asia y Japón.África, sur y centro de Asia y Japón.
• Baja incidencia: Oeste de África.Baja incidencia: Oeste de África.
• 65años, edad de presentación más frec.65años, edad de presentación más frec.

5. Factores de riesgo.Factores de riesgo.
Multifactorial:Multifactorial:
• Tabaco y alcohol 90% de los casos en UE y EEUU ++Tabaco y alcohol 90% de los casos en UE y EEUU ++
+CE, +AC.+CE, +AC.
• India: Masticar tabaco.India: Masticar tabaco.
• Consumo de bebidas calientes: América.Consumo de bebidas calientes: América.
• Deficiencia nutricional, micronutrientes: (rivoflavina,Deficiencia nutricional, micronutrientes: (rivoflavina,
ácido nicotínico, Mg, Zc, Asia central, China y suresteácido nicotínico, Mg, Zc, Asia central, China y sureste
de África. (CE endémico)de África. (CE endémico)
• Alimentos encurtidos, Nitrosaminas y micotoxinas.Alimentos encurtidos, Nitrosaminas y micotoxinas.
• Consumir residuos del opio: Irán.Consumir residuos del opio: Irán.
• Fumar pipa: Sureste de África.Fumar pipa: Sureste de África.
• Predisposición genética: Japoneses.Predisposición genética: Japoneses.
• 2 Genes que regulan el metabolismo del alcohol: (2-alcohol2 Genes que regulan el metabolismo del alcohol: (2-alcohol
deshidrogenas, 2-aldehidodeshidrogenasa).deshidrogenas, 2-aldehidodeshidrogenasa).Parkin (2005), Enzinger (2003)

6. • Esófago de Barret:Esófago de Barret: riesgo relativo de 30 a
60 veces para adenocarcinoma y con
cada año aumenta el 0.5%.
• ERGE, tabaquismo, alcoholismo.ERGE, tabaquismo, alcoholismo.
• Otras entidades:Otras entidades:
• Acalasia de larga evolución, divertículosAcalasia de larga evolución, divertículos
esofágicos, Plumer Vinson + membranasesofágicos, Plumer Vinson + membranas
esofágicas.esofágicas.
• Tilosis palmoplantar.Tilosis palmoplantar.
• Antecedentes de quemaduras esofágicas porAntecedentes de quemaduras esofágicas por
cáusticos.cáusticos.
• VPH.VPH.
Parkin (2005), Enzinger (2003)

7. Antecedente de cáncer de víasAntecedente de cáncer de vías
respiratorias y digestivas altas aparecenrespiratorias y digestivas altas aparecen
segundos tumores con una tasa de 4%segundos tumores con una tasa de 4%
anual.anual.
Cáncer de cabeza y cuello hasta 33%Cáncer de cabeza y cuello hasta 33%
registra un segundo tumor primario y elregistra un segundo tumor primario y el
esófago es el más comprometido.esófago es el más comprometido.
Obesidad y BMI elevado aumentan elObesidad y BMI elevado aumentan el
riesgo de AC 7,6 veces>>>ERGE>>>EBriesgo de AC 7,6 veces>>>ERGE>>>EB
Afroamericanos en EEUUAfroamericanos en EEUU
Parkin (2005), Enzinger (2003)

8. N Engl J Med 2003;349:2241-52.
Copyright © 2003 Massachusetts
Medical Society.
Peter C. Enzinger, M.D., and Robert J. Mayer, M.D.

9. HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL
Displasia
CA (5 AÑOS)
Crecimiento local submucoso extenso y amplia invasión de los
ganglios linfáticos regionales antes de propagarse a distancia.
ATRAVEZADA LA MB: MUERTE EN 4 AÑOS
HIPERPLASIA
Tabaco
RGE
Alcohol
Predisposición genética
Inflamación
Esofagitis

10. De 14 al 21% de los pacientes con lesiones
T1 y de 38 a 60% de pacientes con T2
presentan diseminación ganglionar.
Al momento del diagnóstico el 50% de los
pacientes presentan tumores inresecables y
evidencias radiológicas de metástasis.
La diseminación hematógena se relaciona
con el drenaje venoso hacia la vena ácigos,
que se conecta con el sistema porta y es la
causa de propagación sistémica y hepática
(32%) y pulmonar 21%, en menor
proporción se observan MTTS a riñon,
hueso y SNC.
Enzinger, Paz 2003 NEJM

11. Anatomía patológicaAnatomía patológica
90% de los canceres de esófago
corresponden el carcinoma epidermoide, y
adenocarcinoma. (Enziger 2003).
Actualmente en EEUU, 30% carcinoma
epidermoide, 60% adencarcinoma.
Otros tipos histológicos raros son:
carcinoma adenoescamoso, leiomiosarcoma,
carcinoma de células pequeñas y sarcoma de
Kaposi, ( Enzinger 2003, Paz 2003).

12. LocalizaciónLocalización
1/3
Medio
1/3
Sup.
1/3
Inf.

13. Cáncer gastroesofágicoCáncer gastroesofágico
Adenocarcinoma localizado en el áreaAdenocarcinoma localizado en el área
comprendida entre el tercio inferior delcomprendida entre el tercio inferior del
esófago y la región subcardial delesófago y la región subcardial del
estómago.estómago.
Este tipo de tumores han tenido unEste tipo de tumores han tenido un
significativo incremento en su incidenciasignificativo incremento en su incidencia
durante las últimas décadas, lo cual hadurante las últimas décadas, lo cual ha
despertado un notable interés en ladespertado un notable interés en la
literatura mundial.literatura mundial.

14. Existen suficientes evidencias que sugierenExisten suficientes evidencias que sugieren
que un importante número de estosque un importante número de estos
tumores se originan en esófagos de Barretttumores se originan en esófagos de Barrett
lo cual hace necesario un adecuadolo cual hace necesario un adecuado
seguimiento y tratamiento de estosseguimiento y tratamiento de estos
pacientes, especialmente en aquellos conpacientes, especialmente en aquellos con
metaplasia intestinal y displasiametaplasia intestinal y displasia

15. Clasificación propuesta por SiewertClasificación propuesta por Siewert
en 1987en 1987
Tipo I:Tipo I: tumor cuyo centro se localiza desde 1 cmtumor cuyo centro se localiza desde 1 cm
por encima de la unión gastroesofágicapor encima de la unión gastroesofágica
(adenocarcinoma de esófago distal).(adenocarcinoma de esófago distal).
TiTipo II:po II: tumor localizado en el área que quedatumor localizado en el área que queda
entre 1 cm por encima y 2 cm por debajo de laentre 1 cm por encima y 2 cm por debajo de la
unión gastroesofágica (cáncer cardial).unión gastroesofágica (cáncer cardial).
Tipo III:Tipo III: tumor cuyo centro se localiza por debajotumor cuyo centro se localiza por debajo
de 2 cm de la unión gastroesofágica (cáncer sub-de 2 cm de la unión gastroesofágica (cáncer sub-
cardial).cardial).
Tipo IV:Tipo IV: tumor con extenso compromiso tantotumor con extenso compromiso tanto
del tercio superior del estómago como del esófagodel tercio superior del estómago como del esófago
torácico inferior.torácico inferior.

16. IV

17. Clínica:Clínica:
Para que el tumor esófagico produzca
disfagia tiene que afectar al menos 75% de
la circunferencia.
DisfagiaDisfagia 74%74%
Pérdida de pesoPérdida de peso 57%57%
OdinofagiaOdinofagia 17%17%
DisneaDisnea 12,10%12,10%
RGERGE 21%21%
Hemorragia digestivaHemorragia digestiva
Dolor RetroesternalDolor Retroesternal
DisfoníaDisfonía

18. Tos, disfonía y dolor: se vinculan con
lesiones avanzadas locales e irresecables.
Enfermedad metastásica: derrame pleural,
ascitis.
Hipercalcemia: por afección ósea,
proteína relacionada con hormona
paratiroidea.
Secreción ectópica de ACTH y
gonadotropinas.
Sitios metastásicos más comunes son
retroperitonéo y gánglios celiacos.

19. Signos de cáncer de esófago:Signos de cáncer de esófago:
Metástasis de ganglios supraclaviculares.
Masa hepática.
Metástasis ósea.
Derrame pleural.

20. ESTUDIOS DIAGNOSTICOSESTUDIOS DIAGNOSTICOS

21. EndoscopíaEndoscopía
• DiagnósticaDiagnóstica
• Cromoendoscopía.
• NBI.
• FICE.
• Magnificación.
• Terapéutica:Terapéutica:
• Tumorectomía.
• EMR.
• Argonterapia.

22. Clasificación morfológicaClasificación morfológica
macroscópica del Cáncer digestivo.macroscópica del Cáncer digestivo.
0 Cáncer superficial (intramucoso o
Submucoso)
1 Cáncer avanzado: Polipoide amplia base de
implantación.
2 Cáncer avanzado: Ulcerado con márgenes
sobreelevados.
3 Cáncer avanzado: Ulcerado sin límites definidos.
4 Cáncer avanzado: Infiltración difusa sin ulceración.
5 Cáncer avanzado inclasificable.

23. Clasificación de las NeoplasiasClasificación de las Neoplasias
intramucosas (Revisión de Viena)intramucosas (Revisión de Viena)
1 Sin evidencia de neoplasia intraepitelial
2 Indefinido para neoplasia intraepitelial.
3 Neoplasia intraepitelial de bajo grado
4 Neoplasia intramucosa
.Neoplasia intraepitelial de alto grado.
.Carcinoma no invasivo.
. Sospecha de carcinoma invasivo
.Carcinoma intramucoso (invasión de lámina propia)
5 Carcinoma submucoso

25. Tránsito esofágico.Tránsito esofágico.

27. Esophagogram
Showing a Malignant
Esophageal
Stricture (Arrows).
Courtesy of John Braver,
M.D.

30. BroncoscopíaBroncoscopía
• Tumor de tercio medio o superior.
• En pacientes con clínica de disfonía o
hemoptisis.
• Para diagnosticar fístulas TB.
• Afección del nervio laríngeo.

31. Tomografía:Tomografía:
Puede determinar resecabilidad entre el
65 y 88%.
Predice el estadío T en el 70%.
N: 50 a 70%.
Limitada para evaluar el compromiso
,M(62% de eficacia) y la respuesta al
tratamiento quimioradioterápico.

32. PET Fluordesoxiglucosa 18PET Fluordesoxiglucosa 18
Eficacia en el diagnostico del T 78%.
Mtts ganglionares 86%.
MTTS a distancia 86% eficacia.
Buen método diagnóstico para el cáncer
esofágico estadío IV.

33. PET SCANPET SCAN
Cancer of the Distal Esophagus (Panels A
and B) with Metastasis to a Paraesophageal
Lymph Node (Panels A and C).

35. Ecoendoscopía:Ecoendoscopía:
Mejor técnica para el diagnóstico
locoregional del cáncer de esófago.
Permite PAAF, superando la senciblidad
de la TC.
Pobre valor para la detección de M.
Especifidad del 97% y sensibilidad del 70
-80% para detección de invación de
ganglios celíacos.
Útil para evaluar recurrencia postcirugía
(falsos +) inflamacio/fibrosis vs recidiva,
que se soluciona con la FAAF.

36. Sectorial Radial

39.  Endoscopic Image (Panel A) and Endoscopic Ultrasonogram
(Panel
 B) Showing a Transmural Adenocarcinoma of the Esophagus
Associated with
 Barrett’s Esophagus (Short Arrows), with Lymph-Node
Metastases (Long Arrow).
 Courtesy of John Saltzman, M.D.

40. EstadificaciónEstadificación
American Joint Committee on Cancer • 2006American Joint Committee on Cancer • 2006

42. Tumor Primario (T)Tumor Primario (T)
TX No se puede valorar el tumor primarioTX No se puede valorar el tumor primario
T0 No hay evidencia de tumor primario.T0 No hay evidencia de tumor primario.
Tis CarcinomaTis Carcinoma in situin situ
T1 Tumor invade lamina própria (T1a) o laT1 Tumor invade lamina própria (T1a) o la
submucosa (T1b).submucosa (T1b).
T2 Tumor invade muscularis propia.T2 Tumor invade muscularis propia.
T3 Tumor invade la adventicia.T3 Tumor invade la adventicia.
T4 Tumor invade estructuras adyacentes.T4 Tumor invade estructuras adyacentes.

43. Gánglios linfáticos regionales(N)Gánglios linfáticos regionales(N)
NX No se puede valorar gánglios linfáticosNX No se puede valorar gánglios linfáticos
regionales.regionales.
N0 Sin metástasis a gánglios regionales.N0 Sin metástasis a gánglios regionales.
N1 Metástasis a gánglios regionales.N1 Metástasis a gánglios regionales.
Se denomina M1 a compromiso nodal deSe denomina M1 a compromiso nodal de
grupos ganglionares correspondientes a otragrupos ganglionares correspondientes a otra
región con respecto al tumor primarioregión con respecto al tumor primario

44. Metástasis a Distancia(M)Metástasis a Distancia(M)
MX No se puede valorar la presencia de metastasis a distancia.MX No se puede valorar la presencia de metastasis a distancia.
M0 Sín metástasis a distancia.M0 Sín metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.M1 Metástasis a distancia.
Tumores del esófago torácico inferior:Tumores del esófago torácico inferior:
M1a Metástasis a los gánglios celiacos .M1a Metástasis a los gánglios celiacos .
M1b Otras metástasis a distancia.M1b Otras metástasis a distancia.
Tumores en esófago toráxico medio.Tumores en esófago toráxico medio.
M1a No Aplicable.M1a No Aplicable.
Mlb Metátasis a gánglios no regionals u otras metástasis a distancia.Mlb Metátasis a gánglios no regionals u otras metástasis a distancia.
Tumores del esófago torácico superior:Tumores del esófago torácico superior:
M1a Metástasis a gánglios cervicales.M1a Metástasis a gánglios cervicales.
M1b otras metástasis a distáncia.M1b otras metástasis a distáncia.

45. AJCC CANCER STAGING ATLAS 2006

46. AJCC CANCER STAGING ATLAS 2006

47. AJCC CANCER STAGING ATLAS 2006

48. AJCC CANCER
STAGING ATLAS
2006

49. AJCC CANCER
STAGING ATLAS
2006

50. AJCC CANCER
STAGING ATLAS
2006

51. AJCC CANCER
STAGING ATLAS
2006

52. Enzinger 2003 NEJM

53. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CON OTRAS ESOFAGOPATIAS:CON OTRAS ESOFAGOPATIAS:
ACALASIA, HERNIA HIATAL, DIVERTICULOSACALASIA, HERNIA HIATAL, DIVERTICULOS
ESOFAGICOSESOFAGICOS
CON ENFERMEDADESCON ENFERMEDADES
EXTRAESOFAGICAS:EXTRAESOFAGICAS: CACA
BRONCOPULMPONAR, ADENOPATIAS YBRONCOPULMPONAR, ADENOPATIAS Y
TUMORES MEDIASTINICOSTUMORES MEDIASTINICOS

54. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CON INTENCION CURATIVA
PALIATIVOS

55. ¿Como elegir el plan de¿Como elegir el plan de
tratamiento? Multimodal.tratamiento? Multimodal.
Estadificacón.
Estado general del
paciente.

56. RégimenRégimen
EMR.
Cirugía.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Terapia combinada.
Tratamientos Paliativos.

57. Tis, Estadío 1: EMR, cirugía.
EIIA: Cirugía
IIB, III: Cirugía + terapia adyuvante.
E IV quimioradioterapia.

58. EMREMR
TIS o TIa (el tumor compromete la
mucosa sin extenderse a la submucosa).
Carcinomas intramucosos no ulcerados
menores a 3 cm.
Carcinomas intramucosos ulcerados
menores a 2 cm.
Tumores poco diferenciados < 1cm.

60. Cirugía:Cirugía:
• Tratamiento de elección para tumores
limitados al esófago y región
paraesofágica.
• Esofaguectomía transtoráxica.
• Esofagectomía transhiatal.
• Recurencia local tras la cirugía 1-8%.
• Supervivencia a los 5 años 30 al 52 %.

61. TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO
CRITERIOS DE INOPERABILIDADCRITERIOS DE INOPERABILIDAD
RELATIVAS
> 80 AÑOS
DEFICIT NUTRICIONAL
PARALISIS RECURRENCIAL
COMPRESION
TRAQUEOBRONQUIAL
MTS EN CUELLO,
MEDIASTINO Y ABDOMEN
EXPECTATIVA DE VIDA
MENOR DE TRES MESES.
ABSOLUTAS
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA > 50%
INVACION
TRAQUEOBRONQUIAL
MTS EN ORGANOS
TORACICOS,
ABDOMINALES,
CEREBRO O HUESOS
OTRO CA

62. PronósticoPronóstico
SV global de 5% a los 5 años.
En pacientes sometidos a resección
completa las tasa de sobrevida son
EstadioEstadio SobrevidaSobrevida
0 TIS0 TIS 95%95%
II 50 a 80%50 a 80%
IIAIIA 30 a 40%30 a 40%
IIBIIB 10 a 30%10 a 30%
IIIIII 10 a 15%10 a 15%

63. Terapia NeoadyuvanteTerapia Neoadyuvante
Debido al mal pronóstico y a que más de
el 50% de los pacientes presentan
enfermedad avanzada al momento del Dg.
Radioterapia.
Quimioterapia
Quimioradioterapia.

64. Radioterapia.Radioterapia.
 El carcinoma de células escamosa es
radiosencible y potencialmente curable.
 RADIOTERAPIA Y RESECCIÓN.
 QUIMIOTERAPIA Y RESECCIÓN.
 QUIMIORADIOTERAPIA CONCOMITANTE Y
RESECCIÓN.
 QUIMIORADIOTERAPIA DEFINITIVA.
Los sujetos con tumores locales avanzados
IIb, III, se benefician de la
quimioradioterapia concomitante.

65. Radioterapia PreoperatoriaRadioterapia Preoperatoria
Reducir la masa tumoral y el riesgo de
diseminación durante la cirugía.
No conlleva un aumento en la
supervivencia.
Radioterapia Postoperatoria:Radioterapia Postoperatoria:
La mejoría en el control de laLa mejoría en el control de la
enfermedad localizada no se acompaña deenfermedad localizada no se acompaña de
mayor supervivencia.mayor supervivencia.

66. QuimioterapiaQuimioterapia
Los regímenes deben ser elegidos de
acuerdo al contexto:
◦ Performance Status (Karnofky)
◦ Comorbilidades.
◦ Toxicidad.

67. Fluoracilo.
Capecitabina.
Cisplatino, Oxaliplatino.
Irinotecan.
Paclitaxel.
Epirubicin.
Adenocarcinoma metastásico:
Trastuzumab debe agregarse si el tumor
expresa HER2-neu.

68. TTO PALIATIVOTTO PALIATIVO
PALIACION DIRIGIDA A
FAVORECER LA ALIMENTACION
PROTESIS EXPANSIBLES
INYECCIÓN DE SUSTANCIAS
CAÚSTICAS.
COAGULACIÓN ARGÓN PLASMA.
TERAPIA FOTODINÁMICA.
LASER Nd-YAG
GASTROSTOMIAS Y
YEYUNOSTOMIAS

70. NITI-Stent Esofágico con
sitema de introduccion de
18mm

74. Seguimiento: Tratados con intentoSeguimiento: Tratados con intento
curativo:curativo:
Muy baja tasa de curación, alta morbilidadMuy baja tasa de curación, alta morbilidad
en relación al tratamiento.en relación al tratamiento.
Primer año: cada dos meses.Primer año: cada dos meses.
Segundo año: cada tres meses.Segundo año: cada tres meses.
Luego cada 6 meses.Luego cada 6 meses.
Se solicita: cada 6 meses exámenes deSe solicita: cada 6 meses exámenes de
laboratorio.laboratorio.
Endoscopía y TAC de tórax y abdomenEndoscopía y TAC de tórax y abdomen
superior una vez al año.superior una vez al año.

75. FINFIN