El documento habla sobre las convulsiones y el status epiléptico. Describe las posibles causas de las convulsiones como alteraciones metabólicas, lesiones cerebrovasculares, abstinencia alcohólica y asociadas con drogas. Explica cómo evaluar a un paciente que ha tenido una convulsión y los tratamientos posibles como benzodiacepinas, fenitoína, fenobarbital y pentobarbital. También describe el tratamiento del status epiléptico, incluyendo el uso de lorazepam, fenitoína, mid
2. Descarga neuronal excesiva.
Daño de neuronas o del ambiente neuronal
cortical y subcortical.
irritabilidad o funciones inhibitorias.
Convulsiones en 3% pac. con enfermedades
críticas (excepto neurológicas y abstinencia
alcohólica)
CONVULSIONES
3. Historia de daño cortical (trauma, ACV,
malformaciones vasculares de SNC,
neoplasias, retardo mental).
Posibles causas:
anormalidades metabólicas
suspensión de drogas
toxicidad de drogas
daño cerebrovascular
CONVULSIONES
4. Generalizadas: enfermedad sistémica que
afecta SNC o lesión global de SNC.
C. focalizadas: trauma, infección o inflamación
focal de SNC, coma hiperglicémico no cetótico.
CONVULSIONES
5. ALTERACIONES METABÓLICAS
Hipo o hipernatremia, edos. hiperosmolares,
hipoglicemia, hiperlicemia no cetótica.
Corrección de la alteración de base.
Benzodiacepinas en convulsiones prolongadas
o recurrentes.
Fenitoína: no es de elección. Mala respuesta a
cualquier anticonvulsivante.
6. LESION CEREBROVASCULAR
Convulsiones en 5-25 % de los pacientes.
Comienzo focal.
ACV hemorrágico > ACV isquémico.
Hemorragia intracerebral con base cortical o
extensión a corteza cerebral.
Profilaxis convulsiones con fenitoína por menor
depresión de SNC que fenobarbital, VIV, acción
más prolongada que benzodiacepinas.
7. ABSTINENCIA ALCOHOLICA
6-36 horas después de ingestión de etanol.
Convulsiones generalizadas y de corta duración.
Benzodiacepinas para detener convulsiones
prolongadas.
1/3 convulsiones con componente focal:
Hemorragia intracraneal
Coagulopatía.
Causa tratable.
8. ASOCIADAS CON DROGAS
Antibióticos (altas dosis de penicilina, imipenem,-
cilastatina).
Antiarrítmicos (flecainida, lidocaína).
Drogas psiquiátricas (antagonistas-GABA,
antidepresivos cíclicos).
Pacientes con disminución de función renal o
defectos de la barrera hemato-encefálica.
9. Antidepresivos cíclicos:
Convulsiones en primeras 6 horas de ingestión
(sobredosis).
Amoxapina y maprotilina a dosis tóxicas.
Monitoreo EKG: alteraciones del ritmo y de la
conducción. QRS prolongado.
Eliminación de la droga riesgo convulsiones.
Benzodiacepinas o fenobarbital pueden
controlar.
ASOCIADAS CON DROGAS
10. Flumazenil:
Convulsiones en 3% de los pacientes.
Pequeño porcentaje de pac. desarrolla SE.
Tto. con benzodiacepinas para desorden convulsivo
o episodio convulsivo agudo.
Fase de suspensión de drogas hipnosedantes
requiriendo uso frecuente de benzodiacepinas IV.
Pac. que han experimentado movimientos mioclónicos
o convulsiones en el curso de una sobredosis.
Pac. que han tenido envenenamiento con drogas que
causan convulsiones (antidepresivos).
ASOCIADAS CON DROGAS
11. EVALUACION
Historia clínica: comienzo y duración, estado cognitivo
antes y después del evento, factores predisponentes.
Perfil químico: alteraciones metabólicas.
Despistaje toxicológico en sangre y orina.
Comienzo focal: patología focal de SNC (anomalía
vascular, neoplasia, infección SNC), hipoglicemia o
hiperglicemia no cetótica.
Alteración de consciencia en período post-ictal
(después de 15-20 min):SE subclínico, daño cerebral
anóxico difuso o alteración tóxico-metabólica.
12. EEG:
descartar SE subclínico en paciente con alteración
prolongada de consciencia.
Descargas epileptiformes focales en pacientes con
comienzo focal de convulsión o patología focal de
SNC.
Curso clínico complicado: seguimiento de eficacia de
tratamiento.
Monitoreo continuo u horario en pacientes con
tratamiento agresivo por SE refractario.
EVALUACION
13. TAC:
Pacientes con historia, examen físico o EEG
sugestivos de patología focal SNC.
TAC con contraste: sospecha infección o
enfermedad neoplásica de SNC.
RMN: mayor sensibilidad en procesos inflamatorios
focales.
PL: sospecha de proceso infeccioso o inflamatorio,
confirmar ausencia de riesgo de herniación (TAC o
RMN). Descartar coagulopatía o deficiencia de
plaquetas.
EVALUACION
14. TRATAMIENTO
Tratamiento de desórdenes metabólicos
Corrección de anormalidad subyacente:
Deficiencia de vitaminas y minerales.
Deficiencia de tiamina.
Hipoglicemia.
15. Considerar al seleccionar droga:
Tipo de convulsión.
Rapidez de comienzo de acción de la droga.
Duración del efecto anticonvulsivante.
Riesgo de efectos colaterales agudos.
TRATAMIENTO
16. BENZODIAZEPINAS
Evitan convulsiones. inhibición en SNC.
Efecto agonista GABA.
Rápido inicio de acción.
Lorazepam duración más prolongada.
Midazolam: duración más corta.
Sedación, depresión respiratoria e hipotensión.
Lorazepam: menor depresión respiratoria,
efecto prolongado.
Midazolam: status epiléptico refractario.
TRATAMIENTO
17. Droga Dosis
Lorazepam 2 mg iv c/2-3 min
(max 8 mg)
Diazepam 3-5 mg iv c/2-3 min
(max 20 mg o 2 mg/min)
Midazolam 0.2 mg/kg iv bolus seguido
por 0.1-2.0 mg/kg/hr
Tabla. 1. Dosis de benzodiacepinas para el tratamiento
de las convulsiones
TRATAMIENTO
18. FENITOINA
Limita desarrollo de actividad convulsiva y evita
progresión de convulsiones focales a generalizadas.
Profilaxis convulsiones.
Evita acumulación de sodio y calcio intracelular.
Nivel pico cerebral: 60 min después de bolus iv.
Efecto anticonvulsivante retardado. Alcanzar niveles
con agentes de acción corta.
Hipotensión y arritmias.
Monitorización de PA, FC, EKG.
TRATAMIENTO
19. FENITOINA
Dosis bolus: 20 mg/kg en infusión iv a 5-25 mg/min
o tres dosis vía oral c/ 3 hr. Max 50 mg/min (SE).
Nivel sérico en 1 hora.
Dosis mantenimiento: 5-8 mg/kg/día (BID o TID).
Nivel sérico: 7-15 mg/mL.
↓ tasa de infusión en ancianos y con arritmias cardíacas.
Metabolismo hepático.
Inicialmente niveles séricos ↑ linealmente con la dosis.
Cinética de orden cero después de saturación enzimática.
TRATAMIENTO
20. FENITOINA
Vida media 24 hr. Nivel de equilibrio después de 2
semanas.
Nivel sérico frecuente durante mantenimiento por
fluctuación e interacción de drogas.
Hipoalbuminemia, alteraciones renales y desplazamiento
por otras drogas altera porcentaje de medicamento
activo (no unido a proteínas).
Ajuste de dosis en hipoalbuminemia severa.
Nivel sérico de droga libre: 4-8 µmol/l (aprox. 10 %
nivel total).
TRATAMIENTO
21. FENOBARBITAL
Limita diseminación, ↑ umbral de convulsiones.
↑ respuesta post-sináptica GABAérgica.
Tratamiento de convulsiones parciales y tónico-
clónicas generalizadas resistentes a fenitoina.
Dosis bolus: 15-20 mg/kg infusión iv 60-100 mg/min o
más lento en dos o tres dosis c/30 min.
Riesgo de supresión cardiorrespiratoria en pacientes
que han recibido benzodiacepinas (dar infusión iv más
lento).
TRATAMIENTO
22. FENOBARBITAL
Dosis mantenimiento: 2-3 mg/kg/día (BID).
↓ dosis en pacientes con alteraciones hepáticas
y renales.
Nivel sérico frecuente por interacción de drogas.
Vida media: 3-5 días. Nivel de equilibrio después
de 2-3 semanas.
TRATAMIENTO
23. PENTOBARBITAL
Acción más corta que fenobarbital con mecanismo
anticonvulsivante similar.
Tratamiento de pacientes en status convulsivo que
no respondieron a benzodiacepimas ,
fenitoina o fenobarbital.
Dosis de carga: 10-12 mg/kg (a veces mayor).
Dosis mantenimiento: 0.25-1.0 mg/kg/hr.
TRATAMIENTO
24. PENTOBARBITAL
Depresión respiratoria, hipotensión y neumonía.
Ventilación mecánica, monitoreo EKG, PA,
aspiración nasotraqueal, monitoreo EEG.
Infundir la menor dosis de droga que controle
convulsiones.
Ir ↓ dosis de pentobarbital después de 12-24 hr si
hay niveles terapéuticos de fenitoína y fenobarbital.
TRATAMIENTO
25. PROPOFOL
Tratamiento de pacientes en status convulsivo.
Dosis inicial: 3-5 mg/kg.
Dosis mantenimiento: 50 µg/min (aumentar si es
necesario para controlar convulsiones).
Comienzo de acción: 3-5 min.
Duración: 5-10 min de detener la droga.
Supresión respiratoria, hipotensión e infección.
Ventilación mecánica, monitoreo EKG, PA, aspiración
nasotraqueal, monitoreo EEG.
TRATAMIENTO
26. OTROS ANTICONVULSIVANTES
Bromuros y Gabapentín: tratamiento prolongado de
convulsiones asociadas a porfiria intermitente aguda.
Sullfato de Magnesio: profilaxis convulsiones en
pacientes eclámpticas.
• Bolus de 4-6 mg iv en 20 min seguido de infusión 2
g/hr.
• Nivel sérico: 4-7 mEq/L.
• Efectos colaterales con nivel sérico > 8-10 mEq/L.
TRATAMIENTO
27. STATUS EPILEPTICO (SE)
Afecta 50,000-60,000 individuos c/año en U.S.A. Categorías:
– 1/3 casos en pacientes con epilepsia persistente.
– 1/3 casos con enfermedad neurológica aguda sin
historia de epilepsia.
– 1/3 casos sin historia previa de convulsiones no
provocadas.
1-5 % de pac. con historia de epilepsia experimentarán SE.
riesgo:
– Historia de convulsiones parciales y epilepsia
sintomática.
– Niños y adultos > 60 años.
28. Convulsiones autolimitadas: 3 min duración.
Convulsiones > 5 min o actividad convulsiva
continua o recurrente sin despertar entre las
convulsiones: tratamiento anticonvulsivante.
Prevenir complicaciones:
– Muerte neuronal.
– Colapso cardiovascular.
– Insuficiencia respiratoria.
STATUS EPILEPTICO (SE)
29. TRATAMIENTO DE SE
ESTABLECER VIA AEREA
– Aproximación nasotraqueal a ciegas.
– Relajantes musculares: generalmente no requeridos.
Asumir SE (EEG).
DETERMINAR PRESION ARTERIAL
– Hipotensión: restitución de volumen y agentes
vasoactivos si están indicados. Admisión a UCI.
– Hipertensión: no tratar hasta controlar SE.
DETERMINAR GLICEMIA
– Dextrosa 1 mg/kg y Tiamina 1 mg/kg a menos que se
demuestre normo o hiperglicemia.
30. TERMINAR SE
Lorazepam:
– 0.05-0.2 mg/kg a 0.04 mg/kg/min.
Dosis total 8 mg.
– Diluir para infusión iv por viscosidad.
– Considerar fracaso de tratamiento si no hay
respuesta a los 5 min.
TRATAMIENTO DE SE
31. Fenitoina:
– 20 mg/kg a 0.3 mg/kg/min hasta max 50mg/min.
– 30 mg/kg a 225 mg/min si es fosfenitoina.
– Hipotensión y arritmias.
– 5 mg/kg (o 7.5 mg/kg de fosfenitoína) antes de
próxima línea de tratamiento.
TRATAMIENTO DE SE
32. Midazolam:
– 0.2 mg/kg bolus seguido de infusión iv 0.1-2.0
mg/kg/hr hasta control (EEG).
– Considerar posibilidad de ingreso a UCI e
intubación traqueal.
TRATAMIENTO DE SE
33. Pentobarbital:
– Bolus de 12 mg/kg a 0.2-0.4 mg/kg/min seguido
de infusión iv 0.25-2.0 mg/kg/hr.
– Monitoreo EEG, catererización sistémica y de
arteria pulmonar, reposición de volumen y
agentes vasoactivos para mantener PA si es
necesario.
TRATAMIENTO DE SE
34. PREVENIR RECURRENCIA DE SE
Causa del SE, situación médica y social del paciente
determina escogencia de drogas.
Sin tratamiento previo y fácil control de SE
buena respuesta a tratamiento crónico con fenitoína
o carbamacepina.
Pacientes con encefalitis u otro tipo de patología
neurológica dos o tres anticonvulsivantes a
“niveles tóxicos”.
TRATAMIENTO DE SE
35. TRATAR COMPLICACIONES
Rabdomiólisis: diuresis salina (prevenir IRA),
alcalinización urinaria.
Hipertermia: mejora con control de SE. Medidas
de enfriamiento externo, lavado peritoneal o
enfriamiento de sangre extracorpóreo. Altas dosis
de fenobarbital producen poiquilotermia.
Edema cerebral (SE no ha sido bien estudiado):
Hiperventilación y manitol. Esteroides (vasogénico).
TRATAMIENTO DE SE