laparoscopia Fundamentos.pptx

LAPAROSCOPIA
Bases y
Fundamentos
Facultad de ciencias médicas
Posgrado de cirugía general
MR2 José Zelaya
SUPERVISA ME Dra Claudia Cortes
The Sages Manual Fundametals of Laparoscopy

Configuración del
equipo y resolución
de problemas
1. Consideraciones
generales.
1
2. Determine la
posición y orientación
óptimas para la mesa
de operaciones.
2
3. Lista de verificación
del equipo.
3

• Configuración
básica de la
habitación

• Quirófano pequeño

Solución de
problemas
Mala insuflación
Presión excesiva requerida para insuflación
Iluminación inadecuada
Iluminación demasiado brilante
No imagen en los monitores de control de cámara
Interferencia eléctrica parpadeante
Succión/ irrigación inadecuada
Cauterización ausente / inadecuada

Acceso al abdomen
Se necesitan dos equipos para acceder al abdomen: un
insuflador y una aguja de Veress

Insuflador
Encender y revisar
cilindro CO2
Comprobar
funcionamiento de
insuflador
Verificar
mecanismo de
cierre de
presión/flujo
Probar el regulador
de flujo

Aguja de Veress
Comprobar
permeabilidad
enjuagándola en
SSN
Ocluir la punta y
verificar si hay fugas
Comprobar tornillos
y conexiones de
agujas reutilizables
Asegurarse que la
punta roma se
retrae fácilmente

Técnica
cerrada con
aguja de
Veress
• 1. punción umbilical
• Decúbito supino, cabeza 10-2º
• Entrada parte superior o inferior a anillo
umbilical
• Realizar una incisión punzante
• Pase la aguja por la incisión a 45º o
perpendicular a la pared abdominal en paciente
obeso
• Conectar a jeringa de 10ml con 5ml de SS0.9%
• Realizar prueba de caída
• Conectar línea de insuflación a la aguja de
Veress

• La presión en el abdomen durante la
insuflación inicial siempre debe
registrarse
menos de 10 mm Hg (después de
restar cualquier presión observada
cuando la aguja fue probado solo y
con el insuflador )

• Después de insuflar 1 L de CO2
sin incidentes, aumente la
velocidad de flujo del insuflador a 6
L/ min.
• Cuando se percute, el abdomen
debe sonar como si estuviera
golpeando una sandía madura.

Sitios de punción
alternativos
• Abdomen superior.
• Abdomen bajo.

Técnica “abierta” con cánula de Hasson
• La cánula abierta consta de tres piezas: un manguito en forma de cono, una vaina de
metal o plástico con una trompeta o válvula de mariposa y un obturador de punta roma

• Realice una incisión transversal de 2 a 3 cm en el sitio de entrada
seleccionado (en el cuadrante del abdomen más alejado de cualquiera de las
cicatrices abdominales preexistentes o en el pliegue de la piel periumbilical si
no ha habido una cirugía previa en la línea media).
• Quite suavemente la grasa preperitoneal del peritoneo en un área muy
limitada. Sujete el peritoneo entre pinzas hemostáticas y ábralo bruscamente.
• Confirme la entrada en la cavidad abdominal visualmente y por palpación
digital, para asegurar la ausencia de adherencias en la vecindad de la
incisión.
• Coloque una sutura absorbible a cada lado de la incisión fascial.

Evitar, reconocer y manejar las
complicaciones
Sangrado de
pared
abdominal
Lesión visceral
Lesión vascular
Importante

Dispositivos de elevación de la pared
abdominal
1. Neumoperitoneo de baja presión y dispositivos de elevación
“secuenciales”.
2. Los dispositivos sin gas

Generación de Espacio de Trabajo
Abordajes Extraperitoneales
• Los procedimientos en los que se ha utilizado EES incluyen los
siguientes
• Herniorrafia inguinal totalmente extraperitoneal (TEP)
• Cirugía de columna asistida por endoscopia retroperitonea
• Cirugía renal
• Suprarrenalectomía
• Ligadura de varicocele
• Disección de ganglios linfáticos pélvicos
• Suspensión vesical

Consideraciones anatómicas
• El retroperitoneo se puede dividir en tres espacios
• El espacio retropúbico (espacio de Retzius)
• El espacio de Bogros
• El espacio retroperitoneal lumbar

Acceso al Espacio Extraperitoneal
• Hay tres formas básicas de acceder al espacio extraperitoneal.
• El enfoque abierto
• Uso de un trocar con punta de lente
• Técnica Dulocq

Disección del espacio extraperitoneal
• existen varios métodos de disección del espacio extraperitoneal
para crear espacio de trabajo.
• Los laparoscopios quirurgicos
• Laparoscopio de 30 grados
• Diseccion con balon
• Insertar trocares adicionales bajo vision directa

Mantenimiento del espacio extraperitoneal
• Hay varias formas de mantener un espacio de trabajo
extraperitoneal.
• Insuflacion de CO2
• Dispositivos de elevacion de pared abdominal
• Trocar de balon para diseccion

Problemas potenciales
• Los orificios peritoneales permiten la fuga de CO2,
• La penetración en la cavidad peritoneal durante el acceso o la
disección puede requerir un procedimiento abierto
• El sangrado venoso se puede controlar con cauterización
• La cirugía intraabdominal previa fusionará el peritoneo con la
pared abdominal.
• Este procedimiento es más difícil en pacientes obesos

Principios de la hemostasia
laparoscópica
METODOS MECANICOS DE
HEMOSTASIA
• Los aplicadores de clips endoscópicos
• Dispositivos de grapados lineal
• Sutura

Principios generales de la
hemostasia inducida por energía
• La temperatura alcanzada en los tejidos puede predecir los cambios
observados:
• 1. A 45°C, el colágeno se desenrolla y puede volver a recocerse, permitiendo
que los bordes opuestos formen enlaces covalentes y se fusionen.
• 2. A 60 °C, se produce la desnaturalización irreversible de las proteínas y
comienza la necrosis por coagulación. Esto se caracteriza por un blanqueo
en el color.
• 3. A 80 °C, comienza la carbonización y conduce al secado y contracción de
tejido.
• 4. De 90° a 100°C, se produce la vaporización celular y se forman y se unen
vacuolas, lo que conduce a la destrucción celular completa. El cirujano
observa una columna de gas y humo que representa vapor de agua.
• 5. Por encima de 125 °C, la oxidación completa de proteínas y lípidos
conduce a la formación de residuos de carbón o escaras

Fuentes de energía utilizadas en
laparoscopia
• La electrocirugía se ha convertido en el estándar de oro de las
fuentes de energía para lograr la hemostasia laparoscópica
debido a su familiaridad, costo y versatilidad.
• En la electrocirugía monopolar, se permite que la corriente del
electrodo activo (gancho, espátula o cualquier punta de
instrumento, como tijeras aisladas) regrese a través del
paciente a un electrodo de retorno grande (placa de conexión a
tierra)

• En la electrocirugía bipolar , el electrodo activo puede colocarse
intermitentemente sobre el electrodo de retorno (normalmente
en una disposición tipo fórceps). La corriente eléctrica pasa
entre los electrodos para completar el circuito y el flujo de
corriente más allá del campo quirúrgico es mínimo.

Complicaciones de la electrocirugía
monopolar.
• 1. Falla del Aislamiento
• 2. Acoplamiento directo
• 3. Acoplamiento capacitivo

Energía ultrasónica
• El bisturí ultrasónico laparoscópico moderno estuvo disponible
en 1992. Fue desarrollado para proporcionar corte hemostático
preciso y coagulación coaptiva pero también proporcionó un
menor riesgo de lesión térmica lateral asociada con el
electrocauterio y el láser.
• El bisturí ultrasónico funciona proporcionando electricidad
energía a un elemento cerámico piezoeléctrico que se expande
y contrae rápidamente (55.500 Hz).

Telecirugía “mejorada por computadora”: procedimientos
operativos
Cirugía
Cardíaca
Cirugía
General
Urología
Cirugía
pediátrica
Cirugía General
•Colecistectomías /Miotomías de Heller / polipectomía duodenal
•Resecciones intestinales / Bypass gástricos / Gastroyeyunostomía
•Resección de masa gástrica / Laparoscopias exploratorias / Piloroplastia
Pancreatectomía distal /Lisis de adherencias

Principios de extracción de
muestra

• Una de las principales ventajas de la cirugía laparoscópica, las incisiones pequeñas, deben
equilibrarse con la necesidad de extraer y conservar especímenes que pueden ser más grandes
que el sitio del puerto laparoscópico
• El mejor método de extracción depende del tamaño, la ubicación y la naturaleza de la muestra y
de si es necesario conservarla intacta para la evaluación anatomopatológica.

Rutas de extracción de muestra
• Idealmente debe estar en el camino de menor resistencia que produzca el menor dolor, prevenga la
contaminación y proporcione la mejor estética
• Las muestras pequeñas se pueden extraer directamente a través de una cánula adecuada
(normalmente de 10 mm o más grande) con o sin manguito reductor.
• Los más grandes que el tamaño de la cánula se pueden recuperar en el sitio del puerto por varios
métodos:
• Reducir tamaño de la muestra
• Trocear estructuras sólidas
• Cambiar a una cánula más grande
• Exteriorice porciones del espécimen
• Agrandar la incisión en un sitio de puerto

Rutas de extracción de muestra
• Lesiones pequeñas
• Lesiones mas grandes
• Incisión separada de la pared abdominal: ejemplo eliminación de
colon derecho o izquierdo, a través de incisiones transversales
laterales al recto
• Vía Transanal: para colon anterior inferior puede ser considerada
cuando el límite inferior de la sección está cerca o por debajo
del borde pélvico y la muestra no es demasiado voluminoso
• Vía transvaginal: para culdotomía o colpotomía posterior

Bolsas de RECUPERACIÓN
Inserción de
la bolsa
Despliegue
de la bolsa
Atrapamiento
de muestras
Cierre de
bolsa
Extracción de
bolsas

Fragmentación/ morcelación de
muestras
• La morcelación o fragmentación es un método apropiado para extraer muestras solidas grandes
cuando no es necesario preservar la arquitectura macroscópica del órgano para la patología. Los
ejemplos clásicos incluyen la extirpación del bazo por púrpura trombocitopénica inmunitaria o la
extirpación del rincón por enfermedad benigna del parénquima. La fragmentación está
contraindicada para la extirpación de tumores malignos conocidos o potencialmente malignos

Coloque la muestra en una bolsa de
recuperación resistente y no porosa.
Exteriorice parcialmente la bolsa y
ábrala.
Rompa la muestra y extráigala en
fragmentos
Con pinzas anulares, abrazaderas,
catéteres de succión o un triturador de
tejido comercial.
Mantenga la visualización laparoscópica
directa del saco
Tenga cuidado de evitar la ruptura del
saco y el derrame peritoneal.

Complicaciones de la recuperación de
muestras
Pérdida de
especímenes
internos
Rotura
Infección de
heridas
Implantación del
tumor en el sitio
del puerto.
Lesión visceral
Hernia incisionales

Documentación

• La tecnología de video moderna convierte la imagen óptica de una lente laparoscópica en una
señal electrónica que se puede mostrar, transmitir y grabar. Las imágenes electrónicas se pueden
archivar en una variedad de formatos como videos o como imágenes fijas. Estas imágenes
grabadas son formas invaluables de transmitir información con fines clínicos, científicos, educativos
y médico-legales.

Componentes de imágenes de video
• Los componentes básicos para las imágenes laparoscópicas son el telescopio, el cable de luz, la
fuente de luz, el cabezal de la cámara, la caja de señal de video, el cable de video y el monitor. En
la práctica moderna, generalmente se agregan componentes de grabación adicionales, como
grabadoras de videocasetes, impresoras fotográficas o dispositivos de captura digital. Para obtener
la mejor calidad de imagen, estos componentes deben organizarse en una configuración distribuida

Tipos de señal de video
Analógicas
• Leen y transmiten una imagen utilizando
líneas de exploración
• la imagen original se captura como una
señal analógica. Y se transmite en
forma de onda electrónica continua.
Digitales
• Una fila de elementos de silicio en el chip CCD
reemplaza la línea de
exploración
• convierten la señal analógica en código binario,
que conserva mejor la información original y
reduce la distorsión durante la reconstrucción

Medios de Grabación
• Grabaciones continuas
• Imágenes fijas
• Cintas de video obtenidas adjuntando una grabadora de videocasete
• La señal del componente Y/C del formato S-VHS proporciona una mejor resolución que la señal
compuesta de un solo canal de los sistemas VHS
• Dispositivos digitales de nueva generación puede almacenar archivos de imagen y video en CD,
DVD o tarjetas de memoria

Laparoscopía durante el
embarazo

Indicaciones
Apendicitis
Aguda
Enfermedad
del tracto biliar
Pancreatitis
por cálculos
biliares
Colecistitis
aguda

Ventajas y viabilidad / Desventajas
Ventajas
• Disminución del dolor
• Retorno pronto de la función
gastrointestinal
• Deambulación temprana
• Menor estancia hospitalaria
• Retorno a la rutina habitual
• Menor tasa de parto prematuro
• Menor depresión fetal por uso de
narcóticos
• Menor tasa de hernia incisional
Desventajas
• ↓ del gasto cardíaco secundario a ↑ PIA
• ↓ del flujo sanguíneo uterino
• ↑ de la presión intrauterina
• Acidosis respiratoria tanto en madre
como en feto

Directrices
Consulta obstétrica
Cambios fisiológicos
cardiovasculares
Cambios fisiológicos
pulmonares
Riesgo de aspiración
Colocar en decúbito
lateral izquierdo
Utilizar dispositivos
anti embólicos
Técnica abierta de
Hasson
Mantener PIA lo
más bajo posible
Monitoreo continuo
de CO2 espiratorio
final materno

Directrices
Monitoreo fetal
intra operatorio
continuo
Proteger al feto
Minimizar el
tiempo
operatorio
No administrar
agentes
tocolíticos
Colocación de
trócares
En enfermedad
de tracto biliar
En apendicitis
En laparoscopía
diagnóstica

10.2 Cirugía abdominal previa

Análisis y planificación preoperatorios
• Considerar relaciones geográficas de las operaciones previas y
previstas
• Determinar si la cicatriz anterior se ha curado correctamente o ha desarrollado una hernia
• Considerar el posicionamiento del paciente, las capacidades de inclinación y giro
de la mesa de operaciones, y los accesorios
•

Acceso a la Cavidad Peritoneal
• Algunos cirujanos utilizan una técnica de punción con aguja de Veress en un sitio alternativo (p. ej.,
la región subcostal izquierda). Para la mayoría, la cánula de Hasson es un medio sencillo y
posiblemente más seguro
• Se puede introducir un “endoscopio de aguja” de pequeño calibre en la cavidad peritoneal; luego se
inspecciona en busca de adherencias y se eligen sitios secundarios.
• 3. Lograr la distancia de trabajo adecuada para la selección juiciosa del sitio de entrada. Evite
terminar demasiado cerca de cualquier tejido de interés.

Manejo de adherencias
• Solo deben tratarse aquellas adherencias que verdaderamente interfieren con la visualización del
área de interés o que impedirían la colocación de cánulas posteriores bajo visión.
• La lisis segura de las adherencias requiere una combinación de técnica hábil y atención a las
señales visuales.
• Los principios de tracción/contratación son componentes esenciales de esta fase de la operación

Consideraciones del instrumento
• Las áreas naturalmente débiles se pueden barrer usando técnicas que se asemejan a la disección del dedo.
• Para estructuras más firmemente adheridas, las tijeras pueden ser la siguiente opción.
• Uso de herramienta de cauterización en forma de J o L comúnmente implican una secuencia de gancho-tirón-
quemadura
• La pérdida de los procesos propioceptivos naturales no se puede eliminar, pero
puede minimizarse prestando especial atención al diseño y funcionamiento del instrumento
• El uso de un laparoscopio de lente angulada (p. ej., un laparoscopio de 30 grados) es útil. La observación de las
adherencias y las relaciones anómalas de los tejidos desde más de un único punto de vista hace evidentes vías
de disección nuevas, más seguras o más productiva.

Complicaciones
Sangrado
Lesión
visceral

Robótica en Cirugía Laparoscópica y
Toracoscópica

Evolución Histórica
• El escritor checo Karel Cÿapek introdujo el término robot en una obra de teatro que escribió́ en
1920 llamada RUR (Robots universales de Rossum), estrenada en 1923.
• La aplicación de la robótica en el campo de la cirugía mínimamente invasiva representa el estado
del arte en cirugía.
• El objetivo de estos sistemas es aliviar las limitaciones que se encuentran en la cirugía
laparoscópica estándar, incluida la percepción bidimensional del campo operatorio, una
plataforma de cámara inestable, instrumentos no articulados insertados a través de puntos fijos
que dan como resultado movimiento, temblor natural de la mano y actividad motora fina difícil.

Estado Actual
• El cirujano permanece en control del procedimiento mientras los movimientos del instrumento
manijas (“unidad maestra”) se transforman en señales electrónicas filtradas y transmitidas en
tiempo real al brazo robótico motorizado (“unidad esclava”)
• Ventajas:
• Permitir mayores grados de libertad de movimiento.
• Mejor control visual del campo operatorio gracias a la tridimensionalidad Vista (3D) y el “efecto de
inmersión” para el cirujano
• Filtrado, modulación y reducción de escala de la amplitud de los movimientos quirúrgicos.

• Un robot se define como un dispositivo mecánico que a veces se asemeja a un ser
humano y es capaz de realizar una variedad de tareas a menudo complejas.
• B. Davies (2000) describe un robot quirúrgico como “una computadora manipulador
controlado con detección artificial que se puede reprogramar para mover y posicionar
herramientas para llevar a cabo una amplia gama de tareas quirúrgicas”.
La cirugía robótica abarca una variedad de diferentes tipos de interacción que
se extienden desde el uso pasivo de una máquina robótica hasta tele manipuladores
mejorados por computadora e incluso hasta sistemas verdaderamente robóticos.

Aplicaciones
actuales
Sistemas
robóticos
guiados por
imágenes
Cirugía
asistida por
computadora
Telecirugía
robótica
mejorada por
computadora
Cirugía
robótica
verdadera
Telecirugía
mejorada por
computadora
proced.
operativos

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