Laser verde experiencia inicial

1. FOTOVAPORIZACIÓN PROSTÁTICA
CON LÁSER VERDE “XPS”
EXPERIENCIA EN C.P.S.
Dr. Luis Fernando Zenteno Bacarreza
Residente de 4° año
Tutor: Dr. Julio Senceve Lazo
Servicio de Urología “ C.P.S. ” 2016

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
 ¿Determinar la eficacia de la Fotovaporización prostática
con laser verde, en pacientes con HPB de la Caja
Petrolera de Salud?

3. JUSTIFICACIÓN
 La búsqueda de alternativas a la cirugía convencional de la
próstata es continua.
 La experiencia con éste tipo de láser en el mundo avala su
eficacia frente a la cirugía convencional y especialmente mejora
los efectos secundarios sobre el paciente.
 La tecnología proporciona un importante ahorro de costes para
los sistemas sanitarios, evitando a los pacientes hospitalizaciones
largas.
 La experiencia en nuestro servicio en el Hospital Caja Petrolera,
con la vaporización prostática con GreenLight XPS 180 ha
hecho plantear éste estudio de valoración de eficacia y seguridad.

4. LASER
Definición:
Light Luz
Amplification by Amplificada por
Stimulated emiSion
Emission Estimulada de
Radiation Radiación

5. ESPECTRO ELECTROMAGNÉTICO

6. PROPIEDADES DE GREEN LASER FVP
 Son derivados del Nd:YAG con longitud de onda de 1064
nm
 Láser KTP (Potasio, Titanilo, Fosfato) o láser de luz verde de
80 W
 Láser HPS (High Performance System) 120W (Triborato de
Litio).
 Laser XPS (Xcelerated Performance System), con una
potencia de 180 W (Triborato de Litio).
 Todos con longitud de onda de 532 nm

9. PROPIEDADES DEL LASER
 La propiedad característica del láser de Potassium Titanyl
Phosphate (KTP láser) es su máxima absorción de energía por
parte de la oxihemoglobina, y su reducida absorción por el agua,
lo que se traduce en una marcada vaporización del tejido
adenomatoso con escasa pérdida de energía en el líquido de
irrigación
 La elevada temperatura que produce el láser verde permite la
evaporación del agua intracelular resultando en la vaporización
del tejido tratado, con la formación de burbujas visibles así como
la cauterización de los vasos sanguíneos superficiales
produciendo escaso sangrado intraoperatorio.

10. PROPIEDADES DEL LASER
 Otra característica es lograr una penetración tisular de 0,8
mm, lo que permite una mínima difusión de calor y
coagulación en los tejidos profundos minimizando el edema y
la disuria posterior.
 La fibra láser presenta un disparo lateral, con un área de
vaporización amplia y un disparo cuasi-continuo que también
contribuye a minimizar la acumulación de calor y el daño
tisular profundo.

11. AFINIDAD DE LASER VERDE

12. Propiedades de Laser
 En tejidos vascularizados la energía absorbida es alta, lo que
permite alcanzar temperaturas elevadas hasta el punto de
ebullición.
 El tejido se vaporiza dejando una capa coagulada externa. Esta
capa aumenta la dispersión del haz, al reducir la absorción de la
energía por el tejido y reduce la eficacia de vaporización de las
capas más internas.

13. En tejidos vascularizados la energía absorbida
es alta, lo que permite alcanzar temperaturas
elevadas hasta el punto de ebullición

14. Se logra una zona de coagulación
efectiva, que evita el sangrado

15. Existe una penetración de 0.8 mm y
una profundidad de coagulación de
1 a 2 mm

17. Factores que influyen en la
eficiencia de vaporización
 Distancia de trabajo
El índice de eficiencia del tratamiento con láser disminuye
después de 3 mm, lo ideal es trabajar a 1 fibra (1,8 mm) de
distancia de la superficie de la próstata.
 Configuración de energía
La superficie de la mucosa uretral prostática, (altamente
vascular) debe ser con 80W para la vaporización y 30W para
la coagulación.
Una vez que el espacio de trabajo es más grande, se
incrementa hasta 120 W para las glándulas más grandes (>
80 g) y el tejido más fibroso, aumentó a 180W.

18. Distancia de trabajo
El índice de eficiencia del tratamiento con láser
disminuye después de 3 mm, lo ideal es trabajar a 1
fibra (1,8 mm) de distancia de la superficie de la
próstata.

19. Distancia de trabajo

20. Factores que influyen en la
eficiencia de vaporización
 Velocidad de barrido y el ángulo
Una velocidad de barrido de 0,5 a 1,0 barridos / segundo es
más eficiente y elimina significativamente más tejido que
velocidades de barrido más rápidas.
Ángulos de barrido más grandes generan defectos de
vaporización más amplios pero más superficiales, lo que lleva
a volúmenes más pequeños vaporizados
Los volúmenes de vaporización con ángulos de 0, 15, o 30
grados fueron significativamente mayores que aquellos con
ángulos de rotación de 45, 60 y 90 grados. 20


21. Velocidad de barrido y el ángulo

22. Técnica VFP
 El proceso de vaporización debe realizarse en forma
cercana al tejido prostático sin contactarlo.
 La aparición de burbujas marcará una eficiente
vaporización.
 El láser de 180 W debe tener una distancia aproximada de
3 mm.

23. Técnica VFP
 Lo que se desea es marcar la mucosa sólo un centímetro más o menos
próximo a la verumontanum, utilizando la configuración de energía estándar
de 35W coagulación
 Con la próstata evaluada y marcada, se debe tener un plan quirúrgico de
partida en su lugar.
 Se establecen los parámetros de donde se vaporizara
 Toda la mucosa que recubre la uretra prostática debe ser vaporizado en
80W. Esto minimizará el sangrado. Una vez que la mucosa es despojada, se
puede aumentar la energía.
 El adenoma subyacente se puede vaporizar eficientemente en 140W-180W,
pero recuerde que ser paciente y eliminar la mucosa con baja

24. Técnica VFP
 Comienza en hora 5 y 7, en la unión de los lóbulos laterales
con el lóbulo medio a fin de crear un buen espacio de trabajo.
 Para la vaporización del lóbulo lateral derecho se realiza un
barrido de hora 11 a hora 7 rotando lentamente la fibra. La
aparición de burbujas indica una buena calidad de
vaporización.
 Evidenciada las fibras capsulares se procede a realizar la
misma sistemática en forma contralateral.
 El lóbulo medio es vaporizado comenzando por el sector del
cuello vesical hasta llegar al comienzo del veru montanum.

25. Técnica VFP
 Los lóbulos apicales también serán vaporizados. Teniendo como reparo
el veru montanum se fija el cistoscopio en esa posición y girando en
forma circular la fibra, de hora 1 a 11, se logra una correcta vaporización
del tejido prostático con mínimo riesgo de lesión esfinteriana.
 Finalizado el procedimiento, se coloca una sonda vesical 20 Fr. Dado que
habitualmente la orina es clara no se deja lavado vesical.
 El paciente puede retirarse a las pocas horas o permanecer un noche y
ser dado de alta a la mañana siguiente. La sonda es retirada dentro de
las 12-24 hs

26. Técnica VFP
 Se ha incorporado la técnica de enucleación prostática combinada con
vaporización con el láser verde.
 Esta técnica consiste en separar los lóbulos adenomatosos del plano
capsular prostático, para luego con un morcelador retirar ese tejido de
la vejiga.
 La eliminación del probable tejido remanente así como la correcta
hemostasia se logra con la vaporización posterior. Las ventajas
comparativas con la vaporización pura son la mayor rapidez en el
procedimiento, la posibilidad de tratar adenomas más grandes y la
obtención de tejido para estudio histológico.
 Las desventajas son la necesidad de utilizar un cistoscopio de mayor
calibre, 24 o 26 Fr, la necesidad de contar con el morcelador y un mayor
sangrado intraoperatorio.

27. La tolerancia y seguridad
 El perfil de seguridad y la tolerancia de la técnica de vaporización con
láser verde son un punto fuerte de este método, merced a las
propiedades físicas del láser, lo reproducible del método y la corta
curva de aprendizaje.
 Varios estudios simples y comparativos muestran que las
complicaciones más temidas como el sangrado, la incontinencia, la
retención urinaria, la perforación capsular, la infección y la estrechez
uretral son escasas. El uso de solución fisiológica como líquido de
irrigación ha suprimido el síndrome.

28.  Escaso sangrado: dado que la hemoglobina es el elemento que
presenta el mayor coeficiente de absorción hace que la
vaporización con láser verde presente escaso sangrado.
 La disminución de la hemoglobina intraoperatoria es mínima.
Esta característica hace del método una indicación en particular
en el paciente anticoagulado.
 Ausencia del síndrome de absorción post resección transuretral
(RTU): el hecho de que la energía utilizada sea un haz lumínico
permite realizar la vaporización con solución salina en lugar de
agua o glicina como líquido de irrigación y así evitar un posible
síndrome de absorción post RTU.

29.  Rápida recuperación: el procedimiento puede ser realizado en
forma ambulatoria o con una mínima internación. Habitualmente
no es necesaria la utilización de lavado vesical continuo al
postoperatorio. El paciente se reincorpora rápidamente a su vida
habitual.
 Utilización de instrumental de fino calibre: la estrechez uretral es
una complicación rara en este tipo de procedimientos. La
utilización de instrumental de fino calibre (23Fr) sumado a la
ausencia de energía eléctrica minimiza la injuria térmica y física en
la uretra. •
 La técnica de vaporización tiene una curva de aprendizaje más
rápida en comparación con las técnicas de enucleación prostática.

30. APLICACIONES, SEGURIDAD Y
EFICACIA
No hay ninguna contraindicación absoluta para la FVP. La
combinación de vaporización eficaz del tejido prostático y la
coagulación, asegura una hemostasia adecuada, creando un
campo quirúrgico casi sin pérdida de sangre.
Este procedimiento se realiza utilizando solución salina para
la irrigación lo que permite que la FVP pueda usarse de
manera segura para próstatas grandes, los pacientes en
tratamiento anticoagulante, o pacientes que se consideran de
alto riesgo quirúrgico.

31. Seguimiento
 Control 1 mes después del alta hospitalaria.
 El 20% -30% de los pacientes informará síntomas irritativos urinarios
(polaquiuria, disuria ), que tiende a ser auto-limitada.
 Antimuscarínico y antiinflamatorios durante 1-3 meses.
 A los 3 meses una nueva flujometria, para evaluar la resolución de la
obstrucción del tracto urinario inferior.
 Seguimiento también a los 6 y 12 meses para evaluar la durabilidad de
GreenLight XPS.

32. EQUIPO REQUERIDO
 Cistoscopio de flujo continuo 23 fr
 Camisa Externa
 Camisa Interna (Puente laser)
 Obturador
 Lente 30°
 Video Cámara
 Filtro de Vidrio
 Fibra
 Solución Salina

35. OBJETIVOS
Objetivo General:
Valorar la eficacia de la Fotovaporización
prostática con Laser Verde en pacientes
tratados durante el periodo de junio 2014 a
diciembre 2015 en la Caja Petrolera de Salud.

36. Objetivos Específicos:
 Determinar el número de pacientes tratado con foto
vaporización prostática desde el mes de junio 2014
diciembre 2015.
 Determinar el tiempo quirúrgico promedio.
 Determinar el Q max posterior a cirugía.

37. Objetivos Específicos:
 Identificar el tamaño prostático medio.
 Determinar la estancia hospitalaria media.
 Determinar las complicaciones mas frecuentes.

38. DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de estudio
 Estudio de cohortes longitudinal y transversal para valorar
los resultados de los pacientes operados de HBP con Láser
Verde XPS 180 del Hospital Caja Petrolera De Salud

39. Diseño Metodológico
 Universo
El Servicio de Urología realizó en los meses de Junio
2014 a Diciembre del 2015, un total de 231
internaciones por Hiperplasia Benigna Prostática
 Muestra
De los 231 paciente internados por Hiperplasia
Benigna Prostatica, 62 pacientes fueron operados
con Láser Verde XPS.

40. Diseño Metodológico
Material de Estudio
 Se revisaron historias clínicas y exámenes de
gabinete como ecografía urológica, P.S.A.,
flujometria (Qmax), tiempo quirúrgico y periodo
de estadía hospitalaria.

41. Diseño Metodológico
Criterios de inclusión
 Se incluyeron aquellos pacientes que cumplían criterios
absolutos de cirugía prostática:
 - Pacientes con diagnóstico de H.P.B.
 - Infecciones urinarias a repetición
 - Hematuria recidivante
 - Insuficiencia renal obstructiva

42. Diseño Metodológico
Criterios de exclusión
 Pacientes que presentaron litiasis vesical, cáncer de
próstata, tumor vesical o disfunciones vesicales
crónicas, infecciones urinarias, prostatitis.
Variables
 Las Variables que se tomaron para este estudio
fueron: Edad, peso prostático aproximado,
flujometria, tiempo de estadía hospitalaria, tiempo
quirúrgico,

43. Resultados
 La media de edad de nuestros pacientes fue de 70 años, con un rango que
oscila entre los 55 y 84 años
 Presentaban un volumen prostático medio de 53 gramos, con un rango
entre 37 y 85 gr.
 La media del flujo máximo preoperatorio era de 7.8 ml/s.
 La media del flujo post operatorio fue de 14.3
 La media de PSA de nuestros pacientes fue de 2.4ng/ml.
 Cinco pacientes eran portadores de sonda Foley por retención aguda de
orina.

44. Resultados
 El tiempo medio quirúrgico fue de 62 minutos, con un rango entre 45 y 93
minutos.
 Todos los pacientes fueron sometidos a sondaje vesical con sonda de 3 vías
y lavado continuo inmediatamente después de la cirugía.
 La estancia media hospitalaria fue de un día, con un rango de 1 a 3 días.

45. Resultados
 En cuanto a las complicaciones intra operatorias, señalar que 3 fibras
tuvieron fallas, 1 se fragmento en la maniobra de inserción a nivel de su
empuñadura, las otras 2 tuvieron fallas en la punta de emisión del laser
 Dentro de las complicaciones post quirúrgicas, tres paciente presentaron
hematuria uno de ellos persistente por uso de anticoagulantes, se realizó
embolizacion de arteria prostática bilateral, con lo que se solucionó la
hematuria. Los otros dos paciente se coloco sonda vesical con irrigación
continua, al día siguiente se retiró sonda con orina clara,
 Nueve pacientes presentan disuria a los 3 meses de la cirugía.
 Atendimos a 9 pacientes en emergencia, 3 de ellos por presentar retención
urinaria. 6 pacientes presentaron infección urinaria.

46. Pacientes Hospitalizados en el
Servicio de Urología
Nº de Pacientes Total
HPB 231 27%
Otras Patologías 639 73%
Total 870 100%

47. Cirugías Realizadas Nº Pacientes Porcentaje
Láser Verde 62 27%
Otras Técnicas Quirúrgicas 169 73%
Total 231 100%

48. Tiempo Quirúrgico Nº Pacientes Porcentaje
< 60 min. 52 84%
>60 min. 10 16%
Total 62 100%

49. Tamaño Prostata Pacientes Porcentaje
40 a 59 gr. 29 48%
60 a 79 gr. 22 35%
> a 80 gr. 11 17%
Total 62 100%

50. Edad Pacientes Porcentaje
40 - 49 años 3 5%
50 - 59 años 14 23%
60 - 69 años 28 46%
70 - 79 años 16 26%
> 80 años 12 20%
Total 62 100%

51. Estancia
Hospitalaria
Pacientes Porcentaje
1 Día 52 84%
2 Días 6 10%
> 2 Días 4 6%
Total 62 100%

52. Complicaciones Pacientes Porcentaje
Hematuria 3 5%
Disuria 9 14%
Inf. Urinaria 10 16%
RAO 3 5%
Ninguna 37 60%
Total 62 100%
5%
14% 16%
5%
60%
Complicaciones Post Quirurgicas mas Frecuentes
Hematuria Disuria Inf. Urinaria RAO Ninguna

54. Conclusiones
 La vaporización prostática con láser verde presenta muy
buenos resultados a mediano plazo en cuanto a la mejoría
de los síntomas miccionales en próstatas de tamaño
pequeño y medio.
 El sangrado operatorio, la incontinencia, la estrechez
uretral y el síndrome absortivo son complicaciones
infrecuentes. En próstatas de mayor tamaño con láser de
mayor potencia, los resultados a corto plazo son similares
a los informados en próstatas de menor tamaño .
 La vaporización prostática con láser verde tiene indicación
en particular en aquellos pacientes con LUTS y terapia
anticoagulante.

55. Conclusiones
 La Fotovaporización prostática con laser verde es una técnica
reproducible y eficiente, con resultados superponibles a la RTUP
y es susceptible de sustituir a esta última en pacientes de alto
riesgo quirúrgico anestésico o que estén en tratamiento
antitromboembolico, por presentar un optimo perfil de
seguridad, exenta en gran medida de las complicaciones mas
importantes de la RTU.
 Como inconveniente carece de muestra de tejido para anatomía
patológica y resulta mas complejo habituarse a la imagen
endoscópica de la capsula tal y como estamos habituados a verla
en la RTUP

56. Recomendación
 La Fotovaporización con láser verde es un método seguro con una baja tasa
complicaciones y no requiriendo transfusiones, además de tener un
posoperatorio mejor que con otras técnicas y un retorno a la vida laboral
más rápido.
 Por lo tanto se recomienda ampliar el uso de esta tecnología para mejorar la
curva de aprendizaje y tener una menor tasa de complicaciones que nos
permitan ser equiparables con estudios mundiales.