1. Embarazo múltiple
Presentan;
Medina Arreola Miguel Angel
Quiroz García Carlos Rafael

2. Un embarazo múltiple es el desarrollo
simultáneo en el útero de dos o
más fetos.

3. Duración de la Gestación
Gemelos: 35 semanas
Triples: 32 - 33 semanas
Cuádruples: 29 – 30 semanas
Localización
Intrauterinos ambos
Uno intrauterino y otro ectópico.
Ectópicos.

4. • Un embarazo múltiple puede resultar de
la fertilización de un óvulo por
un espermatozoide que se divide, el cual es
denominado embarazo monocigótico. Los
embarazos múltiples también pueden resultar de
la fertilización de dos o más óvulos,
denominándose entonces embarazo
múltiple bicigótico.

5. • Los gemelos originados de un óvulo se
denominan monocigóticos o idénticos o
gemelos verdaderos (30%); aquellos
originados de óvulos diferentes se
denominan bicigóticos o fraternos o falsos
gemelos (70%).

6. • Las complicaciones maternas son 3-7 veces más
frecuentes en los embarazos múltiples. Por lo
general, el embarazo múltiple tiene mayor riesgo
de morbilidad y mortalidad perinatal, de tal forma
que puede decirse que prácticamente todos los
riesgos del embarazo único aumentan en el
múltiple.

7. Epidemiologia
• Según la ley biológica de Hellin, la
frecuencia disminuye según aumenta el
número de gemelos, en el orden de la
potencia de 1/85(n-1), siendo la potencia n,
la cantidad de gemelos en la gestación.
• Así, la frecuencia de gemelos es 1/851
• trillizos sería 1/852 (1/7200),
• cuatrillizos 1/853 (1/600.000)
• quintillizos 1/854 (1/52.000.000).

8. • En América Latina, la frecuencia de
embarazo gemelar se ha mantenido estable.
• Argentina; 0,99%,
• Brasil; 0,92 %;
• Bolivia 0,8 %;
• Chile; 0,84%
• Ecuador; 1,04%
• México; 1.00%
• Venezuela; 0,46-1,19%.

11. ETIOLOGÍA
Iatrogenia
Factores Hereditarios Inductores de la Ovulación
Raza Negra 1:20 Citrato de Clomifeno
FSH
Factores Predisponentes
Familias con embarazos múltiples
Herencia materna
Edad avanzada
Multíparas
Obesas – nutrición
Anticonceptivos Orales – gonadotropina hipofisiaria

12. • Impregnación
Fecundación en una única relación sexual.
• Superimpregnación
Fecundación en relaciones sexuales diferentes.
• Superfecundación: Fertilización de dos óvulos en
coitos diferentes, en un mismo ciclo menstrual con
igual o diferente progenitor.
• Superfetación: Fecundación con un intervalo igual o
mayor de un ciclo menstrual.

13. Patogenia
• Los gemelos bicigóticos aparecen cuando dos
óvulos son fertilizados por un espermatozoide
cada uno. Se forman luego dos sacos
amnióticos por separado, dos coriones y
dos placentas.

14. • Las placentas en los gemelos bicigóticos
pueden fusionarse si los sitios de
implantación están próximos uno del
otros. Las placentas fusionadas pueden
ser fácilmente separados después del
nacimiento.

15. • El desarrollo de los gemelos
monocigóticos ocurre cuando un óvulo
fertilizado se divide en dos durante las
primeras 2 semanas después de la
concepción. Los gemelos monocigóticos,
también llamados gemelos idénticos.

16. • Si la división ocurre dentro de
los primeros 2-3 diás después
de la fecundación, los
gemelos producirán un saco
amniótico y un corion
separados.
• Estos gemelos bicoriales
tienen placentas diferentes
que pueden ser separadas o
fusionadas.
Aproximadamente el 30% de
los gemelos monocigóticos
tienen placentas bicorial y
biamnióticas.

17. • Si la división del huevo ocurre de 3-8 días
después de la fertilización, se traduce en
gemelos con placentación monocorial y
biamniótica, porque ya se ha formado el
corion más no la cavidad amniótica.

18. • Si la división se produce durante 9no-13er
día después de la fecundación, la
placentación suele ser monocorial y
monoamniótica. Evento poco frecuentes y
sólo el 1% de los gemelos monocigóticos
tienen este tipo de placentación.

19. • Estos gemelos monocoriales y
monoamnióticos tienen una placenta
común con las comunicaciones
vasculares entre las dos circulaciones.
Estos dos gemelos pueden desarrollar
el síndrome de transfusión gemelo a
gemelo.

20. • Si se produce la fusión más de 13 días
después de la fertilización, entonces los
gemelos monocigóticos sólo logran
quedar parcialmente divididos, lo que
produce gemelos adheridos.

21. • Los trillizos puede ser monocigóticos,
bicigóticos, o tricigóticos.
• Los tricigóticos ocurren cuando 3
espermatozoides fertilizan un óvulo cada uno.
• Los bicigóticos se desarrollan a partir de la
unión de gemelos monocigóticos y un tercer
individuo derivado de un cigoto aparte.
• Por último, dos divisiones cigóticas
consecutivas dan como resultado un feto
desaparecido y trillizos monocigóticos

22. genotipo Placentación
Monocigotos Bicigotos Monocoriales Bicoriales
1 óvulo +1 2 o mas óvulos
espermatozoide +2 o mas
idénticos física y espermatozoide Una placenta Dos placentas
genéticamente s mellizos 66%
33% (BI+BI)

23. ˂ h = 30%
72
Dia 3-8 65%
luego 8 día
5%
luego 13
dia
anastomosis vasculares Disco embrionario formado

24. EMBARAZO UNIVITETLINO
1.- El óvulo fecundado tiene dos núcleos y dos
espermatozoides lo fecundan simultáneamente.
2.- Un espermatozoide bicéfalo penetra en un óvulo y lo
fecunda.
3.- Si se independizan las dos primeras blastómeras en la
fase inicial de segmentación.
4.- Ocurre la formación de dos discos embrionarios en el
proceso de embriogénesis.

25. Obstetricia de Williams

27. Un solo huevo fecundado.
Temprana separación o desdoblamiento del acúmulo
embrionario en dos mitades idénticas.
El parecido psíquico y físico es muy grande.
Siempre son del mismo sexo y grupo sanguíneo y Rh.
Huellas plantares y dactilares son muy parecidas.
Placenta con dos cordones
Frecuencia de inserción velamentosa.

28. • Fertilización de dos óvulos del mismo ciclo por dos
espermatozoides, en un mismo ciclo menstrual.
• Los óvulos pueden pertenecer a uno o dos folículos.
• Del mismo ovario o ambos ovarios.
• No puede considerarse como GEMELOS.
• Factores hereditarios y raciales.

29. CARACTERÍSTICAS GENERALES.
 Desarrollo corporal y la talla son diferentes.
 El parecido es igual al de hermanos de partos distintos.
 Mismo ó diferente sexo y grupo sanguíneo y Rh.
 Sus huellas plantares y dactilares son siempre distintas.
 Hay una placenta para cada feto.
 Cada feto tiene circulación independiente.
 Cada feto tiene su propia bolsa
 Líquido amniótico es independiente para cada uno.

30. Historia clínica
• Antecedentes  Examen físico
– Familiares con múltiple  Altura uterina mayor a
gestación la esperada ˃4 cm
– Edad materna  Palpación: dos cabezas
– Paridad o múltiples partes
fetales
– Tamaño materno
 Paridad
– Gestación anterior
múltiple  2 o mas FCF /10-15 lpm
– Técnicas de  Peso materno mayor al
fertilización asistida esperado

31. Ecografia
• Visualización a partir de la 6ta
semana Sacos Cabezas
posición
gestacionales fetales
• Evaluación ideal de la
corionicidad 11 -14 sem. 100%
certeza
Sx.
aborto Transfusional
feto-fetal
malformaciones Óbito fetal

32. • dicoricidad: 2
placentas separadas
+ membrada de 2
mm
• Dicigoto: sexos
diferentes
• Pico de gemelo:
placentas
fusionadas/
dicoriotico
• Monocorionico:
signo de la T

33. Diagnóstico Diferencial
1. Feto grande
Dos polos fetales
Un foco cardíaco
2. Polihidramnios de otra causa
3. Doble foco auscultatorio
Un solo feto con sus polos
Dos focos fetales, anterior y posterior
Son sincrónicos
4. Embarazo complicado con Mioma
Un Foco cardíaco fetal
3 polos: 1 polo fijo (tumor)
5. Embarazo complicado con quiste de Ovario
Se palpan dos polos
No hay polihidramnios

34. Expansión vol
anemia Cardiovascular Abdomen Renales
sanguíneo
Anemia
40-50% feto 20% mas gasto Útero crece Uropatia
fisiológica mas
único cardiaco hasta 10 litros obstructiva
pronunciada
Compresion
50-60%
Requerimientos Vol sistolico y visceras
gestación hidronefrosis
> folato y hierro FC mayor abdominales y
múltiple
toraxicas
500 ml P.Vaginal = T/A > 15mmhg
Estreñimiento
adicionales sangrado 935 cc parto

35. CONDUCTA A SEGUIR
Transferencia de embriones
Dx: 1º o 2º Trimestre
Embriorreducción
1º Trimestre: 9 – 12 semanas
Inyección intraovular o intracardíaca
Cloruro de Potasio
Fetorreducción
Electiva: 10 a 12 semanas
Selectiva: 2º o 3º Trimestre
Reposo
Casa: 16 a 20 semanas
Dieta
Hiperproteica, hipercalórica, Hierro y vitaminas.

36. LA
NÚMERO DE LA EDAD
CORIONICIDA
FETOS GESTACIONAL
D
CPN/15 días = 26 sem y luego semanal hasta parto.
Vigilancia estricta del peso, aumentos (retención de
líquidos preeclampsia riesgo DGes) Incrementos
inadecuados (RCIU)
vigilar el hemograma, la tensión arterial, los edemas y la
proteinuria
Seguimiento del creciemiento por ECO 2 - 4 semanas
(22 sem monocoriales) y (26 sem bicoriales)
prevención del parto prematuro (infecciones,
cervicometria, TV)

37. Prevenir la preeclampsia. calcio 1-2 g/día y
100 mg/día de ASA (Notch A.uterinas) 14 -
34 sem
esquema de maduración pulmonar fetal 26
sem
Reposo en cama, en lo posible en decúbito
lateral izquierdo, 9 a 10 horas diarias
Disminuir actividades fisicas, laborales y
deportivas. No relaciones sexuales
progesterona o tocolíticos si existe
irritabilidad uterina

38. suplementación
Dieta hiperproteica (1,5-
1,8 g de proteína por
kg/peso),
•hierro elemental 60-
80 mg/día
aporte adicional de 300
•ácido fólico 1 mg/día kcal/día.
•calcio de 1.500 a
2.000 mg/día
•zinc, 20 mg /dia
•vitamina C, 50 mg/ procurar un aumento de
día 750 gramos semanales
•Magnesio 450 mg/dia a partir desemana 20

39. ANTES DE LAS 28 SEMANAS:
Limitación de viajes largos, actividad
sexual, deportes y actividades
extenuantes.
Control clínico prenatal frecuente (cada 3
semanas o más cercano
DESPUÉS DE LAS 28 SEMANAS:
según caso).
Reposo de 9 a 10 horas.
Restricción de esfuerzo físico.
control ecográfico a partir de la semana
21, cada mes hasta la semana 35, luego
semanal hasta el momento del parto.
Perfil biofísico cada semana a partir de la
semana 35.
Prohibición de las relaciones sexuales.
Ingreso hospitalario las veces necesarias.

40. I

41. Equipo para atender
Obstetra Personal para
complicaciones
experimentado y reanimación 2/ cada
maternas y de los
capacitado RN
RN
Productos de
Anestesiólogo
transfusión
experimentado
disponibles
Líquidos 60-
120cc/hora y via de Disponibilidad de
acceso arterial ecografía intraparto
rápida

42. monoamniótico biamniótico
cefalica/cefalica 42% Cefálico/cefalico
CESAREA
=parto vaginal
cefalica /nalgas 27%
cefalica/transversa Cefálico/otra ˃32
sem
18% ˃1500gr = CESAREA
nalgas/nalgas 5%
otras 8% Cefálico/otra >32 sem
≥1500gr = parto vaginal
Primer gemelo no
cefálico =CESAREA
EVALUAR LA
SEMANAS
POSICION
POSICION DE PESO FETAL
DEL 2DO EN
GESTACION
NACER

43. EVOLUCIÓN DEL PARTO
1. Decidir la vía del parto
34 o más Vía Vaginal
Menos de 27 semanas Cesárea
2. Uso de oxitócicos si la dinámica es defectuosa
3. Preparación para maniobras y cesáreas de emergencia
4. Disposición de Neonatólogos
5. Vía periférica para administrar fluidos
6. Prevenir y tratar hipotonía y hemorragia puerperal
7. Anestesia
8. Episiotomía oblicua

44. 9. Parto del primer producto es eutócico.
2º Feto Presentación de Vértice Amniorrexis
2º Feto Presentación Podálico
2º Feto Presentación Transversa
Versión por maniobras internas y gran extracción
podálica.
10. Después del primero esperar máximo 15 – 20 minutos
11. Alumbramiento.
Generalmente salen una y otra ó simultaneas.
12. Puerperio: Revisión Uterina
Ergotínico
Oxitocina
Episorrafia

45. • COMPLICACIONES DEL PARTO
Procúbito y procidencia de cordón
Presentaciones Viciosas
Presentación compuesta y complicada
Descenso o prolapso de un miembro
Distocia Funcional
Desprendimiento Prematuro de Placenta

46. • INDICACIONES DE CESÁREA
Primigesta y multigesta nulípara
Primer feto en podálica
Primero en transversa
Presencia de 3 o más fetos
Retardo de Crecimiento Intrauterino
Sufrimiento Fetal crónico y agudo
Cesárea o cicatriz uterina previa
Macrosomía de uno o más fetos
Hipertensión inducida por el embarazo

47. preeclampsia Hemorragias otros
3 – 5 mas 2 – 3 veces mas Hiperemesis
probabilidad que en frecuente gravídica
un embarazo
monofetal.
Diabetes gestacional
Mayor superficie
placentaria
T/A elevadas mas
Pielonefritis
tempranamente
Abruptio de placenta
Colestasis
intrahepatica
Mayor tendencia a la Hemorragia posparto
eclampsia =sobredistensión y anemia
atonía

48. polihidra PPT y
Aborto: RCIU
mnios RPM
Entre mas fetos
2-3 veces mas 12% de los emb mas pequeños son
50% gemelares
frecuente múltiples
Dicigotos luego 6
mes
monocorionico/
Cronico en 12 – 34% de los
dicorionicos : 88% triples casos
ambos sacos
18/1
Discordancia : DBP
intergemelar > 5mm
Feto
polihidramnis y
evanescente < Poli+oligo
sobredistencion
20% antes de 14 hidramnios Diferencia de CC >
uterina
sem 5%

49. Síndrome de transfusión
feto-fetal
(STFF)

50. Introducción
• El STFF es una de las complicaciones
más serias de los embarazos múltiples
monocoriónicos
• Está asociado con un alto riesgo de
mortalidad fetal/neonatal, y los fetos que
sobreviven tienen un alto riesgo de
desarrollar patologías
cardíacas, neurológicas y del desarrollo
severas.

51. Síndrome de transfusión feto-fetal
(STFF)
descompensación hemodinámica, secundaria a
las comunicaciones vasculares placentarias entre
fetos
• 1- Crecimiento discordante
(diferencia del 20% o más, entre
fetos).
• 2- Placenta única.
• 3- Gemelos del mismo sexo.
• 4- Diferencia en el volumen de
líquido amniótico de ambos sacos.
• 5- Diferencia en el tamaño de los
cordones.
• 6- feto donante: RCIU, anemia,
hipovolemia y oligohidramnios.
• 7- feto receptor: hidrops,
hipervolemia, insuficiencia
cardiaca secundaria y
polihidramnios pálido pletórico

52. Arteria/
Vena
Arteria/
Vena/ vena
Arteria
Conexiones
vasculares
fisiopatología :
conexiones
Paralisis cerebral Microcefalia
profundas - flujo en
único sentido
Encefalomalacia Muerte prenatal y
porencefalia
poliquistica perinatal

53. Incidencia

54. Epidemiología
• Incidencia mundial MZ:
– 3-5 por 1000 partos
• Incidencia DZ muy variable por:
– Uso de drogas estimulantes de la fertilidad
– Edad materna avanzada
– Raza/área geográfica
– Paridad
– Historia familiar
– Peso y altura maternas

55. STFF: Incidencia
• No es clara
• 1:40-60 embarazos múltiples
• 9-15% embarazos monocoriónicos (MC)

56. STFF: Fisiopatología
• Anastomosis vasculares desbalanceadas
– Presentes en todas las gestaciones MC
– Sólo el 9-15% presentan STFF
– Sólo en modelos computacionales

59. STFF: Fisiopatología
• Respuesta cardiovascular
– Feto donante (FD) y feto receptor (FR)
Hipovolemia Anemia Oligoamnios RCIU Hipoxia Muerte
Hipervolemia Policitemia Polihidroamnios HTA IC Hidrops Muerte

60. STFF: Clínica y diagnóstico
• Madre usualmente asintomática
• Evidencia ecográfica de una placenta MC
con la secuencia PHA/OHA
– <20 semanas: PHA >8 cm y OHA <2 cm
– >20 semanas: PHA >10 cm
– Apariencia de “stuck twin” del FD

61. Diagnóstico

62. STFF: Clasificación

63. STFF: Clasificación

64. STFF: Monitorización
• Ecografías seriadas

65. STFF: Manejo
Manejo Amniocentesis
Septostomía
expectante seriadas
Ablación láser
Feticidio fetoscópica de
selectivo anastomosis
vasculares

66. STFF: Manejo
• El manejo expectante resulta en una
sobrevida fetal del 30%
• La amniocentesis seriada mejora la
sobrevida, pero no tanto como la
fotocoagulación láser.
• El feticidio selectivo podría ser la mejor
opción cuando el STFF se complica con una
anomalía que amenace la vida en uno de los
fetos o despues de una ablación con laser
fallida

67. STFF: Manejo
• Para pacientes con Quintero II-IV bajo las
26 s, se sugiere la ablación laser. Ésta
otorga mayor prolongación de la edad
gestacional, mayor sobrevida neonatal y
mejor pronóstico neurológico a largo
plazo.
• Para pacientes con Quintero I bajo las 26
sdg, se sugiere manejo expectante.

68. STFF: Manejo
• Para pacientes con más de 26 sdg, se
sugiere amnioreducción o septostomía en
vez de la terapia láser.
• Todas las pacientes se interrumpen a las
35 s debido al riesgo de muerte fetal
inexplicable en el puerperio.

69. MONSTRUOSIDADES
Monocigótico – Monocorial – monoamniotico
Simétricos Asimétricos
Unidos en una región Autoparásito
común Parásito
Cefalópago Epignato: Paladar
Toracópago Teratopago Parasitario
Piopagos
Isquiópagos

70. Prosopópago Dicépago Cefalópago Onfalópago
Piópago Isquiópago Craneópago Toracópago

71. Obito fetal/ Mortalidad Presentaciones
Siameses SDRA-RN
fetopapiraceo perinatal anormales
Trenzado del Gemelo
Parto Qx Vasa previa acardico Fetus in fetu
cordón
Acéfalo,
mielacéfalo y
amorfo