Leucemias agudas - leucemia linfoblástica aguda - leucemia linfoide crónica - leucemia mieloide aguda - leucemia mieloide crónica - epidemidelogía - clasificación oms - clasificación fab - comparación leucemias agudas y leucemias crónicas

1. LEUCEMIAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE
LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL
DE MEDICINA HUMANA
PRESENTADO POR: MARIO A. AROTUMA GRANDA

2. GENERALIDADES
Afinidad

3. LEUCEMIAS
Proliferación neoplásica y acumulación de de cél.
blancas inmaduras que reemplazan a las normales
Neoplasia maligna de células hematopoyéticas
caracterizadas por el reemplazo difuso de la médula
ósea por células neoplásicas
Incidencia V>M
C. Según predom. Cél: Mieloide/Linfoide
Tiempo enfermedad: Aguda/Crónica
SINTOMAS B (Fiebre>38°, diaforesis sin sign. Infecc,
fatiga extrema (≥ ECOG2)
Blastos >20% MO

8. Mut. Germinales de genes
Factor de transcrip:
CEBPA
SRP72
DDX41
Mut. Asoc. A trastornos
plaquetarios
RUNX1
ANKRD26(Trombocitopenia tipo 2)
ETV6.
Cromosopatías
Trisomia 21
Trisomía 8
Sd. H. de Insuf. Medular
Anemia de Fanconi
Anemia de Blackfan
Sd.Schwachman-Diamond
SMD
Sd. Congénitos predisp. CA
Ataxia-telangectasia
Sd. de Sotos
Sd. Li Fraumeni
NF1
Sd Kostmann
ETIOLOGÍA:
• Multifactorial (Genética-ambiental)
Sd Warkany 2
Sd. Down
L.M.
L.M.A.
L.M.A.
L.L.A.
L.L.A.
L.L.A.Sd.Louis Barr
L.M.A.Sd. Von Reckling hausen
L.M.C.Agranulocitosis congénita infantil
Más frecuente px pediátrico 20-25% (LLA)

9. Leucemógenos
Alquilantes
Análogos de purinas
Inhib. de la topoisomerasa II
Taxanos
Benceno (LMA)
Tabaquismo
Radiaciones ionizantes
Accidental
Terapéutica asoc. alquilantes
Infecciones
Virus (HTLV-1: leucemia cél.T)
VIH
VEB

10. LEUCEMIAS AGUDAS
Enfermedades clonales originadas en un precursor
hematopoyético, de estirpe mieloide o linfoide, y caracterizadas
por la infiltración de la médula ósea y la invasión de la sangre
periférica y, en algunos casos, de otros órganos.
▪ Historia corta de síntomas < 3
sem
▪ CID: LMA M3 (+ Coagulopatías)

12. CATEGORÍA SUBTIPOS FUNDAMENTALES
Leucemia mieloide
aguda (LMA)
LMA con anomalías genéticas recurrentes
LMA con cambios relacionados con mielodisplasia (LMA-MRC)
Neoplasias mieloides relacionadas con tratamiento (t-NM)
LMA
NOS
Otras (sarcoma mieloide, asociada a síndrome
de Down)
Leucemia de
precursores
linfoides (LAL)
LAL-B
Con anomalías genéticas recurrentes (BCR-ABL, MLL-r)
NOS
LAL-T
LA de fenotipo
ambiguo o
bifenotípica
Con alteraciones genéticas recurrentes
Mieloide/B
Mieloide/T
Otras formas poco
frecuentes
Neoplasia de células dendríticas blásticas
plasmocitoides (BPDCN)
Leucemia/linfoma linfoblástico de células
natural killer (NK)
Principalestiposdeleucemiasagudassegúnsu
estirpedeacuerdoconlaclasificacióndelaOMS

13. *MAL PRONÓSTICO
+LEUCOCITOSIS (>20K)
+ADULTO MAYOR
+MAL ESTADO GENERAL
SIGNOS DE REMISIÓN:
PLT>100K
NEU >1.5K
BLASTOS <5%
DESAPARIC. S/S

14. LEUCEMIA AGUDA
LINFOBLASTICA
LA causada por la proliferación
incontrolada de precursores
linfoides inmaduros de tipo B o T.
Mayor incidencia en 0-4 años
Aum de incidencia en >40 años
INMUNOFENOTÍPICA
LAL DE PRECURSORES B
Pro-B (BI) 20-30% LAL adultos + <1 año 60-70%
Común (BII)
Pre-B (BIII) 75%-80% de LAL infantil
B (BIV) TdT+/− 1% de niños; 5% de adultos
SegúnEGIL
LAL DE PRECURSORES T 15-20% varones adultos jovenes
Pro-T (TI)
Pre-T (TII)
T cortical (TIII)
T madura (TIV)
GENÉTICO-MOLECULAR
LAL DE LÍNEA B
Hiperdiploidía > 46-50 crsm 25%-30% niños SLE 90%
5% adultos SLE40-50%
Hipodiploidía < 44 crsm 2% niños; 4% adultos
iAMP21
LAL DE LÍNEA T
Translocaciones
Formación de genes de fusión
Deleciones crípticas
Mutaciones
Genes rcpt cél T
En la mayoría de los casos infantiles, las células
involucradas tienden a ser precursores de
linfocitos B y producen en sangre periférica
células pequeñas denominadas L1.
En la mayoría de los casos de adultos, las células
involucradas tienden a ser precursores de
linfocitos T y producen en sangre periférica
células relativamente grandes (en comparación
con un linfocito normal) denominadas L2.
Un tercer tipo de LLA involucra linfoblastos
idénticos a las células del Linfoma de Burkitt,
denominadas L3.
Mal pronóstico:
<1 año
>20 años

16. Modelo de diferenciación linfocitaria basado en los estados de maduración y desarrollo, por la presencia de antígenos en la superficie celular
identificados por anticuerpos monoclonales y por la expresión de inmunoglobulinas en el citoplasma o en la superficie

21. El frotis de sangre periférica muestra explosiones
pequeñas y uniformes con escaso citoplasma y
nucléolos discretos
Frotis de sangre periférica de
leucemia linfoblástica aguda
Biopsia de médula ósea de un caso de
leucemia linfoblástica aguda de células B La biopsia de
médula ósea
muestra el
reemplazo total
de células
hematopoyética
s normales con
linfoblastos que
muestra núcleos
contorneados o
plegados. Hema
toxilina y
eosina, aumento
de 100x.
A un aumento de alta potencia, las células neoplásicas son
de tamaño intermedio, similar al tamaño de los núcleos de
histiocitos benignos. Las células neoplásicas tienen
contornos nucleares redondos, múltiples nucléolos, mitosis
frecuentes y citoplasma basófilo. Los macrófagos con
núcleos picnóticos envueltos y restos nucleares también
están presentes. Tinción de hematoxilina-eosina.

22. LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA
Leucemia aguda más común en adultos y
representa aprox 80% de los casos en este
grupo de edad.
Representa menos del 10% de las
leucemias agudas en niños <10 años.
La incidencia aumenta con la edad
SS rel. a pancitopenia
FAB
M0: Mieloblástica: AML mínimamente diferenciada.
M1: Mieloblástica: los mieloblastos son las células
leucémicas con maduración mínima dominantes en la
médula en el momento del diagnóstico.
M2: Mieloblástica: muchos mieloblastos, pero algunas células están en
proceso con maduración de convertirse en células sanguíneas
totalmente formadas.
M3:Promielocítica: las células leucémicas tienen una translocación
entre los cromosomas 15 y 17..
M4: Mielomonocítica: las células leucémicas suelen tener una
translocación o una inversión del cromosoma 16.
M5: Monocítica: las células leucémicas tienen características de
monocitos (glóbulos blancos) en desarrollo.
M6: Eritroleucémica : las células leucémicas tienen características de
glóbulos rojos en desarrollo.
M7:Megacariocítica : las células leucémicas tienen características de
plaquetas en desarrollo.
OMS

23. LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA
M0 M1 M2 M3
M4 M5 M6 M7

25. Evaluación de sospecha de leucemia aguda familiar y
síndrome mielodisplásico
Frotis periférico de un paciente con
leucemia mieloide aguda. Hay dos
mieloblastos, que son células
grandes con una alta relación
nuclear-citoplasmática y
nucleolos. Cada mieloblastos tiene
una estructura en forma de varilla
rosa / roja (varilla de Auer) en el
citoplasma (flechas).

26. Estratificación europea del riesgo de LeukemiaNet 2017 de la leucemia mieloide aguda
por genética

27. LEUCEMIAS CRÓNICAS
Desarrollo excesivo de granulocitos maduros neoplásicos en la MO.

31. LEUCEMIA
MIELOIDE
CRONICA
Desarrollo excesivo de granulocitos maduros
neoplásicos en la MO.
-Se mueven a sangre periférica en grandes
cantidades.
-Invaden hígado/bazo por último.
-Representan 20% de leucemias.
-El pico de incidencia se ve entre la 3ra y 4ta
década.
-Existe una variante distintiva en niños
denominada LMC juvenil
-Ambos sexos sin predom
-Síntomas más característicos: Anemia
hipermetabolismo, esplenomegalia, tendencia al
sangrado

32. A medida que aumenta la cantidad de células blásticas en la
sangre y la médula ósea , hay menos espacio para glóbulos
blancos , glóbulos rojos y plaquetas saludables . Esto puede
provocar infecciones , anemia y sangrado fácil, así como
dolor y dolor en los huesos o una sensación de plenitud
debajo de las costillas en el lado izquierdo. El número de
células blásticas en la sangre y la médula ósea y la gravedad
de los signos o síntomas determinan la fase de la
enfermedad.
-Fiebre
-Sudoración nocturna
-Perdida peso
-Esplenomegalia
progresiva
-Síntomas de anemia
-Complicaciones
infecciosas
-Complicaciones
hemorrágicas
Fase crónica
En la fase crónica de la LMC , menos del 10% de las
células en la sangre y la médula ósea son células
blásticas.
Fase acelerada
En la fase acelerada de la LMC , del 10% al 19% de las
células en la sangre y la médula ósea son células
blásticas.
Fase blástica
En la fase blástica CML , el 20% o más de las células
en la sangre o la médula ósea son células blásticas .
Cuando se produce cansancio, fiebre y un bazo
agrandado durante la fase blástica, se denomina crisis
blástica .

35. LEUCEMIA
LINFOCÍTICA
CRONICA
Trastorno linfoproliferativo clonal
usualmente por células B, manifestado por
la acumulación de linfocitos uniformes
inmunológicamente incompetentes
MORFOLOGICAFAB

36. DX IMÁGENES
La ultrasonografía (US) permite demostrar el
aumento de tamaño de estos órganos, lo que se
puede asociar a disminución en la ecogenicidad
del parénquima hepático y esplénico y aumento
de ecogenicidad del parénquima renal.
El 60-70% de los pacientes con LLA debuta con
hepatoesplenomegalia, mientras que en la LMA
esto no ocurre en más de la mitad de los casos.
Suele ser un hallazgo al examen físico y rara vez
ocasiona alteraciones funcionales.
La nefromegalia bilateral es también un hallazgo
común, pero menos frecuente.
Niño de 6 meses. LLA. US abdominal mostró nefromegalia bilateral. En un corte
sagital del flanco derecho se observa aumento de tamaño del riñón de ese lado
(9,0 cm de diámetro sagital) y discreto aumento de su ecogenicidad.
Hígado, bazo, riñones

37. Niño de 4 años con LLA. TC de abdomen muestra en corte axial (a) y
reconstrucción coronal (b), aumento de tamaño de ambos riñones, con
múltiples áreas de menor atenuación en el parénquima (flechas). El niño
presentaba además hepatoesplenomegalia.

38. Linfadenopatías
El compromiso de ganglios
cervicales, axilares y/o inguinales
ocurre hasta en el 50% de los px en
LLA y en el 25% de los px con LMA
Generalmente, las adenopatías se
asocian a hepatoesplenomegalia,
son indoloras, de rápido crecimiento,
locales o generalizadas. Se
consideran sospechosos aquellos
ganglios linfáticos de consistencia
dura, de diámetro anteroposterior
mayor de 1,0 cm en los ganglios
axilares o cervicales y mayor de 1.5
cm en la región inguinal
Compromiso óseo
El dolor óseo es el síntoma más común,
secundario a la proliferación de células
neoplásicas en la médula ósea.
Puede comprometer cualquier segmento del
esqueleto, pero las zonas más comúnmente
afectadas son la pelvis, cuerpos vertebrales y
huesos largos de extremidades inferiores.
Dolor de comienzo insidioso, constante, que
no se relaciona con la actividad física y se
exacerba durante la noche.

39. Niño de 5 años.Compromiso óseo en leucemia. Rx
anteroposterior del tobillo izquierdo muestra bandas
radiolúcidas bien definidas en las metáfisis distales
de la tibia y el peroné (flechas).
Bandas radiolúcidas, finas, transversales, de ubicación
metafisiaria. Es el hallazgo más común y sugerente de
leucemia a partir de la edad preescolar.
Suelen localizarse en húmero proximal, radio distal y fémur
distal.
Compromiso
óseo por
leucemia. Rx
anteroposterior
de ambas rodillas
muestra
osteopenia difusa
y bandas
radiolúcidas
metafisiarias
relativamente
mal definidas en
ambos fémures y
tibias (flechas)

40. Niño 12 años. Compromiso óseo por
leucemia. Rx lateral de la columna dorsal,
muestra osteopenia difusa y aplastamiento
de todos los cuerpos vertebrales dorsales
visibles (D4-D10).
Osteopenia local o difusa, lo que puede manifestarse con
dolor dorsal o lumbar por aplastamiento vertebral
Osteolisis focal o generalizada de huesos largos y planos
(cráneo, pelvis, costillas y cintura escapular). Puede
presentar aspecto de “hueso apolillado” o rarefacción ósea,
por la presencia de pequeñas áreas líticas, de bordes mal
definidos
Reacción perióstica y subperióstica, que corresponden a
zonas de engrosamiento del periostio debido a neoformación
ósea
Compromiso óseo en
leucemia en un niño de
8 años. (a) Rx
anteroposterior de
rodilla derecha (a)
muestra bandas
radiolúcidas
metafisiarias en fémur
y tibia (flechas). (b)
Rx anteroposterior de
tobillo derecho
muestra zona
osteolítica en el borde
lateral de la metáfisis
distal de la tibia y
reacción perióstica de
la diáfisis distal en su
borde medial (flechas)

41. Osteoesclerosis, que es una manifestación
tardía y poco frecuente.
Edema de tejidos blandos, osteoporosis
yuxta-articular y derrame articular
Mediastino
La clínica es variable, puede manifestarse
con tos, estridor, ortopnea, disnea,
síndrome de vena cava superior o
síndrome de distress respiratorio.
Radiológicamente, corresponde a una
masa del mediastino anterior, que se
puede sospechar en la Rx simple y se
confirma con tomografía computada (TC)
de tórax.
El diagnóstico diferencial incluye
fundamentalmente linfoma.
Región mamaria
El compromiso mamario por leucemia se
manifiesta como un nódulo o masa
mamaria, con mayor frecuencia unilateral,
que puede estar presente al inicio de la
enfermedad o durante su evolución.
tumores bien delimitados, de rápido
crecimiento y en ocasiones, dolorosos
En la US aparecen como nódulos
hipoecogénicos, de márgenes bien o mal
definidos, generalmente único
Testículos
El compromiso mamario por leucemia se
manifiesta como un nódulo o masa

42. El cuadro clínico es el de un tumor
testicular con dolor, sensación de
pesadez y/o aumento de volumen
escrotal que puede ser uni o bilateral.
En la US puede observarse aumento del
tamaño testicular determinado por
compromiso focal (con múltiples
nódulos) o difuso, con ecogenicidad
aumentada o disminuida, siendo más
frecuente el compromiso difuso. En
algunos casos de LLA, también existe
infiltración del epidídimo. En el estudio
Doppler-color, hay un aumento del flujo
sanguíneo.
Niño de 9 años. LLA tratada y en remisión. Aumento de volumen testicular
por recaída testicular. US Doppler color escrotal en un corte trasversal,
muestra aumento de tamaño del testículo izquierdo, con un área de menor
ecogenicidad y flujo vascular aumentado en su mitad anterior (flechas)

43. Diagnóstico diferencial
Leucocitosis
Reacciones leucemoides reactivas
Procesos infecciosos:
• mononucleosis infecciosa
Pancitopenia:
Hemopatías:
• Aplasia medular
• SMD
• SMP
Enf. No hematológicas
Neoplasias
Neuroblastoma
Sarcoma de Ewing
Melanoma
Adenocarcinomas
Carcinoma pulmonar de célula pequeña

44. Tratamiento
Etapas
Inducción
Mantenimiento
Consolidación
LMA: 7d+3d (Citarabina+Daunorubicina)
Adultos
LMA M3: 7d+3d a ATRA
LLA M3: Vincristina + PDN +Daunorubicina
Profilaxis SNC (Vía IC)
Adultos
LMC: Busulfan, Hidroxiurea
+Control de GB mientras se confirma Dx
+No reduce % de cél que portan cr. Ph+
Control temporal de manifestaciones
hematológicas antes del Tx definitivo
Imatinib
Corticosteroides.
Quimioterapia citotóxica.
Anticuerpos monoclonales.
Terapias dirigidas a una diana molecular.
Trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Terapias de soporte y complementarias
Más importante
La buena respuesta es
indicativa de buen pronóstico
en las siguientes etapas
Bloques de quimioterapia
VO
Neutropenia febril
Caída de rcto neutrófilos al 5to día
postquimioterapia
NEU >500
T° >38.3
Ab amplio espec. Cultivos
Antimic
Hidratac+antipiréticos
mAB: AntiCD20
Obinutuzu/Ofatumu//Rituxi/Obinutuzumab
Inhib BTK
Ibrutinib
PI3K-d
Idelalisib
BCL2
Venetoclax
Tirosinacinasa (BCR-ABL)
Imatinib

45. Terapia con células T CAR : este
tratamiento cambia las células T del
paciente (un tipo de célula del sistema
inmunitario) para que ataquen ciertas
proteínas en la superficie de las células
cancerosas. Se toman células T del
paciente y se añaden receptores
especiales a su superficie en el
laboratorio. Las células modificadas se
denominan células T del receptor de
antígeno quimérico (CAR). Las células T
CAR se cultivan en el laboratorio y se
administran al paciente mediante
infusión. Las células T CAR se
multiplican en la sangre del paciente y
atacan las células cancerosas. La
terapia con células T CAR está siendo
estudiada en el tratamiento de la ALL
adulta que ha recurrido (regresado).

48. A) Interrogatorio
• Realizar una historia clínica enfocada a
identificar los factores de riesgo.
• Investigar el tiempo de evolución del
cuadro (promedio cuatro a seis semanas).
• Indagar sobre las manifestaciones clínicas
de los síndromes: anémico, neutropénico,
purpúrico e infiltrativo.
RESUMEN DE DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIAS

49. Síndrome Infiltrativo.- Se caracteriza por la
presencia de dolor óseo; adenomegalias;
hepatomegalia; esplenomegalia; infiltración a piel,
parótidas, encías, testículos; formación de
tumores sólidos (cloromas); leucocitosis y masa
mediastinal.
Síndrome metabólico.- Se caracteriza por
alteraciones bioquímicas que reflejan la carga
tumoral total y son la consecuencia de la
proliferación y destrucción excesiva de las células
leucémicas. Las alteraciones encontradas son:
hiperuricemia, hiperkalemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia, elevación de la creatinina
(síndrome de lisis tumoral) y elevación de la
deshidrogenasa láctica.
B)Manifestaciones clínicas
Síndrome anémico.- Se caracteriza por la
presencia de palidez y síntomas de hipoxia
como: fatiga, irritabilidad, astenia,
adinamia, somnolencia, secundarios a la
disminución de la hemoglobina.
Síndrome neutropénico.- Se caracteriza
por fiebre y/o procesos infecciosos
persistentes o recurrentes, secundarios a
neutropenia.
Síndrome purpúrico.- Se caracteriza por
la presencia de petequias, púrpura,
equimosis, epistaxis, gingivorragia u otras
manifestaciones de sangrado secundarias a
la trombocitopenia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

50. C) EXPLORACIÓN FÍSICA:
Buscar durante la inspección general:
• Palidez
• Hemorragia en piel y mucosas
• Claudicación
• Buscar en los aparatos y sistemas
• Adenomegalias
• Crecimiento de parótidas
• Hepatoesplenomegalia
• Crecimiento testicular
• Afección de pares craneales
• Exoftalmos (cloromas retrooculares).
• Síndrome de compresión medular (cloromas paravertebrales).
• Síndrome de vena cava superior y/o mediastino superior
(conglomerados ganglionares cervicales y mediastinales).

51. LABORATORIO
Hemocitopenias aisladas (anemia, neutropenia o trombocitopenia) o combinadas
(bicitopenia o pancitopenia).
La anemia es normocítica, normocrómica con reticulocitos bajos.
Los leucocitos pueden variar desde lo normal a valores de leucopenias graves hasta
hiperleucocitosis.
El recuento de plaquetas puede estar normal o muy bajos.
Mielograma
El diagnóstico definitivo y la tipificación de la leucemia se hacen con el mielograma o
aspirado de médula ósea (Dry tap → Biopsia de hueso: 3 muestras + extendido lam. periférica).
Esta muestra deberá ser analizada con:
1. Microscopia convencional: puede mostrar celularidad normal o aumentada, compuesta
por una población de 80% o más de blastos (células inmaduras, con cromatina nuclear difusa o
laxa; pueden tener uno o varios nucléolos y un citoplasma basófilo con gránulos o sin ellos), con
megacariocitos disminuidos o ausentes.
En una medula normal se puede encontrar <5% de células inmaduras (para hacer el diagnóstico
de leucemia se requiere más del 20-25% según literaturas).

52. 2. Citometría de Flujo: con el uso de la Citometría es posible definir si las células leucémicas
analizadas son de estirpe linfoide o mieloide y además si expresan antígenos de superficie.
En la LEUCEMIA LINFOBLASTICA además del CD 45 (leucocitario común) y el CD34
(precursores hematopoyéticos muy inmaduros), se expresan además TdT, CD1O (antígeno
común), CD79a, CD19 (estirpe B), CD3 y CD7 (estirpe T).
En la LEUCEMIA MIELOIDE el CD117 (células precursoras mieloides inmaduras), CD33
(antígeno mieloide y monoide inespecíficos), CD15 (Neutrófilos), CD14 (Monocitos).
Linfoide: CD19/20/22 Fenotipo T (Más frecuente): CD3/7/5/2; TdT
Fenotipo B (Mal pronóstico): CD10/19/20/22; TdT
Mieloide: CD33/13
3. Estudio citogenético: consiste en el análisis de los cromosomas y sus alteraciones
estructurales o numéricas. Son importantes como factores pronósticos.
t(9,21) Cromosoma filadelfia
t(9,11) Rel. quimiorefractario
4. Estudios moleculares: Dx/Pronóstico/Seguimiento enfermedad/Remisión: PCR/FISH

53. COMPLEMENTARIOS
Radiografía de tórax. Se realiza durante el proceso diagnóstico de un niño con sospecha de leucemia y
con dolor osteoarticular; donde se muestra osteopenia difusa y osteosclerosis,
Ultrasonido abdominal: En búsqueda de hepatoesplenomegalia.
Gammagrafía ósea con el radiotrazador tecnecio 99. Suele mostrar hipercaptación en huesos largos, pelvis
y columna, tanto en fase aguda como en fase tardía.
Resonancia magnética (RM) de los huesos infiltrados: muestra una señal hipointensa en las secuencias T1
con normalidad de las secuencias en T2 y ausencia de realce tras la administración de contraste.

55. Comparación entre:
Edad
Inicio
Tipo celular
Anemia
Trombocitopenia
WBC
Linfadenopatía
Esplenomegalia
Leucemias agudas Leucemias crónicas
Todas las edades
6 meses o menos
Inmaduras >20% Blastos
Moderada/alta
Moderada/Alta
Variable
Leve
Leve
Usualmente adultos
Insidioso
Más células maduras
Leve-moderada
Leve
Aumentado
Presente/Frecuente
Presente/Frecuente
Curso
Brusco
2-6 años