Consideraciones anestésicas para hepatectomia

1. Consideraciones Anestésicas
para Hepatectomia
Carlos Arturo Sánchez Montoya
Residente de Anestesiología y Medicina Perioperatoria
Clínica
Las Américas

2. Introducción
• Hepatocitos
– Células unipotenciales
– Regeneración
• Limitado en Diabetes, sepsis, cirrosis
• Mortalidad se ha disminuido
– 20% a 3%
– Factores quirúrgicos
– Anestésicos

3. Contexto clínico
• Cx resección hepática
• Metástasis de Ca colorectal
• Tumores primarios
– Carcinoma hepatocelular
– Colangiocarcinoma
• Trauma
• Donación

4. Objetivos del manejo
• Entender la anatomía hepática
• Mejorar la técnica quirúrgica
• Manejo perioperatorio

5. Anatomía hepática
• Altamente vascularizado
– 1.5 L/min
– 80% vena porta (rama izq y der)
– 20% arteria hepática (tronco
celiaco
– Drenan vena cava inferior

6. Anatomía
• Clasificación de Couinaud
• 8 segmentos independientes
– Influjo y eflujo vascular
– Drenaje biliar
– Rama de la vena porta
– Arteria hepática
– Ducto biliar
– Venas hepáticas (derecha, media e izquierda)

7. Sectores y Segmentos

8. Nomenclatura
• Mayor vs menor
– Morbimortalidad
– > 3 seg vs 4 segmentos

9. Limites que determinan resección
segura
• Metástasis colorectal
– Habilidad para la resección de todo el tej maligno
– Adecuada predicción del volumen de tejido
remanente (remanente funcional hepático)
• Estudios imagenológicos
– Remanente funcional hepático
• Radio FLR/volumen extirpado
• 25% - 40% (cirróticos)
• Aclaramiento verde de indometacina <14%
• Child-Pugh B o C

10. Estrategias intra operatorias
• Reducir perdidas sanguíneas
• CUSA cavitron ultrasonic surgical
aspirator
• Maniobras de clampeo
– 15 x 5 min

13. Técnicas de oclusión vascular
• Oclusión del influjo
– Pediculo hepatico
• Continuo
• Intermitente
– Oclusión selectiva
• Oclusión del influjo y eflujo
– Exclusión hepatica total
– Influjo-extraparenquimal, con exclusión hepatica
selectiva

16. Clampeo arterial y venoso
• Arteria hepática y vena porta
• Riesgo de isquemia e infarto
– Aumento de transaminasas en 24H
– Clampeo de 15 min reperfusión de 5 min
– Tiempo total < 90 min en pacientes cirróticos
• Alteración de la glicemia
– Infusión de DAD 5%

17. Complicaciones
• Hemodinámicas
• Embolismo aéreo
• Lesión isquemia reperfusión
• Sangrado
• Transfusión

18. Valoración preoperatoria
• Riesgo combinado
– Cx mayor abdomen superior + cx hepática
– Riesgo de sangrado – falla hepatica
• Tipo de Cx
– Abierta vs laparoscopica?
• No regeneración adecuada con CO2
• Indicación Cx
– Tejido lesionado vs función del tejido no resecado

19. Estado General
• Estado físico
– Prueba de esfuerzo cardiopulmonar ?
– Fatiga o angina subir un piso mal pronostico
• Patologías que aumenten la PVC
– Valvulopatias, falla derecha, cirrosis
• Patología abdomen superior + neumopatía
– > riesgo de morbilidad respiratoria
• Resecciones mayores
– Pruebas de coagulación?

20. Función hepática
• Alteración hepática temprana
– Hipoalbuminemia
• Verde de indocianina ICG
– Tasa de retención < 14% a los 15 min limite
inferior seguro para hepatectomias mayores
(cirróticos) máximo del 60% de tejido no tumoral
a resecar
– Bilirrubinas elevadas, colangitis, creatinina
elevada mayor morbimortalidad

21. Conductas previas
• Desobstrucción
• Quimioterapia
– Limita regeneración
– Oxaliplatin: neuropatia periferica vs epidural
• Laparotomia

22. Enfermedad poliquística renal y
hepática
• Alteración renal
• Aumento presión intrabdominal
– Alteración mecánica ventilatoria
– POP algunos pacientes requieren ventilación
mecánica no invasiva

23. Factores de riesgo asociados a falla
hepática/renal
• Edad avanzada
• Cirrosis / esteatosis
• Quimioterapia previa
• Remanente funcional hepático escaso

24. Técnica anestésica
• Inducción
– Propofol + remifentanil + atracurio/cisatracurio
• Mantenimiento halogenado (iso/sevo/desf)
– Vasodilatación
– Aumenta flujo arterial hepático / pre
acondicionamiento isquémico
• Evitar PEEP
• Epidural T8/9 o T9/10
– Bupivacaina + opioide
– Riesgo de hematoma
• No evidencia fuerte

25. Monitoria invasiva
• Línea arterial
• Catéter central
• Temperatura

26. Analgesia
• Epidural
– Hematoma peridural?
– Opioides?
• TAP + PCA
– Somnolencia, alucinaciones, depresión
respiratoria

27. Manejo Intraoperatorio
• Riesgo de sangrado
– Central vs venas de gran calibre
– Clampeo de arteria hepática y vena porta
• Venas hepaticas
• Gasto cardiaco
– Estáticas vs dinámicas
• Requieren PVC bajas (<5 cm H2O)
– PAS > 90 mmHg GU > 0,5 cc/kg/h.
• Técnica quirúrgica mayor determinante
– Forceps bipolares, argon, fibrina, etc

28. PVC
• Objetivo 2-5 mmHg
• Riesgos
– Mala perfusión de órganos vitales
– Embolismo aéreo
– Riesgo de perdida de reserva volemia

29. PVC bajas implicaciones
• Puede comprometer la perfusión
– Dobutamina 2-5 ug/kg/min
– Noradrenalina 0.05 ug/kg/min
• Sangrado repentino puede comprometer la
hemodinamia del paciente
– Uso rápido de líquidos o hemoderivados
• Riesgo de embolismo aéreo
– Caída del gasto cardiaco y disminución ET-CO2
– > riesgo con neumoperitoneo con CO2

30. Complicaciones
• Intraoperatorias
– Hipovolemia y sangrado
– Transfusión
• Recurrencia de malignidad
• Mayor infección
– Tromboelastografia
• No disminuye el riesgo de transfusión pero si el numero
de hemoderivados usados

31. Postoperatorio
• Paciente idealmente extubado
– Rápida movilización
– Paciente acidoticos o
hipotérmicos
• Relajantes neuromusculares
– Uso de reversión
– Monitoria

32. Complicaciones
• Cardiovasculares
– arritmias
• Respiratorias
– Atelectasias y neumonia
• Gastrointestinal
• Renales
– hipoperfusión
• Neurológicas
– Encefalpatia hepatica
– Opioides
– Hipoglicemia

33. Bibliografía

34. Bibliografía

35. Bibliografía

36. Bibliografía

37. Bibliografía

38. Bibliografía