1. Estudios de latencias múltiples y video telemetrías. Definición y aplicaciones clínicas. Walter González M.D Servicio de Epilepsia Fundación Cardio Infantil de Bogotá

2. Caso 1 Mujer 47 años Remitida a la Unidad para telemetría con antecedente de epilepsia desde los 13 años posterior a TCE al caer por las escaleras

3. Caso 1- Antecedentes Trastorno de ansiedad Depresión Crisis de pánico Medicamentos Levetiracetam Oxcarbazepina

4. Referida por… Convulsiones tónico clónicas Desconexión Temblor en miembros superiores Temblor y movimientos faciales de ambos lados Parestesias en hemicuerpo izquierdo No aura antes de los episodios de desconexión o crisis generalizadas

7. EVENTO 1

8. EVENTO 2

9. EVENTO 3

12. Dx Crisis somato-sensoriales hemicuerpo izquierdo Epilepsia lóbulo frontal derecho Eventos psicogénicos no epilépticos

13. “Eventos no epilépticos inician con sospecha clínica, pero se confirman con estudios de video EEG.”

14. RED FLAGS en Epilepsia Refractariedad Desencadenantes Estrés Ponerse de mal genio Dolor Movimientos/posturas especificas Luces Sonidos Circunstancias Presencia de gente Oficina del medico o en sala de espera Eventos no epilépticos no ocurren en el sueño Características de los eventos Descripción detallada

15. Caso 2. Mujeres de 55 y 60 años Epilepsia desde los 12 y 17 años respectivamente Crisis desconexión de varios segundos hasta minutos Algunas veces con generalización tonico-clonica

16. Caso 2 Paciente A. 55 años Crisis 1-2 semana. Ocasionales crisis TCG. Paciente B. 60 años Crisis Diarias no cuantificadas. No crisis TCG Comorbilidad Fallas de memoria Depresion Vive sola Medicaciones Carbamazepina 200 mg TID (+/) Acido valproico 250 mg TID Otras medicaciones No ha recibido Comorbilidad: Hipoprosexica Fallas de memoria Perseveracion Vive sola Medicaciones Acido valproico 250 mg TID (+/-) Lamotrigina 100 mg BID (+/-) No toleró Levetiracetam Fenitoina Carbamazepina

17. Video EEG Paciente A Paciente B Desconexion Raros automatismos en labios, parpadeo normal. No respuesta a estimulos Duración 2-10 minutos Desconexion Automatismos orales No respuesta a estimulos Duracion 15-45 segundos

18. Diagnostico Paciente A Paciente B Eventos No epilépticos Ausencias Tipicas Ausencias Atipicas Crisis Parciales complejas Otras Eventos No epilepticos Ausencias Tipicas Ausencias Atipicas Crisis Parciales complejas Otras

19. Caso 2 A. EEG Crisis focales derecha

20. Caso 2 B.

21. Caso 2 B.

22. Caso 2. Que aprender de estos dos casos? Diagnósticos fueron basados solo en descripciones clínicas Aunque los síntomas son similares, la etiología puede ser diferente No asumir un diagnostico hasta no estar seguro Tratamiento puede variar enormemente Aprovechar las herramientas diagnosticas actuales.

23. Crisis Dialépticas Crisis caracterizadas por: Alteración de la conciencia Desconexión o actividad motora mínima διαλειπειν: Interrumpir, quedarse quieto o perder el conocimiento Ausencia: Termino electroencefalografico

24. 4-10 SEGUNDOS

25. Caso 3 Mujer de 48 años, divorciada Episodios de miedo, agitación Principalmente durante sueño Se le diagnostico epilepsia hace varios años Refractaria a múltiples antiepilepticos Estudio por refractariedad

26. Caso 3

27. VIDEO

28. Caso 3 Video

29. Caso 3 – Video telemetria

30. Caso 3

31. Caso 3

32. Caso 3

33. Caso 3

34. Caso 3

35. Caso 3

36. Crisis Parciales Crisis frontales durante el sueño 61% Ocurren durante sueño No-REM (N2) Sueño REM disminución de crisis Crespel A, et al. The relationship between sleep and epilepsy in frontal and temporal lobe epilepsies: practical and physiopathologicconsiderations. Epilepsia 1998;39:150–7.

37. Crisis Parciales Relación con la actividad de sueño Crespel A, et al. The relationship between sleep and epilepsy in frontal and temporal lobe epilepsies: practical and physiopathologicconsiderations. Epilepsia 1998;39:150–7.

38. Crisis Parciales Relación con la actividad de sueño Crespel A, et al. The relationship between sleep and epilepsy in frontal and temporal lobe epilepsies: practical and physiopathologicconsiderations. Epilepsia 1998;39:150–7.

39. Crisis Parciales ComplejasRelación con el Sueño Herman ST,. Distribution of partial seizures during the sleep–wake cycle: differences by seizure onset site. Neurology 2001;56:1453–9.

40. % Crisis Según Zona Epileptogénica Herman ST,. Distribution of partial seizures during the sleep–wake cycle: differences by seizure onset site. Neurology 2001;56:1453–9.

41. % Crisis que Generalizan Según Zona Epileptogénica Herman ST,. Distribution of partial seizures during the sleep–wake cycle: differences by seizure onset site. Neurology 2001;56:1453–9.

42. Calidad y cantidad de sueño depende del tipo de crisis y de la localización de la epilepsia Efecto de la Epilepsia Sobre el Sueño

43. Efectos de la Epilepsia en Estructura del Sueño Epilepsia Frontal Arquitectura normal comparado con sujetos controles Micro-estructura alterada por las crisis Epilepsia Temporal Arquitectura anormal por fragmentación importante del sueño. Eficiencia del sueño inferior a controles Disminución de sueño REM día posteriores al eventos sin afectar eficiencia y tampoco refieren somnolencia Bazil CW. Effects of sleep and sleep stage on epileptic and nonepilepticseizures. Epilepsia 1997;38:56–62.

44. Duración de las Crisis Epilépticas Bazil CW. Effects of sleep and sleep stage on epileptic and nonepilepticseizures. Epilepsia 1997;38:56–62.

45. Deprivación de sueño y epilepsia Deprivación de sueño en EEG facilita aparición de actividad interictal (30-57%). Favorece excitabilidad cortical tanto en epilepsias generalizadas como focales. Badawy RA. Sleepdeprivationincreases cortical excitability in epilepsy: syndrome-specific effects. Neurology 2006;67:1018–22.

46. Deprivación de Sueño y Epilepsia EPILEPSIAS GENERALIZADAS EPILEPSIAS FOCALES Frucht MM. Distribution of seizure precipitants amongepilepsysyndromes. Epilepsia 2000;41:1534–9. MalowBA, Sleepdeprivationdoesnotaffectseizure frequency during inpatient video-EEG monitoring. Neurology 2002;59: 1371–4.

47. Caso 4 Hombre de 57 años Ingresa por presentar 10 episodios de crisis dialépticas de corta duración durante la noche Urgencias presenta 3 episodios Antecedente de epilepsia desde hace 20 años

48. Caso 4 Saturación basal 84 % Desaturación en sueño 76% Indice masa corporal 34 Tres días atrás su EPS le retiro CPAP por falta de aportes al sistema. Manejado con BIPAP en UCI. Control de crisis

49. Cuales son las Causas de Alteraciones del Sueño en Pacientes con Epilepsia??

50. Causas Potenciales de Sueño Inadecuado Sueño insuficiente Mala higiene de sueño Coexistencia de trastornos de sueño Trastornos en el ciclo circadiano Antiepilepticos?

51. Trastornos de Sueño y Epilepsia Somnolencia diurna atribuida fácilmente al uso de Fármacos Anti - Epilépticos (FAE) La mayoría de los trastornos de sueño asociados a epilepsia son tratables 78% apnea de sueño 46% somnolencia diurna 19% caracterización de eventos nocturnos Mallow BA. Usefulness of polysomnography in epilepsy patients. Neurology 1997;48:1389–94.

52. Apnea de Sueño y Epilepsia Estudio extenso en base a cuestionario Trastornos del sueño son dos veces mas frecuente en pacientes con epilepsia (38% vs 18%) Apnea de sueño se presenta en 33% de pacientes con epilepsia focal refractaria Pacientes con SAHOS solo el 5% tiene epilepsia Algunos antiepilépticos pueden empeorar SAHOS Afectan centros respiratorios Disminuyen umbral para despertar en caso de hipoxemia Inducen aumento de peso DeWeerd A. Subjective sleep disturbance in patients with partial epilepsy: a questionnaire based study on prevalence and impact on quality of life. Epilepsia 2004;45:1397–404

53. Epilepsia, SAHOS y Tratamiento 4 de 8 adultos tratados con CPAP disminuyeron el numero de crisis 3 de ellos quedaron libres de crisis El otro con disminucion 95% de crisis Vaughn BV. Improvement of epilepticseizure control with treatment of obstructive sleep apnea. Seizure 1996;5:73–8.

54. Epilepsia, SAHOS y Tratamiento 28 adultos tratados con CPAP 15 tuvieron adecuada tolerancia con el dispositivo La mayoría tuvieron mejoría en el control de crisis Estuvieron mas alerta Mallow BA. Usefulness of polysomnography in epilepsy patients. Neurology 1997;48:1389–94.

55. Epilepsia, SAHOS y Tratamiento Adultos 50% reducción de crisis en el 39% de los pacientes remitidos para tratamiento con CPAP Estudio “modelo” para la realización de proyectos de investigación. Malow BA. Treating obstructive sleep apnea in adults with epilepsy: a randomized pilot trial. Neurology 2008;71:572–7.

56. CASO 5 Mujer de 28 años refiere somnolencia excesiva Desde la adolescencia se queda facilmentedormida y es motivo de burla por amigos Cuando se esta divirtiendo refiere que pierda transitoriamente la fuerza de las rodillas y rara vez se cae. Ahora en la universidad le cuesta bastante trabajo no quedarse dormida y requiere hasta dos siestas en la tarde. Ahora conduce menos ya que por los trancones se queda dormida fácilmente en el carro

57. Somnolencia Diurna Excesiva Incapacidad para permanecer despierto y alerta durante el día, llevando al paciente a periodos no intencionados de somnolencia o francos periodos de sueño. Por lo menos 3 meses de síntomas Dx: Historia Clínica Polisomnograma Test de latencia y múltiple y test de mantenimiento de vigilia

58. Escala de 0-3 SITUACION Que tan probable es que se quede dormido en las siguientes situaciones? (en contraste con sensación de cansancio) 0= Nunca 1= Probabilidad leve 2= Probabilidad moderada 3= Alta probabilidad de quedarse dormido Puntuacion 0-24 Viendo TV Sentando inactivamente en sitio publico (teatro, cine) Siendo pasajero de un carro por lo menos una hora Descansando en una tarde (cuando sea posible) Sentado y hablando con alguien Sentado y tranquilo despues de almuerzo Sentado en el carro cuando esta quieto Escala de Somnolencia de Epworth Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14(6):540–45

59. Test de Latencia Multiple Gold standard Tendencia de un paciente a quedarse dormido en un ambiente tranquilo, oscuro y silencioso Recomendaciones para hacerlo 2 semanas de sueño adecuado Descontinuar estimulantes o medicaciones que disminuyan el sueño REM. Polisomnograma la noche anterior 5 siestas de 20 minutos con intervalos de 2 horas Promedio de latencia en entrar a cualquier estadio de sueño.

60. Vigilia

61. Estadio N1

62. Estadio REM

63. Estudios de la paciente Electroencefalograma normal Polisomnograma normal Test de latencia múltiple…

64. Estudio de Paciente Latencia de sueño 3 minutos Sueño durante las 5 siestas Algo de sueño REM durante cada una de las siestas Diagnostico de Narcolepsia (Sueño inicia en REM)

65. Test de Mantenimiento de Vigilia Capacidad del individuo para mantenerse despierto durante un periodo de tiempo. Capacidad de mantenerse despierto es independiente de la facilidad de quedarse dormido Recomendaciones: Evitar consumo de estimulantes Etapas de 20-40 minutos sentado en una habitación tranquila con adecuada luz. Intervalos de 2 horas. No se permite ninguna manera de auto-estimulación como cantar o golpearse la cara Se concluye el estudio si se presentan tres paginas de N1 o una pagina de N2, N3 o REM o si no hubo sueño.

66. Test de Mantenimiento de Vigilia Se realiza en pacientes cuyas profesiones requieren a alguien despierto por motivos de seguridad Mas relevante con la funcionalidad durante el dia

67. Conclusión Test de latencia múltiple se emplea para descartar narcolepsia o hipersomnia primaria Pacientes con quejas mixtas de somnolencia y cansancio Seguimiento de pacientes en tratamiento de hipersomnio

68. Conclusión Indicación de video telemetría Epilepsia refractaria Caracterización de eventos no claros Seguimiento de tratamiento en pacientes con epilepsia Cambio en la sintomatología de las crisis Estudios pre quirúrgicos