Presentacion clinica

1. La presentaciónclínica,evaluaciónydiagnósticode losadultosconsospechade embolia
pulmonaraguda
INTRODUCCIÓN - emboliapulmonaraguda(PE) esunaenfermedadcomúnyalgunasveces
fatal.Es necesarioantesde iniciarlaanticoagulación,que esel pilarde laterapiapara el PE
evaluaciónclínicaylaspruebasde diagnóstico.El enfoque de laevaluacióndebe sereficiente
porque evitaretrasosenel iniciode laterapiareduce lamorbilidadylamortalidadporPE
[1,2].
El cuadro clínico,laevaluaciónydiagnósticode EPse discuteneneste tema.La fisiopatología,
tratamientoypronósticode laPE, así comoel diagnósticode PEdurante el embarazose
revisanporseparado.(Ver"Descripciónde laemboliapulmonaragudaenadultos"y"Visión
general del tratamiento,pronósticoyseguimientode laemboliapulmonaragudaenadultos"y
"La anticoagulaciónenlaemboliapulmonaraguda"y"fibrinolíticoterapia(trombolítico) enla
emboliapulmonaragudaylasextremidadesinferiorestrombosisvenosaprofunda"y"La
emboliapulmonarenel embarazo:Epidemiología,patogeniaydiagnóstico").
PRESENTACIÓN CLÍNICA - La emboliapulmonar(PE) tieneunaampliavariedadde presentar
características,que van desde laausenciade síntomasde shocko muerte súbita[3-6].El
síntoma de presentaciónmásfrecuenteesladisneaseguidade dolorpleuríticoytos.Sin
embargo,muchospacientes,incluyendoaquelloscongranPE, tienensíntomaslevesono
específicososonasintomáticos.Porlotanto,esfundamental que unaltonivel de sospecha
mantenerse de tal maneraque loscasosclínicamente relevantesnose pierden.
Historiay examen - Lossíntomasmás comunesenpacientesconEP fueronidentificadosenel
estudioprospectivode laemboliapulmonarDiagnósticoII(PIOPEDII) estudio(tabla1) [6].
Estos incluyenlossiguientes:
● La disneaenreposoocon esfuerzo(73por ciento)
● dolorpleurítico(44 por ciento)
● Tos (37 por ciento)
● Ortopnea(28 por ciento)
● pantorrillaoel muslodolory / o hinchazón(44 porciento)
● Las sibilancias(21por ciento)
● La hemoptisis(13por ciento)
El iniciode ladisneaesconfrecuencia(peronosiempre) rápida,generalmente ensegundos
(46 por ciento) ominutos(26por ciento) [6].La disneapuede sermenosfrecuente en
pacientesde mayoredadsinenfermedadcardiopulmonarprevia.Ladisneaesmásprobable
que se presente enlospacientesque se presentanconlaeducaciónfísicaenlasprincipaleso
lobularesvasos.Sinembargo,granPEcomo estossonmenoscomunesque losPEse encuentra
enel segmental ovasossubsegmentarias(35frente a65 porciento).

2. Aproximadamente el 10por cientode lospacientespresentanlossíntomasde unpulmón
infartado,porlogeneral debidoalamás pequeña,emboliasmásperiférica.Dolorpleuríticoes
típico enestapoblacióndebidoalainflamaciónque involucralamembranapleural visceral.
Una intensarespuestainflamatoriadel pulmóninfartadotambiénse cree que esresponsable
de hemoptisis.(Ver"Descripciónde laemboliapulmonaragudaen losadultos",sección
"Patogeniayfisiopatología'.)
Algunospacientestienenunapresentaciónretrasadadurante semanasodías.Un estudio
prospectivode 4044 pacientescomparópacientesque se presentarondentrode lossiete días
con aquelloscuyapresentaciónse retrasómásde una semana[7].Los pacientesconuna
presentaciónretardadatendíanatener,PEmás grande situadomáscentralmente (41frente a
26 por ciento),loque probablementeindicaunperíodoprolongadode embolización
continuadodurante untiempoenque nose anticoaguladadel paciente.
Es importante destacarque lossíntomaspuedenserlevesoinexistentes,inclusoengrandes
PE [3,6,8]. Aunque laverdaderaincidenciade EPasintomáticaesdesconocida,unarevisión
sistemáticade 28 estudiosencontróque,entre los5233 pacientesque tuvieronunatrombosis
venosaprofunda(TVP),untercioteníaPEasintomática[8].
Signosde presentacióncomúnenel examenincluirá[6]:
● La taquipnea(54por ciento)
● pantorrillaohinchazónmuslo, eritema,edema,sensibilidad,cordonespalpables(47por
ciento)
● Taquicardia(24 porciento)
● Estertores(18 por ciento)
● Disminuciónde losruidosrespiratorios(17porciento)
● Un componente pulmonaracentuadadel segundoruidocardíaco(15 por ciento)
● distensiónvenosayugular(14por ciento)
● Fever,imitandolaneumonía(3por ciento)
Colapsocirculatorioesinfrecuente(8por ciento) [6].Entre estospacientes,yaseadisneao
taquipneaestápresente enel 91por ciento.Massive PEpuede ir acompañadade insuficiencia
ventricularderechaaguda,que se manifiestaporunaumentode lapresiónvenosayugular,un
sonidodel ladoderechotercerocorazón,unascensorparaesternal,cianosisyshock
obstructivo.Sinembargo,el choque tambiénpuede desarrollarseenpacientesconpequeña
PE que tienenhipertensiónpulmonarsubyacente grave.Unatransiciónde lataquicardiade
bradicardia,ode uncomplejoestrechoparaunampliocomplejotaquicardia(esdecir,bloqueo
de rama derecha),esunsignoominosode lacepadel ventrículoderechoychoque inminente.
PE debe sospecharencualquiermomentohayhipotensiónacompañadade unapresión

3. venosacentral elevadaque nose explicade otramanera porinfartoagudo de miocardio,
neumotórax atensión,taponamientopericárdico,ounanuevaarritmia[9,10]. (Consulte
"Definición,clasificación,etiologíayla fisiopatologíadel shockenlosadultos".)
Aunque TVPde laextremidadsuperior(TVPES)embolizaconmenosfrecuenciaque la
extremidadinferiordel pulmón,síntomasde TVPESpuedenestarpresenteseneste tipode
casos (porejemplo,dolorde brazoo de estanqueidad),cuyosdetallesse tratanporseparado.
Los síntomasy signosde la PE puedenevolucionarconel tiempoantesdel diagnósticode tal
maneraque lospacientesque inicialmente se presentanconsíntomaslevespuedenllegara
serhemodinámicamenteinestablescongranrapidez(minutosahoras).Del mismomodo,
como uninfartopulmonarevoluciona,lospacientespuedendesarrollardisneaprogresiva,
hipoxemia,dolorpleuríticoyhemoptisis,que,paralospacientesentratamiento
anticoagulante,lanecesidadde distinguirse de EPrecurrente.(Ver"Descripciónde laembolia
pulmonaragudaenlos adultos",sección"Patogeniayfisiopatología'.)
No hay signosclínicoso síntomasque son específicosparael PE,porque muchasde las
características que presentansoncomunesentre lospacientessinEP.Estofue demostradopor
un meta-análisisde 19estudios(25.343 pacientes),que encontróque laimpresión clínicasola
tenía unasensibilidadyespecificidaddel85y el 51 por ciento,respectivamente,parael
diagnósticode laEP [11].
Las pruebasde laboratorio - Muchas pruebasde laboratorioque se realizanconfrecuenciaen
pacientesconsospechade TEP ayudasubiro bajar lasospechaclínica gestaltparael PE, pero
no sonde diagnóstico.Sinembargo,entrelospacientesfinalmentediagnosticadosde PE,
puedentenervalorpronóstico.Estosincluyenlossiguientes:
● conteosanguíneocompletoysueroquímicas- hallazgosde laboratoriode rutinaen
pacientesconEP soninespecíficose incluyenleucocitosis,unamayortasade sedimentación
globular(VSG),elevadolactatodeshidrogenasasérica(LDH) yaspartato aminotransferasa
(AST).
● gasesen sangre arterial (ABG) - Para lospacientesconsospechade unaempresapública,
una ABG anormal escomún,perono es ni la enfermedadcardiopulmonarsensiblesni
específicosparael diagnósticoyacambioanormal de gas enestapoblaciónesa menudo
debidoa,y / o empeoradopor,subyacente [12].Sinembargo,lahipoxemiainexplicadaenla
configuraciónde unaradiografíade tórax normal siempre debe plantearlasospechaclínica
para el PE y la evaluaciónmásrápida.Anomalíascomunesque se observanenGSA incluyen
unoo másde lossiguientes[4,13,14] (ver"La gasometríaarterial"):
• La hipoxemia(74por ciento)
• gradiente alveolo-arterial de oxígenoEnsanchamiento(62a 86 por ciento)

4. • La alcalosisrespiratoriaylahipocapnia(41por ciento)
GSA tambiénpuede sernormal hastaenun18 por cientode lospacientes[14].Además,
hipercapnia,respiratoria,y/o acidosislácticapuedenverse enpacientesconEP masiva
asociadacon el shockobstructivoy parorespiratorio.
GSA puede serde valorpronóstico.A modode ejemplo,lospacientesconhipoxemiao
habitacionesde pulsode aire oximetríalecturas<95 por cientoenel momentodel diagnóstico
tienenunmayorriesgode complicacionesenel hospital,incluyendoinsuficienciarespiratoria,
shockobstructivo,yla muerte [15].En consecuencia,lospacientesconhipoxemiadebenser
admitidosynodados de alta para laanticoagulaciónambulatoria.(Consulte lasección
"Informacióngeneral sobre el tratamiento,pronósticoyseguimientode laemboliapulmonar
aguda enlosadultos",sección"anticoagulaciónparapacientesambulatorios".)
Valordiagnósticopéptidonatriuréticocerebral elevada(BNP) halimitadoenpacientescon
sospechade PE [16,17] - ● péptidonatriuréticocerebral.A modode ejemplo,enunestudio
caso-control de 2213 pacienteshemodinámicamenteestablesconsospechade TEPaguda,
BNPtuvo unasensibilidadyespecificidadde sóloel 60y el 62 por ciento,respectivamente
[16]. Sinembargo,laelevaciónde BNPosu precursor,N-terminalpro-péptidonatriurético
cerebral (NT-proBNP)puedeserútil parael pronósticode laestratificacióndel riesgode los
pacientescondiagnósticode TEPaguda.(Ver"Descripciónde laemboliapulmonaragudaen
losadultos",sección"pronóstico".)
● La troponina- En lospacientesconsospechade TEP,la troponinaséricaI y nivelesTson
sensiblesni específicosparael diagnóstico[18-22].Sinembargo,comomarcadoresde
disfunciónventricularderecha,losnivelesde troponinasonelevadosenel 30 a 50 por ciento
de lospacientesque tienenunmoderadoagrande PE[18,23]. En consecuencia,puedenser
utilizadosparaevaluarel pronósticoenpacientescondiagnósticode PE.Elevacionesde
troponinageneralmentese resuelvendentrode 40 horassiguientesPE,encontraste con la
elevaciónmásprolongadodespuésde lalesiónmiocárdicaaguda[24].(Ver'dímeroD' abajoy
"Visióngeneralde laemboliapulmonaragudaenlosadultos",sección"pronóstico".)
● dímeroD - dímero-Desuna herramientade diagnósticosensible peropocoespecíficopara
lospacientesconsospechade TEP.Nivelesde dímeroDsonmás útilescuandose utilizajunto
con la sospechaclínicapara facilitarladecisiónde procederanuevaspruebas.Lautilidadde la
pruebadel dímeroD en laevaluaciónde pacientesconsospechade TEPse discute a
continuación.(Ver'dímeroD'a continuación.)
Electrocardiografía- Electrocardiograma(ECG) anomalíassoncomunesenpacientescon
sospechade TEP. Sinembargo,ellosnosonespecíficosconunvalorlimitadoparael
diagnóstico[25-28].Los hallazgosmáscomunessonlataquicardiay no específicadel
segmentoSTy loscambiosenla ondaT (70 por ciento) [5].
Anomalíashistóricamente consideradoscomosugerentede PE(patrónS1Q3T3, la tensióndel
ventrículoderecho,nuevo bloqueoincompletode ramaderecha) sonpocofrecuentes(menos
del 10 por ciento) [29,30].Anomalíasenel ECG que estánasociadosconun mal pronósticoen
pacientescondiagnósticode PEincluyen[25,26,28]:

5. ● Las arritmiasauriculares(porejemplo,la fibrilaciónauricular)
● La bradicardia(<50 latidosporminuto) otaquicardia(> 100 latidosporminuto)
● Nuevobloqueode ramaderecha
● ondasQ inferiores(derivacionesII,IIIyaVF)
● cambiosanteriordel segmentoSTyla inversiónde laondaT
● patrón S1Q3T3
Radiografíade tórax - A pesar de lasanomalías enla radiografíade tórax soncomunes,sobre
todoen pacientesde mayoredadconsospechade TEP, losresultadosnosonsensiblesni
específicosparael diagnóstico[4,5,31].Una radiografíade tórax se realizanormalmente enla
mayoría de pacientesconsospechade PE para buscar una causa alternativade lossíntomas
del paciente.Tambiénse llevaacaboen lossometidosaventilaciónperfusión(V /Q) de
exploraciónparalainterpretaciónexactade laexploración.Sinembargo,noesnecesariosi se
planeaunaangiografíapulmonarpor tomografíacomputarizada(APTC).
Hallazgoscomunesincluyen[4,5,31]:
● La atelectasiaoanomalíasdel parénquimapulmonar(18a 69 por ciento)
● Derrame pleural (47 por ciento)
● cardiomegalia(hastaun50 porciento)
Una radiografía de tórax normal puede servistoenel 12 a 22 por cientode lospacientescon
EP.
Jorobade unHampton y el signode Westermarksonpococomunes,perodebenplantearla
sospechade EP [32]. Jorobade Hampton esuna,la opacidadsuperficial enformade cuñaenla
periferiadel pulmón,consubase contra lasuperficie pleural (imagen1).El signode
Westermarkeslademostraciónde uncorte bruscode los vasospulmonaresconhipoperfusión
distal enuna distribuciónsegmentariadentrodelpulmón(imagen2).
PLANTEAMIENTOINICIAL- El enfoque inicial de lospacientesconsospechade embolia
pulmonar(EP) dependede si el paciente estáhemodinámicamenteestable oinestable.
Pacientesestableshemodinámicamente - Lamayoría de los pacientesconEPson
hemodinámicamente estable enlapresentación[6].Enestapoblaciónde pacientes,se
dispone de suficientetiempoparaacercarse sistemáticamente el diagnósticode PEutilizando
el siguiente:

6. ● herramientasde evaluaciónclínicayde laboratorio.(Ver"Lapresentaciónclínica'arriba.)
● pruebaspretestprobabilidad(calculadora1) (tabla2) cono sindiagnósticoporimagen
definitiva.(Ver'algoritmosde diagnósticoparapacienteshemodinámicamenteestables"a
continuación.)
Anticoagulaciónempíricaala esperade resultadosde lapruebadebe serindividualizadasegún
la sospechaclínicapara el PE (esdecir,lapuntuaciónde Wells(calculadora1) (tabla2)),el
momentoesperadode lapruebadefinitiva,yel riesgode sangrado,losdetallesde loscuales
son discutidoporseparado.(Ver"Laanticoagulaciónenlaemboliapulmonaraguda",sección
"Iniciode laterapiaanticoagulante"y"Visióngeneral deltratamiento,pronósticoy
seguimientode laemboliapulmonaragudaenlosadultos",sección"anticoagulación
empírica".)
Hemodinámicamentepacientesinestables - Un pequeñoporcentaje de pacientesconEP(8 por
ciento) se presentanconel colapsocirculatorio,yaseaenlapresentacióninicial o durante el
curso de su enfermedad.Enestapoblación,lapresentaciónirádesde hipotensiónleveo
manifiestashockobstructivo.El apoyoinicial debecentrarse enlarestauraciónde laperfusión
intravenosade fluidosconlareanimación,soporte vasopresor,asícomola oxigenacióny,si es
necesario,laestabilizaciónde lavía aéreacon intubaciónyventilaciónmecánica.Creemosque
el siguiente enfoque esadecuado(vea"Informacióngeneralsobre el tratamiento,pronósticoy
seguimientode laemboliapulmonaragudaenlosadultos",secciónsobre "enfoque inicial y
reanimación"y"Definición,clasificación,etiologíayfisiopatologíadel shockenadultos"):
● Para lospacientesque lleganaserhemodinámicamente establedespuésde lareanimacióny
enlos que lasospechade EP esalta, preferimosanticoagulacióninmediataydefinitivade
diagnósticoporimagen,generalmente calculadosangiografíapulmonarportomografía
(APTC).Este enfoque estásupeditadoaunacceso rápidoa una modalidadde imagenyla
presenciade personal que puedeadministrarreanimacióncardiopulmonary/ o terapia
trombolíticaempíricaenel caso de que el paciente se descompensadurante laprueba.(Ver
"probabilidadprobable de emboliapulmonar'acontinuación.)
● Para lospacientesque permanecenhemodinámicamenteinestable (porejemplo,lapresión
sistólica<90 mmHg durante 15 minutosomás o una clara evidenciade choque)apesarde la
reanimaciónadecuada,yenlosque la sospechade EPes alto,lapruebadefinitivaes
típicamente consideradoinseguro.Aunque noesdefinitivamentede diagnósticode PE,la
ecocardiografíade cabecera(transtorácicao transesofágica) se puede utilizarenestas
circunstancias,paraobtenerundiagnósticopresuntivode PEantesde la administración
empíricade la terapiatrombolítica.Aunque lasimágenesde diagnósticodefinitivose prefiere
generalmente antesde laadministracióndel tratamientotrombolítico,undiagnóstico
presuntivode PEpuede justificarlaadministraciónde unaterapiaque puede salvarvidasa
pesardel dañoasociado(por ejemplo,hemorragiaintracraneal).Lasindicacionesparala
terapiatrombolíticayalternativasaeste tipode tratamiento(porejemplo,embolectomía) se
analizanporseparado.(Ver'Ecocardiografía"a continuacióny"fibrinolíticotrombolítico
terapia() enla emboliapulmonaragudaylaextremidadinferiortrombosisvenosaprofunda",
la secciónsobre"lospacienteshemodinámicamente inestables".)

7. En muchoscentrosacadémicos,lareanimacióninicialde lospacienteshemodinámicamente
inestables,asícomola evaluaciónclínicayde laboratoriopara el PE se realizanamenudo
simultáneamenteyenconjuntoconla consultasubespecialista(cirujanostorácicos,médicos
de cuidadospulmonarese intensivos,cardiólogos,médicosde urgencias,intervencionista
radiólogos).Enloscentrosconrecursoslimitados,el médicodepende deljuicioclínicopara
evaluarlarelaciónriesgo-beneficiode laanticoagulacióny/o trombólisisempíricasinobtener
la pruebadefinitiva.
Los pacientesconsospechade emboliapulmonarrecurrente - Aunque noesevaluado
formalmente,el acercamientoalospacientesconsospechade recurrencia(díasoaños) deben
serlos mismosque parauna primerasospechade evento.(Ver'algoritmosde diagnósticopara
pacienteshemodinámicamenteestables"acontinuación.)
Cuandoseaposible,lasimágenesantesse debe obtenerenlospacientesconsospechade
recurrencia,peronodebe retrasarla anticoagulaciónempírica,cuandoesté indicado.La
interpretaciónde lasimágenesde repeticiónpuedeserdifícil,yaque el trombopuede migrar
con el tiempoylastasas de resoluciónde coágulossonvariables[33,34].Comoejemplos:
● En una cohorte de 79 pacientesconTEPaguda que recibenterapiaanticoagulante, la
resoluciónde coáguloscompletase produjoenel 40 por cientode lospacientesdentrode una
semana,el 50 por cientodentrode dossemanas,el 73 por cientodentrode cuatro semanas,y
el 81 por cientoencuatro semanaso más[33] . Resoluciónfue másrápidoenlasarteriasmás
grandes(principalesylobulares) pulmonarencomparaciónconlosvasosmás pequeños
(segmental ysubsegmentarios),especialmentedurante laprimerasemana.
● Otra cohorte de 111 pacientesconEP agudoreportóresultadossimilares,perotrombo
resueltomásrápidamente encomparaciónconperiféricaarteriaspulmonaresmayores[34].
ALGORITMOS DE DIAGNÓSTICOPARA pacientesestableshemodinámicamente
Se han propuestovariosalgoritmosde diagnósticoparapacienteshemodinámicamente
establesconsospechade emboliapulmonar(PE),ningunode loscualessonapruebade tontos
[35-42] - Informacióngeneral.Supropósitoesdiagnosticareficazmente PE,evitandoal mismo
tiempopruebasinnecesariasyreduciendoal mínimoel riesgode perderloscasosclínicamente
importantes.Estosalgoritmosse describenacontinuaciónse aplicanalospacientesno
embarazadas.El acercamientoalas mujeresembarazadasconsospechade EPse discute por
separado(algoritmo1).(Ver"Laemboliapulmonaren el embarazo:Epidemiología,patogenia
y diagnóstico".)
Mejor estudiadossonalgoritmosque combinanlaevaluaciónclínicayde laboratorioconlas
pruebasde dímero-Dy de imagen.Preferimosalgoritmosque incorporanlaangiografíapor
tomografíacomputarizadapulmonar(APTC) comolapruebadiagnósticadefinitiva(algoritmo
2). Sinembargo,losalgoritmosque utilizanlaexploraciónde ventilaciónperfusión(V /Q)

8. (algoritmo3) u otras modalidadessonalternativasadecuadas.(Ver'computarizadaalgoritmos
basados enla angiografíapulmonartomográficas'abajoy'de imágenesalternativose acerca
"a continuación.)
La determinaciónde laprobabilidadclínicade emboliapulmonar - Para lospacientesno
embarazadasconsospechade PE, a raíz de la evaluaciónclínicayde laboratorio(ver"La
presentaciónclínica"másarriba),laprobabilidadpretest(PTP) parael PEdebe serestimado
por gestaltose calculautilizandoel WellsmodificadoomarcarGinebra[11,35,36,43-47].
Aunque lasestimacionesde laGestaltylaspuntuacionesde probabilidadde cálculotienenuna
sensibilidadcomparable cuandose combinaconlapruebadel dímeroD, losmeta-análisis
sugierenque lasestimacionesde laGestaltpuedentenermenorespecificidad[11].
Sobre la base de una ampliavalidaciónynuestraexperienciaclínica,preferimosque se
aplicaránloscriteriosde Wellsylapuntuacióncalculados(tabla2) (calculadora1) para
determinarsi esoPE:
● Improbable (puntuación≤4) (ver"probabilidadImprobable de laemboliapulmonar"a
continuación)
● Probablemente (puntuación>4) (véase «probabilidadprobablede emboliapulmonar"a
continuación)
Imagenposteriordepende de laprobabilidadde PE,que se discute enlassiguientessecciones.
(Ver'computarizadaalgoritmosbasados enlaangiografíapulmonartomográficas'abajoy'de
imágenesalternativose acerca"a continuación.)
Wellscriteriosincluyenlossiguientes(tabla2) (calculadora1):
● Los síntomasclínicosde latrombosisvenosaprofunda(TVP) (3puntos)
● Otros diagnósticossonmenospropensosque losPE(3 puntos)
● La frecuenciacardíaca> 100 (1,5 puntos)
● Inmovilizacióntresomásdías o cirugía en lascuatro semanasanteriores(1,5puntos)
● TVP anterior/PE (1,5 puntos)
● La hemoptisis(1punto)
● malignidad (1punto)
A pesarde la validaciónde loscriteriosde Wells,losmédicosnoutilizanestoscriteriosolos
utilizande formaincorrectaenel 50 por cientode lospacientes[48].Además,esposible que
no seantan precisosenlospacientesde másedad [46].

9. Improbable probabilidadde emboliapulmonar - Lospacienteseneste grupodebensometerse
a pruebasde dímero D sensibles,o,ensudefecto,loscriteriosde lareglade salidaPE(PERC)
se puedenaplicarconel finde determinarsi eso no el diagnósticoporimagense indica.
Aunque el valorde laspruebasde dímeroD sensible yPERCno hansidocomparados,
preferimosdímero-Dsensibleporque estámejorvalidadaparalaexclusiónde PE.Notodoslos
ensayosde dímero-Dsonsensibles;detallessobre laspruebasde dímeroDsensiblesse tratan
por separado.(Ver'dímeroD' a continuación.)
Cuandose elige el dímeroD,se aplicalosiguiente (ver'dímeroD' a continuación):
● Para lospacientesenlosque laPE es pocoprobable yel nivel de dímeroD es<500 ng ml,se
requiere /nomás pruebas
● Para lospacientesenlosque laPE es improbable yel dímeroDes ≥500 ng / ml,se debe
realizarel diagnósticoporimagen
Cuandose escoge la reglaPERC,se aplicalosiguiente (ver"reglaPERC'a continuación):
● Para lospacientesenlosque laPE es pocoprobable que cumplanlosochocriteriosde la
reglaPERC, nose requiere máspruebas
● Para lospacientesenlosque laPE es pocoprobable que nocumplentodoslosocho
criterios,laspruebasaúnmáscon la medicióndel dímeroDsensibleode imagense debe
realizar
Para pacientesenlosque estáindicadoel diagnósticoporimagen,preferimosCTPA,cuando
seafactible.(Ver"probabilidadprobable de emboliapulmonar'acontinuación.)
Dímero D - Un solodímeroD elevadoesinsuficiente parael diagnósticode PE.Enlospacientes
con sospechade PE, dímero-Dsonmás útilescuandose utilizajuntoconlasospechaclínica
para facilitarlatoma para pruebasadicionalesde decisionesclínicas.Engeneral,para
pacientesenlosque se piensaPEserpoco probable (tabla2) (calculadora1),un dímeroD
normal (<500 ng / ml) excluye efectivamente PE,y,portanto,no esnecesariorealizarmás
pruebas,inclusoenpacientesque hantenidounaPEantes,losque tienen unapresentación
con retraso,y lasmujeresque estánembarazadas[7,49].Porel contrario,una elevadadímero
D (> 500 ng / ml) debe plantearlasospechade PEy más pruebasrápidoenlospacientesque
tienenunabajaprobabilidadclínicade TEP.
Es importante destacarque,enlospacientesenlosque laPE se piensaque esprobable,un
dímeroD normal noes suficienteparaconfirmarodescartar PE.Como ejemplo,enpacientes
con moderadaa alta sospechaclínicade PE y una D-dímeronormal,laprevalencia de PEesde
5 a 6 y 19 a 28 porciento,respectivamente[de 50-52].Por lotanto,este tipode pacientesque
tienenunaprobabilidadprobablede PEdebensometerse adiagnósticoporimagenyno

10. necesitansometerse apruebasde dímero-D.(Ver"probabilidad probable de embolia
pulmonar'a continuación.)
Preferimosdímero-Dmediante ensayoscuantitativosysemicuantitativosrápidos
inmunoenzimático(ELISA) ("lapruebadel dímeroDsensibles").Se prefierenestosensayos
porque losresultadosexactosestándisponiblesrápidamente (10a 30 minutos),de modoque
lasdecisionesrápidaspararealizarmáspruebasse puedenhacer.Paraestosensayos,unng
nivel ≥500 / ml se considerageneralmente positiva,y<500 ng / ml se consideranegativa[50].
En contraste,otrosensayosde D-dímero(cualitativarápidaELISA,aglutinaciónenlátex y
eritrocitos) sonmenosexactos.Enunmeta-análisisde 108 estudios,encomparaciónconotros
ensayosparala pruebadel dímeroD, losensayospreferidos(ELISA rápidossemicuantitativos)
se asociaroncon una mayor sensibilidad(96frente a90 por ciento) yespecificidad(98frente a
95 por ciento).
Inclusoconensayospreferidas,dímero-Dpuedeproducirunamayortasa de resultadosfalsos
positivosenciertaspoblaciones(porejemplo,lospacientesconenfermedadaguda(tabla3),
de mayor edadde lospacientes>50 años,lasmujeresembarazadas,laspersonascon
disfunciónrenal [glomerularestimadotasade filtración<60ml / min/ 1,73 m2]) [9,53-56].
Nivelesajustadosde D-dímero(porejemplo,edadajustada) hansidopropuestos,perolos
valoresóptimosde corte sonde validaciónclaroyadecuadoen laspoblacionesindividualeses
necesarioantesde que puedanserutilizadosde formarutinaria[40,42,57,58]. (Consulte
"trombosisvenosaprofundaenel embarazo:Epidemiología,patogeniaydiagnóstico".,Sección
sobre 'dímeroD "y" El diagnósticode sospechade trombosisvenosaprofundade la
extremidadinferior")
En contraste,la sensibilidaddel dímero-Desmenorenpacientescon pequeñaPE
subsegmentarios,encomparaciónconlospacientesque tienengranprincipal,lobaro
segmentariaPE(53 frente a 93 por ciento) [59].
ReglaPERC - Los criteriosde lareglade salidaPE ("reglaPERC") esunaalternativaalas
pruebassensibles dímero-Denpacientesconunaevaluaciónde bajaprobabilidadparael PE
(tabla4) [42,60-62]. La reglaPERC se utilizamejorenlospacientesque presentanal
departamentode emergencia(ED) condisneaodolorenel pecho,enlosque la estimación
gestaltpara el PE esmenosde 15 por ciento.
La reglaPERCtiene ochocriterios:
• Edad <50 años
• La frecuenciacardíaca <100 latidos/minuto

11. • saturaciónde oxihemoglobina≥95por ciento
• Nohemoptisis
• Sinel usode estrógenos
• NoTVP previaoPE
• Nohinchazónunilateral de lapierna
• Ningunacirugía/ trauma que requierahospitalizacióndentrode losanteriorescuatro
semanas
En lospacientesconuna bajaprobabilidadde PEque cumplenlosochocriterios,la
probabilidadde TEPesbajay no se requiere máspruebas.El restode lospacientesdebenser
consideradosparalarealizaciónde nuevosensayosconsensiblesdímeroDoimágenes.(Ver
"probabilidadprobable de emboliapulmonar'acontinuación.)
En apoyodel enfoque PERC,unoestudiomulticéntrico,prospectivode cohorte de 8138
pacientesque acudieronal serviciode urgenciascondisneaodolorde pechoinformóel valor
de la reglade PERC en pacientesconsospechaclínicabajapara el PE [60]. Entre los 1666
pacientesconunaestimaciónbajagestaltparael PE (esdecir,<15 por cientode probabilidad)
que tambiéncumpliólosochocriterios,solamente 15(menosde 1 por ciento) desarrollaron
una TVPo EP dentrode los siguientes45días. Otro estudioevaluólareglaPERCenpacientes
con una menorprobabilidadde PEbasadoen loscriteriosWells(puntuación<2) (tabla2)
(calculadora1),enlugar de una estimaciónde lagestalt,yhallóunamanerasimilaraltovalor
predictivonegativoysensibilidad[63].
La principal desventajade lareglaPERC esque la validezde formaciónde imágenescuando
unoo másde loscriteriosestánpresentesnose haevaluadoformalmente enel contextode
un algoritmo.Además,estemétodosóloesválidoenlaprácticaclínica con unabaja
prevalenciade PE(<20 por ciento) [61].En el ámbitoclínicocon una mayor prevalenciade PE
(> 20 por ciento),el enfoque basadoenPERCha demostradotenerunvalorpredictivo
sustancialmente máspobres[61].
Probabilidadprobable de emboliapulmonar - Estapoblaciónde pacientesincluyeaaquellos
con una probabilidadprobabilidadclínicade PE,así comoaquellosconunaprobabilidadclínica
poco probable que tengaunnivel de dímeroD≥500 ng / ml o que nocumplenlosocho
criteriosde lareglaPERC .
Para la mayoría de lospacientesnoembarazadas,CTPA eslatécnicade imagende primera
elección(algoritmo2).ExploraciónV /Q se reservapara pacientesenlosque el CTPA está
contraindicado(porejemplo,nose hagadiálisisgrave que requiere laenfermedadrenal
crónica,contrastar alergia,uobesidadmórbida),noesconcluyente,oesnegativopero
discordante,conunaalta sospechaclínica(Algoritmo3) .Además,laexploraciónV /Q es
típicamente lapruebade primeraelecciónenpacientesconsospechade PEque están
embarazadas,siempre que laradiografíade tórax esnormal (algoritmo1).(Ver"Laembolia
pulmonarenel embarazo:Epidemiología,patogeniaydiagnóstico".)

12. Para pacientesenlosque se realizaCTPA,se aplicalosiguiente(ver'algoritmosbasados enla
angiografíapulmonarportomografía computarizada'a continuación):
● Un CTPA positivoconfirmael diagnósticode PE,ylospacientesdebensertratadosde
inmediato,porlogeneral conlaanticoagulación.(Consulte lasección"Informacióngeneral
sobre el tratamiento,pronósticoyseguimientode laemboliapulmonaragudaenadultos".)
● Un CTPA negativoindicaque laprobabilidadde PEesbajo.Por logeneral,nose requiere
más pruebas,amenosque la sospechaclínicapara el PE esalta, enla que se indicael caso más
imágenes.(Ver'de imágenesalternativose acerca"a continuación.)
● Un resultadoAPTCque noesconcluyente requiereimágenesalternas,porlogeneral de
exploraciónV /Q o menoscomúnmente,angiografíapulmonarconcontraste.(Ver'de
imágenesalternativose acerca"a continuación.)
Para pacientesenlosque se realizaunaexploraciónV /Q,la gestióndepende de la
interpretaciónde laexploraciónenel contextode laprobabilidadclínicapretestparael PE(ver
'Ventilaciónexploración/perfusión'acontinuación):
● En los pacientesconunaexploraciónde V /Q normal y ningunaprobabilidadclínica,sinmás
pruebasesnecesario.
● En los pacientesconunabajaprobabilidadV /Q de exploraciónybajaprobabilidadclínica
(puntuaciónWells<2(tabla2) (calculadora1)),nohay más pruebasesnecesario.
● En los pacientesconunaalta probabilidadde V /Q de exploraciónyaltaprobabilidadclínica
(Wellspuntuación>6 (tabla2) (calculadora1)),estáindicadountratamientoinmediato.
(Consulte lasección"Informacióngeneral sobre el tratamiento,pronósticoyseguimientode la
emboliapulmonaragudaenadultos".)
● Todas lasdemáscombinacionesde resultadosde laexploraciónV /Q y probabilidades
pretestclínicossonindeterminados(inconclusa),yse requiere máspruebas.(Ver"Otras
imágenes'acontinuación.)
Cuandose indicala realizaciónde nuevosensayos,pruebasadicionalesincluyenCTPA (si no
estáya realizado) oangiografíapulmonarconcontraste.En raras ocasiones,laresonancia
magnéticaangiografíapulmonar(MRPA),extremidadesinferioresecografíavenosa
compresiva(CUS),y/ o ecocardiogramase puede realizar;Sinembargo,estaspruebasse
considerangeneralmente sermenossensiblesy/o específicoque CTPA yescaneoV / Q
(MRPA) o no sondiagnósticosde PE(CUS,la ecocardiografía).(Ver'de imágenesalternativose
acerca "a continuación.)
Algoritmosbasados enlaangiografíapulmonarportomografíacomputarizada - Para la
mayoría de lospacientesconsospechade TEP, CTPA esla primeraelecciónmodalidadde
diagnósticoporimágenes,yaque essensible yespecíficaparael diagnósticode PE.Un

13. enfoque algorítmicoque combinaCTPA conlaevaluaciónclínicayla mediciónde losnivelesde
Dímero-Dmejoraaún másla sensibilidadyespecificidadenestapoblación(algoritmo2).
El apoyoa nuestrapreferenciaporlosalgoritmosbasados enAPTCse derivade unestudiode
cohortesmulticéntrico(estudiode Christopher) prospectivode 3306 pacientesconsospecha
clínica de PE [35]. Los pacientesprocedíande unentornopaciente internooexternoyse
clasificande acuerdoa lapuntuaciónde WellsmodificadocomoPE"probable"(puntuación>4)
o PE "poco probable"(puntuación≤4) (tabla2) (calculadora1).Los pacientesclasificadoscomo
PE poco probable se sometieronapruebasde dímeroD sensible cuantitativorápidoELISA.PE
se consideraexcluidoenaquellosconnivel de dímeroD<500 ng / mL. Los pacientesque
fueronclasificadoscomoPEprobable ocomoPE poco probable que tambiénteníanundímero
D ≥500 nivel ng/ ml se sometieronCTPA.Cuandoel CTPA confirmóPE,lospacientesfueron
anticoagulados;cuandose excluyePEo nofue concluyente (raravez),lospacientesnofueron
tratados.A lostres mesesde seguimiento,lastasasde tromboembolismovenosoeranbajos,
como lodemuestrael siguiente:
● Entre 1028 pacientesnotratadosenlosque la PE fue excluidamedianteunaevaluaciónmás
D-dímeroensayosclínicos,hubounaTVP(0,1 por ciento),cuatroPE no fatal (0,4 por ciento),y
ningúnEPfatal.
● Entre 1436 pacientesnotratadosenlosque la PE fue excluidoporCTPA,habíaocho TVP(0,6
por ciento),tresEPno fatal (0,2 por ciento),ysiete de EPfatal (0,5 por ciento).
● Entre 674 pacientestratadosenlosque la PE fue detectadoporCTPA,había seisTVP(0,9
por ciento),tresEPno fatal (0,4 por ciento),yel 11 de EP fatal (1,6 por ciento).
Un estudiomulticéntricoprospectivode diseñosimilar,de 3346 pacientesconsospechade
TEP en unserviciode urgenciasinformó resultadoscomparablesutilizandolospuntosde corte
de dímero D ajustadaspor edad(AJUSTAR-PE) [40].Nivelesde dímeroDaumentancon laedad
de forma que utilizandoel valorde corte tradicional de <500 ng / ml en losresultadosde
especificidadreducidade dímero-Denpacientesde edadavanzada(>50 años),una población
enla que la EP escomún.En AJUSTAR-PE,lospacientesfueronclasificadoscomoPE
improbable oprobable.Losque fueronPEpocoprobable se sometióapruebasde dímeroD
ajustadapor edadapropiada(edadmultiplicadopor10 [porejemplo,dímeroDnormal en60
años es<600 mg / ml]).Cuandoel valorajustadoporedadfue negativa,nose realizómás
pruebas.Todoslosdemáspacientesse sometieronaCTPA,que,cuandoespositivo,confirmó
PE y, cuandoesnegativo,excluidosPE.LospacientesconresultadosnoconcluyentesCTPA o
enquienesCTPA nopudorealizarse teníanimágenesadicionales(porejemplo,laexploraciónV
/ Q, ultrasonidoserie,angiogramapulmonar) paradiagnosticaroexcluirPE.A lostresmeses
de seguimiento,lastasasde tromboembolismovenosoeranbajos,comolodemuestrael
siguiente:
● Entre los1141 pacientesnotratadosenlosque la PE fue excluidoporlaevaluaciónclínica,
más pruebasde dímeroD ajustadopor edad,sólohabía doscasos (0.2 por ciento) de PE no
fatal.En comparacióncon el usode unnivel de dímeroD fijade <500 mg / ml,el uso de puntos

14. de corte ajustadaspor edadresultóenunaumentodel 12 por cientoenel númerode
pacientesenlosque el diagnósticode laEPse puede excluirconseguridadsinmáspruebas.
● Entre los673 pacientesnotratados≥ 75 años enlosque la PE fue excluidoporlaevaluación
clínica,más pruebasde dímeroD ajustadoporedad,no huboeventostromboembólicos.
● Entre los1481 pacientesnotratadosenlosque la PE fue excluidoporCTPA,habíauna TVP
(0,1 por ciento),cuatrocasos de PE no fatal (0,2 por ciento),ydoseventosindeterminados.
Este estudioesunapromesapara el uso de la evaluacióndel dímeroDajustadaporedaden
losalgoritmosde diagnósticode laEP.Se requiere másvalidaciónde suusoantesde que
puedaseraplicadode formarutinariaenla práctica clínica.
En consonancia,lamayoría de los estudiosreportansensibilidadesde APTCque son>90 por
cientopara el diagnósticode EP.Las sensibilidadesmásaltasse registrancuandoAPTCse
combinacon una moderadaa altaevaluaciónprobabilidadclínicaparael PE (≥96 por ciento),
peromenorpara aquellosconunasospechade baja para el PE [64-69]. Como ejemplos:
● En el estudioprospectivode laemboliapulmonarDiagnósticoIIestudio(PIOPEDII),en
comparacióncon la angiografíapulmonarconcontraste,lasensibilidadylaespecificidadde
multidetectorCTPA conimágenesvenosafase fue de 96 y 95 por ciento,respectivamente [69].
En lospacientesconuna evaluaciónpretestclínico(calculadora1) (tabla2) de baja
(puntuaciónde Wells<2),intermedio(puntuaciónWells2a 6),o altaprobabilidad(puntuación
Wells>6) para el PE, CTPA diolugar a un positivovalorpredictivode 58,92, y 96 por ciento,
respectivamente.
● Desde PIOPEDII,numerososestudiosde cohorte que utilizanescáneresde tecnología
avanzaday protocolosespecíficosCTPA hanreportadoconsistentemente unaincidenciamás
baja (<2 por ciento) de laeducaciónfísicaenlospacientesconuna CTPA negativoybaja
sospechaclínicade EP [70-74]. Sinembargo,el riesgode perderPEsigue siendomayoren
aquellosconunCTPA negativay unaalta sospechaclínicapara el PE (5 por ciento) [75].Por lo
tanto,losresultadosnegativosCTPA debeninterpretarseconprecauciónsi lasospechaclínica
sigue siendoalta.
CTPA es tradicionalmente consideradomásprecisoparaladetecciónde grande,principal,
lobar,segmentariayPE,y menosprecisoparala detecciónde máspequeño,subsegmentarios
periféricaPE.Sinembargo,losprotocolosmejoradosynuevosescáneresse hantraducidoen
el aumentode ladetecciónde émbolosmáspequeños,se desconoce larelevanciaclínicade
loscuales[76-79]. Comoejemplo,unarevisiónsistemáticaque incluyó2657 pacientes
informaronde unamejordetecciónde PEsubsegmentariospormultidetectorCTPA,en
comparacióncon un solodetectorCTPA (9,4 frente a4,7 por ciento) [76].
Uno de losbeneficiosmáscomúnmente citadasde CTPA essucapacidadpara detectar
anomalíaspulmonaresalternativasque puedenexplicarque presentanlossíntomasdel
paciente ylossignos(imagen3) [80-83]. En un estudiotransversal,el 9por cientode los
exámenesCTPA confirmóPE, mientrasque el 33 por cientose identificóunacausaalternativa
de lossíntomas del paciente [82].Enotra revisiónretrospectivade 641 pacientesque se

15. sometieronaCTPA por sospechade TEP,un diagnósticoalternativofue descubiertoenel 14
por cientode lospacientesque noteníanPE,el 15 porcientode loscualesrequiere atención
inmediata[83].Ventajasydesventajasde CTPA (porejemplo,ladisponibilidad) adicionalesse
describenenlatabla(Tabla5).
Enfoquesalternativosde imágenes
Gammagrafía de ventilación/perfusión - Parala mayoría de lospacientesnoembarazadasde
exploraciónV /Q estáreservadoparaaquellosconsospechade TEP enquienCTPA está
contraindicado(porejemplo,insuficienciarenal [latasade filtraciónglomerular estimada<60
ml / min /1,73 m2],contrastar la alergia,omórbidaobesidad),noesconcluyente,oes
negativoperodiscordante conunasospechaclínicaalta(Algoritmo3).En general,la
exploraciónV /Q esuna pruebasensibleparael diagnósticode PE, peroespoco específica
debidoal altonúmerode resultadosfalsospositivos.Esel másutilizadoenaquellosque tienen
una radiografíade tórax normal.
La exploraciónV /Q es a menudolapruebade elecciónparael diagnósticode EPenel
embarazo, cuyosdetallesse discutenporseparado.(Ver"Laemboliapulmonarenel
embarazo:Epidemiología,patogeniaydiagnóstico",apartadode 'V / Q scan'.)
El apoyoa nuestroenfoque utilizandoel escaneoV /Q se basa enlosresultadosde la
InvestigaciónProspectivade laemboliapulmonarDiagnósticoII(PIOPEDII) estudioyuna
revisiónsistemáticade V / Q algoritmosque incluyeronPIOPEDIIscan-basa:
● En PIOPEDII, se informóde exploracionesV /Q de acuerdocon la probabilidadde unPE
estarpresente comounode los siguientes(tabla6) [3]:
•Normal
• PE de baja probabilidad
• PE intermediode probabilidad
• PE de alta probabilidad
La precisióndiagnósticafue mayorcuandolaexploraciónV /Qse combinóconprobabilidad
clínica previa,segúnlodeterminadoporloscriteriosde Wells(tablas2y 6):
• Los pacientesconunabaja probabilidadpretest(puntuaciónWells<2) y una gammagrafíaV
/ Q normal o baja probabilidadcasi consiguemenosdel 4porcientode tenerunPE.
• Los pacientesconunaalta probabilidadclínica(puntuaciónWells>6) y una gammagrafía de
alta probabilidadtuvieronlaoportunidaddel 96por cientode tenerunPE.
• Los pacientescontodaslasdemáscombinacionesse consideraindeterminadaytenía
probabilidadde PEque oscilabaentre el 6al 88 por ciento.

16. La mayoríade losexpertosconsiderande altaprobabilidadyexploracionesnormalescomo
suficienteparaconfirmaryexcluirPE,respectivamente,sobre todocuandolasospechaclínica
esconcordante con el resultado.Sinembargo,similaralaobservadaenla práctica clínica,la
mayoría de lospacientesenPIOPEDIItenían exploracionesindeterminados,destacandola
principal desventajade laexploraciónV /Q, porque este resultadoesinsuficiente para
confirmaro descartarel diagnósticode EP,de tal maneraque se requiere unaprueba
adicional.
● Una revisiónsistemáticaevaluómásde 7.000 pacientesde 25 estudiosprospectivos,23de
loscualesincluyenalgoritmosbasados enescaneode V /Q [84]. Tresestrategiasdiagnósticas
fueronidentificadoscomoseguraexcluiralospacientesconEP durante un períodode tres
mesesde seguimiento:
• Entre lospacientesconuna bajaprobabilidadclínicade TEPen quienPEfue excluidoporlos
nivelesnormalesde dímeroD,PEocurrieron enmenosdel 3 por ciento.
• Entre lospacientesenlosque laprobabilidadclínicacombinadaconlaevaluacióndel dímero
D no fue concluyente,unagammagrafíade perfusiónnormal (exploraciónQ) excluye de forma
seguraPE.
• Entre lospacientesconuna exploraciónde V /Q intermedioprobabilidad,lacelebraciónde
la terapiaerasegurohasta que se realizómáspruebas(porejemplo,contrastarlaangiografía
pulmonaroecografía venosade lasextremidadesinferioresde serie).
Otras imágenes - concontraste y la angiografíapulmonarporresonanciamagnética(MRPA) se
puede utilizarparadiagnosticarPEypor lo general se hanincorporadoa losalgoritmosde
diagnósticocuandoCTPA y/ o exploraciónV /Q no son concluyentes.Laelecciónde unosobre
el otro debe serindividualizadoyestípicamente depende de lacondiciónclínicayla
disponibilidaddel procedimiento.Aunquese prefiere undiagnósticodefinitivode PE,las
estrategiasque incorporanlaecografíade lasextremidadesinferioresolaecocardiografía
tambiénse puede utilizarparahacerun diagnósticopresuntivo.
Con contraste angiografíapulmonar - angiografíapulmonarconcontraste (esdecir,la
angiografíapor sustraccióndigital) fue el patrónorohistóricoparael diagnósticode EP.Conla
apariciónde CTPA,generalmente se reservaparapacientesconsospechade TEP enquien
CTPA o V / Q de exploraciónesnodiagnóstico(imagen4).
Comoel patrón oro histórico,lasensibilidadylaespecificidadde laangiografíapulmonarcon
contraste para el diagnósticode laEP no se ha evaluadoformalmente.Sinembargo,unanálisis
retrospectivode 20 casosde PIOPEDII sugiere que puedesermenossensible que CTPA parala
detecciónde pequeñosémbolos[85,86].Sinembargo,enpacientesconunangiograma
negativo,el riesgode posteriorembolizaciónsintomáticaesextremadamente baja(<2por
ciento) [3,84].
La angiografíapulmonaresgeneralmenteseguroybientoleradoenlaausenciade
inestabilidadhemodinámica[87,88].La mortalidaddel procedimiento esmenosde 2por
ciento.La morbilidadse presentaenaproximadamente el 5porcientode lospacientesypor lo

17. general se relacionaconlainsercióndel catéter,el contraste reacciones,arritmiacardiaca,o
insuficienciarespiratoria[9,87,89].Exposiciónala radiacióndependede laduraciónyla
complejidaddelprocedimiento,peroestípicamente mayorque lade CTPA [90,91].
Una ventajateóricade la angiografíapulmonarconcontraste es lacapacidad de combinarel
procedimientoconlasintervencionesdirigidasalalisisdel coágulo(porejemplo,
embolectomíacatéterdirigidoy/o la trombolisis) parapacientesenlosque estáindicadala
terapiaemergente oenel cual noes una contraindicaciónparaanticoagulación.Suusoeneste
contextoesel másdictadopor expertoslocales.(Consulte lasección"Informacióngeneral
sobre el tratamiento,pronósticoyseguimientode laemboliapulmonaragudaenlosadultos",
sección"Embolectomía'.)
Resonanciamagnéticaangiografíapulmonar - angiografíapulmonarporresonanciamagnética
(MRPA) se realizaconpoca frecuencia,yaque espoco sensible(77a 84 por ciento),
probablemente debidoaproblemastécnicos,incluyendoartefactosde movimiento,la
resoluciónsubóptima,y complicadospatronesde flujosanguíneo[92-95].En consecuencia,
nos reservamosMRPA paralos pacientesconsospechade unaempresapública,enquien
CTPA y escaneoV / Q no se puedenrealizar.
En dos estudiosprospectivosde 118 y 300 pacientesconsospechade TEP,MRPA tuvouna
sensibilidaddel 77a 84 por ciento[94,96]. La sensibilidadfuemayorparalosémbolosse
encuentraenlosprincipalesvasos/lobaresysegmentarias(100y 84 porciento,
respectivamente),encomparaciónconlosvasossubsegmentarias(40por ciento).
Las extremidadesinferioresde ultrasonido - venaproximal alacompresiónde ultrasonidode
lasextremidadesinferiores(CUS) detectaTVPde laextremidadinferior(oextremidad
superior),que,si loencuentra,le pideel tratamiento,porlogeneral laanticoagulación.Sin
embargo,CUS no esdefinitivamente el diagnósticode laEPy, comotal, nodebe serrealizado
como unapruebade diagnósticoinicial paralaevaluaciónde pacientesconsospechade TEP.
NosreservamosCUSpara lospacientesconsospechade unaempresapública,enlosque la
imagendefinitiva(porejemplo,CTPA,V de barrido/Q) es indeterminadoocontraindicados.
En estapoblación,CUSse puede utilizarparadecidirsi debe ono continuarconla
anticoagulaciónempírica.[84,97,98].Para estospacientes,laslimitacionesde laspruebasno
diagnóstico,asícomo el riesgode muerte porunaPE sin tratar o sangradode la
anticoagulaciónempíricadebenserdiscutidosparafacilitarlatomade decisionescompartida.
(Ver"El diagnósticode sospechade trombosisvenosaprofundade laextremidadinferior".)
Creemosque el usorutinariode lavenaproximal CUScomo una pruebade diagnósticoinicial
enpacientesconsospechade PE no se justifica.Lajustificaciónde este enfoque se basaenla
baja prevalenciade TVPenpacientesconsospechade PE(del 9 al 12 por ciento),estimaque
11 pacientesconsospechade EP debenserprobadosantesde que se detecte uncasode TVPy

18. la bajasensibilidadde laCUSenaquellosconTVPasintomática[99100]. Sin embargo,el valor
de la CUS puede sermayoren pacientesconsignosysíntomasde la TVP.
En lospacientesque tienenindeterminadayCTPA V / Q de exploración,ocontraindicacionesa
estosestudiosde imagen,lavenaproximal CUSpuede serútil paraguiarel manejoen
pacientesconsospechade EP:
● Si CUS extremidadesinferioresvenaproximal espositivo,lospacientespuedenrecibir
anticoagulaciónsinconfirmarel diagnósticode EP.
● Si CUS venaproximal esnegativaylasospechaclínicade EP es moderada(calculadora1)
(tabla2), se consideraseguroparareteneranticoagulaciónyseguimientoparalaTVPcon CUS
serie [84,97,98]. Esto se ilustramejorenun estudioprospectivode cohorte de 874 pacientes
con sospechade TEP, que teníanreservacardiopulmonaradecuadayunaexploraciónnoson
de alta probabilidadde V /Q (esdecir,bajao intermedia)[98].Seisecografíasvenosasde las
extremidadesinferioresde serie se realizarondurante unperíodode dossemanas,yla
anticoagulaciónse administrósólosi el CUSfue positiva.A lostresmeses,menosdel 3por
cientode lospacientesdesarrollaronPE.Aunque lafrecuenciaóptimade losexámenesde
serie esdesconocida,le sugerimosCUSdosvecesporsemanadurante dossemanas,segúnel
caso. Se desconoce si el mismoenfoquepuedeserutilizadoenpacientesconpobre reserva
cardiopulmonar(esdecir,lospacientesque notoleranunEPrecurrente),enlosque puede ser
prudente considerarlaanticoagulaciónempíricasobre unabase de casopor caso.
● Si CUS venaproximal esnegativaylasospechade EP esalta,más imágeneso
anticoagulaciónempíricase debe intentar,si cualquierade lasopcionesesviable.La
justificaciónde este enfoque esque lavenaproximal CUSpuede sernegativoenel entornode
educaciónfísica,yasea porque tromboha viajadoal pulmónopor coágulosenla pantorrillay
/ o venasde la pelvisnose detectanfácilmenteporCUS [101,102].
Ecocardiografía - Ecocardiografía no puede diagnosticardefinitivamente PEyno debe ser
realizadade formarutinariaenla evaluaciónde pacienteshemodinámicamente establescon
sospechade una empresapública.Hallazgosecocardiográficossoninsensiblesporque las
anomalíascon frecuenciaestánausentesenlospacientesconEP.Además,noson específicos,
ya que reflejanpresiónelevadaventrículoderecho(RV),que se puedeverenotrascondiciones
incluyendolahipertensiónpulmonare infartodel ventrículoderecho.
Sinembargo,laecocardiografíapuede serutilizadoparaundiagnósticopresuntivoen
pacienteshemodinámicamenteinestablesenlosque laimagendefinitivanoesseguro.En
pacientesestables,laecocardiografíade vezencuandopuede serusadocomo últimorecurso,
cuandose hayanagotado otraspruebasdiagnósticasyla sospechaclínicasigue siendoalta.
Para pacientesenlosque se realizalaecocardiografía,laslimitacionesde laspruebasno
diagnóstico,asícomo el riesgode muerte porunaPE sin tratar o sangradode la
anticoagulaciónempíricadebenserdiscutidosparafacilitarlatomade decisionescompartida.

19. La ecocardiografíaesmásútil para lospropósitosde pronósticoenlaevaluaciónde laRV en
pacientesconconfirmadaPE.(Ver"evaluaciónecocardiográficadel corazónderecho"y"Visión
general de laemboliapulmonaragudaenlosadultos",sección"pronóstico".)
Aproximadamente 30a 40 por cientode lospacientesconEP tienenanormalidades
ecocardiográficasindicativosde lacepade RV o sobrecarga,más altosenlos pacientesconEP
masiva.Estosincluyen[103-105]:
● El aumentodel tamañodel VD
● Disminuciónde lafuncióndel VD
● tricúspide regurgitación
Hallazgosecocardiográficosadicionalessugerente de PEque sonpoco frecuentesperomás
preocupante parael PE incluyen:
● RV trombo - La incidenciade EPen los pacientesconuntromboRV parece ser>35 por ciento
[106]. Sinembargo,sóloel 4 porcientode los pacientesconEPtienenuntromboRV [107].
● tromboen laarteria pulmonar(AP) oramasprincipalesde laPA puede servistoenla
ecocardiografíatransesofágica
● anomalíasde laregiónque perdonóal ápex del ventrículoderecho("signode McConnell") -
Señal de McConnell esinsensible (77porciento) para el diagnósticode laEP,pero,enlosque
se manifiestaneste signo,que puedeserutilizadopara distinguirpacientesconagudaPE de
aquellosconhipertensiónpulmonar,que tiendenatenerdisfuncióndelVDmundial [108].
La demostraciónde RV tensión/sobrecargaovisualizaciónde coágulosenlaecocardiografía
puede serútil si se requiere undiagnósticopresuntivorápidopacienteshemodinámicamente
inestablesenlasospechade EPpara justificarel usode emergenciade laterapiatrombolítica
[109-112]. En esta población,laevidenciade lacepade RV apoyará el diagnósticode EP.Sin
embargo,laprincipal ventajade laecocardiografíaeslaexclusiónde PEporla identificaciónde
un ventrículoderechonormal,asícomootras causas de shock (porejemplo,ladisección
aórtica,taponamientopericárdico,disfunciónvalvularaguda).Lajustificación de este enfoque
se basa en laexperienciaclínicaylosestudiospequeños,retrospectivo,observacional en
pacienteshemodinámicamenteestablesconTEPque reportaronuna correlacióndirectaentre
el grado de disfuncióndel VDyel gradode defectosde perfusiónenlatomografíade pulmón.
(Véase másarriba'pacienteshemodinámicamente inestables.)
Investigación - emisiónde fotónúnicotomografíacomputarizada(SPECT) ylaecografía han
sidoevaluadascomoherramientasde diagnósticoparalospacientes consospechade TEP.
Hasta que más estudiosaleatorizadosestándisponibles,estaspruebasse mantienenenfase
de investigación.

20. ● SPECT - Los avancestecnológicosenlaTCse hantraducidoen el desarrollode laSPECTen
tresdimensiones(tambiénconocidacomolaperfusiónSPECTsincontraste yQ-SPECT).Las
ventajasdel SPECTsonla evitaciónde contraste,ypuede permitirque larepresentaciónmás
clara, y por lotanto unamayor detecciónde,emboliapulmonarsubsegmentariosmenor.Los
estudiospreliminaressugierenque laSPECTestan sensible comoCTPA ymássensible que la
exploraciónV /Q [113-115].
● Ultrasonido - ecografía multiorgánica(ultrasonidodel corazón,lospulmonesylas
extremidadesinferiores) se haexaminadode formaprospectivaen357 pacientescon
sospechade tenerPE (puntuaciónWells>4) [116]. En comparacióncon multidetectorCTPA,la
ecografíamultiorgánicaprodujounasensibilidadyunaespecificidaddel 90y 86 por ciento,
respectivamente.
DIAGNÓSTICO - Un diagnósticodefinitivode laemboliapulmonar(EP) se hace
radiográficamenteporunade las siguientesmodalidades:
● angiografíapulmonarportomografía computarizada(APTC) - CTPA esnuestramodalidadde
imagenpreferida.Lademostraciónde undefectode llenadoencualquierramade la arteria
pulmonar(principal,lobar,segmentaria,subsegmentarios) poraumentodel contraste es
diagnósticode PE(imagen5 y laimagen6). Exploracionesindeterminadosonodiagnósticosse
notificancuandoel defectode llenadonoestáclaramente visualizado(porejemplo,embolia
enuna pequeñaarteriapulmonarperiférica,flujopobrecontraste atravésde un catéter
pequeñoque calibre 18,la interferenciade imagenporel movimientoounartefactode
hardware).(Ver'algoritmospulmonarpor tomografíacomputarizadabasadaenlaangiografía'
arriba.)
● La ventilación/perfusión(V /Q) de exploración - Una altaprobabilidadde exploraciónV /Q
essuficiente paraconfirmarel PE,mientrasque unaexploraciónnormal essuficientepara
excluirPE.Todoslosdemáspatrones(bajoointermediode probabilidad)nosondiagnósticos.
Las guías de práctica sobre el usode la exploraciónV /Q para el diagnósticode EPestán
disponiblesenlaSociedadde MedicinaNuclearenlagammagrafíapulmonar[117]. (Ver'scan /
perfusiónVentilación'arriba.)
● con contraste o resonanciamagnéticaangiografíapulmonar - La manifestaciónde un
defectode llenadoode corte abruptode un buque encualquierade estasmodalidadeses
diagnósticode unémbolo(imagen4). Exploracionesindeterminadosonodiagnósticosse
notificancuandoel defectode llenadonoestáclaramente visualizado.(Ver'angiografía
pulmonarconcontraste' arribay 'angiografíapulmonarpor resonanciamagnética"por
encima.)
La ecocardiografíano esdiagnósticode laEP. Sinembargo,undiagnósticopresuntivose puede
hacer de vezencuando por ecocardiografíaenpacientesconaltasospechaclínicaque están
hemodinámicamente inestable porloque laterapiade salvamentose puede administrar.(Ver
'Ecocardiografía' arriba y por encimade 'inestabilidadhemodinámicapacientes'.)
Del mismomodo,lasextremidadesinferioresvenaproximal ecografíacompresiva(CUS) noes
definitivamenteel diagnósticode laEP.Sinembargo,lasestrategiasque utilizan CUSse utilizan
ocasionalmenteenpacientesconsospechamoderadaparaPE enlosque la formaciónde

21. imágenesdefinitivaesindeterminadoocontraindicados.(Ver'ecografíainferiorde las
extremidades"arriba.)
En raras ocasiones,el PEse diagnosticaenunmejoradocontraste estándarTCrealizadapor
una razónalternativaodescubiertopatológicamente enunlóbulopulmonarresecado.
DIAGNÓSTICODIFERENCIAL- Para lospacientesque se presentanconsignosysíntomasde la
emboliapulmonar(EP),losprincipalesdiagnósticosde lacompetenciasonel neumotórax y
neumonía.El diagnósticodiferencial de PEdepende de lossignosysíntomasde presentación,
que se examinanporseparado:
● La disnea- Disneaque esabruptoenaparicióno desproporcionadaenrelaciónconla
funcióndel paciente subyacentepulmonarodisneaque se produce conla hipoxemia,
hemoptisis,y/o dolortorácico pleuríticopuede favorecerundiagnósticode EP.(Ver
"Descripciónde laemboliapulmonaragudaenadultos"y"Aproximaciónal pacientecon
disnea"y"Evaluacióndel adultocondisneaenurgencias",lasecciónsobre "Lavidaenpeligro
causas pulmonares'.)
● Doloren el pecho - dolortorácicoagudo que espleuríticoenlanaturalezaesmuy
sospechosoparael PE, perotambiénpuede deberseaotras causas,como pleuritisycostillas
fracturas.(Ver"El diagnósticodiferencial deldolortorácicoenlosadultos".)
● La hemoptisis - Hemoptisisque se presentacondolorpleuríticoylahipoxemiadebe
considerarsiempre rápidode EPagudo.(Consulte"Etiologíayevaluaciónde hemoptisisenlos
adultos",lasecciónsobre "Lascausas de hemoptisis'.)
● Derrame pleural - Los derramespleurales,enparticularlasefusionessangrientas,deben
plantearlasospechade PE. (Ver"La evaluacióndiagnósticade underrame pleural enadultos:
La pruebainicial",secciónsobre "diagnósticodiferencial".)
● La hipoxemia- La hipoxemia(presiónparcial de oxígenoensangre arterial respirandoaire
ambiente <80 mmHg [10 kPa]) enel marco de unaradiografía de tórax normal o hipoxemia
que esdesproporcionadaenrelaciónconlaapariciónradiografíade tórax,debe llevarala
consideracióndel PE,asícomo lossiguientesdiagnósticosalternativos:
• Otrasenfermedadesvascularespulmonares(porejemplo,la tromboemboliavenosacrónica,
hipertensiónpulmonar,shuntanatómico,malformacionesarteriovenosas)(ver"Las
manifestacionesclínicasyel diagnósticode lahipertensiónpulmonartromboembólicacrónica"
y "Característicasclínicasy diagnósticode lahipertensiónpulmonarenadultos"y
"arteriovenosapulmonarmalformaciones:Epidemiología,etiologíaypatologíaenadultos")
• enfermedadpulmonarintersticial(porejemplo,linfangioleiomiomatosis,histiocitosisde
célulasde Langerhans) (ver"Aproximación al adultoconenfermedadpulmonarintersticial:
Evaluaciónclínica")
• enfermedadcardiacacongénita(porejemplo,derivación,defectoseptal,obstrucciónde la
salidadel ventrículoizquierdo,estenosismitral crónica,el síndrome de Eisenmenger) (ver
"Evaluaciónypronósticodel síndrome de Eisenmenger")

22. • EnfermedadBajavíasrespiratorias(porejemplo,asma,bronquiectasias,bronquitisagudao
crónica,la aspiraciónde cuerpoextraño,traqueobroncomalacia) (ver"Evaluaciónde sibilancias
enfermedadesdistintasde asmaenadultos")
• Enfermedadde lasvíasrespiratoriassuperiores(porejemplo,ladisfunciónde lascuerdas
vocalesparadójico,síndromesde obstrucciónvíaaéreasuperior,tumores) (ver"el movimiento
paradójicode lascuerdasvocales"y "El diagnósticode asmaen losadolescentesyadultos",
sección"Característicasclínicas')
• EnfermedadesNeuromusculares(porejemplo,hipoventilación,lasdrogas,laesclerosis
múltiple,parálisisdiafragmática,miasteniagrave) (ver"debilidadmuscular respiratoriadebido
a una enfermedadneuromuscular:manifestacionesclínicasylaevaluación")
Provocacióncardiopulmonarpreexistenteoenfermedadneuromuscularporlahistoriadebe
serrealizada.Del mismomodo,antesde laspruebasde funciónpulmonar, ecocardiografía,o
de imágenesse debenbuscar,peroconfrecuencianoestándisponibles.
● Choque - La ausenciade signosysíntomasque apoyan otrasformas de shockpuede
aumentarla sospechade obstrucción(esdecir,el ventrículoderecho) de choque de EPagudo.
Comoejemplos,laausenciade hipovolemia(shockhipovolémico),hemorragia(shock
hemorrágico) ode un focoséptico(shockséptico) debe llevaral clínicoa considerarPEaguda.
Aunque lapresenciade shockyuna radiografíade tórax normal aumentalasospechade PE,
estosresultadosse puedenencontrarenmuchasformasde shockdistributivo(porejemplo,
anafilaxis,drogasytoxinas,shockneurogénico,comamixedematoso).Además,amedidaque
avanza shock,característicasdistintivasse vuelvenmenosaparente.(Consulte "Definición,
clasificación,etiologíayla fisiopatologíadel shockenlosadultos".)
El diagnósticodiferencial de lasenfermedadescomunesque imitanPEincluyenlossiguientes:
● Neumotórax - La combinaciónde dolortorácicopleuríticoydisneaagudadebidoa
neumotórax puede imitarPE.Un neumotórax debe serevidente enlasimágenespecho.
(Consulte "neumotórax espontáneoprimarioenadultos"y"neumotórax espontáneo
secundariaenadultos".)
● Neumonía- Fiebre,laconsolidaciónde laimagendel pecho,yleucocitosispuede favorecer
la infecciónsobre PE,perotambiénpuede serlascaracterísticasque presentande uninfarto
pulmonarlobaraguda,sobre todoa medidaque evolucionadurante losprimerosdíaso
semanas.La presenciade factoresde riesgoparael PE,síntomas persistentesomalarespuesta
a los antibióticos,oapariciónrepentinade nuevossíntomasdurante el cursode laenfermedad
subagudadebe llevaral médicoainvestigarparael PE.(Consulte "Enfoquediagnóstico de la
neumoníaadquiridaenlacomunidadenadultos"y"Epidemiología,patogenia,ymicrobiología
de la neumoníaadquiridaenlacomunidadenadultos"y"noresolutivaneumonía".)
● La vasculitis - disneainexplicada,pleuritisyhemoptisispuede serlapresentaciónde
síntomastanto de PE y vasculitispulmonar.Lapresenciade unpatrónintersticialenla
radiografíade pechoenun paciente conunacondiciónreumatológicasubyacente(por
ejemplo, esclerodermia)puededistinguirvasculitisde PE.(Consulte lasección"Información
general yenfoque de lasvasculitisenlosadultos",secciónsobre"diagnósticodiferencial".)

23. ● La exacerbaciónde enfermedadessubyacentes - PEpuede complicarotrosaguda
(neumonía,lashospitalizacionesporenfermedadmédicay quirúrgicaaguda) yenfermedades
crónicas(por ejemplo,enfisema).Así,lapresenciade unade lascondicionesmencionadas
anteriormente noexcluye laposibilidadde PE.A modode ejemplo,unpaciente conenfisema
subyacente olahipertensiónpulmonaridiopáticapuede presentarse conlossignosysíntomas
de una exacerbaciónagudadebidoalaPE. El diagnósticode EPse debe sospecharcuandono
hay otra causa obviapara la exacerbaciónesevidente.(Consulte lasección"Gestiónde las
exacerbacionesde laenfermedadpulmonarobstructivacrónica".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Diaofrece dostiposde materialeseducativospara
pacientes,"Conceptosbásicos"y"Más alláde lobásico."Los Fundamentospiezasde
educaciónpaciente estánescritosenunlenguaje sencillo,enel quinto-sextogradode lectura,
y respondenaloscuatro o cincopreguntasclave que un paciente podríatenersobre una
condicióndada.Estosartículos sonlosmejoresparalospacientesque quierenunavisión
general yque prefieren,materialesfácilesde leercortos.Másalláde que el paciente
Fundamentospedazosde educaciónsonmáslargos,mássofisticadoymásdetallada.Estos
artículos estánescritosenel décimoanivel de lecturade grado12 y son losmejoresparalos
pacientesque quiereninformaciónenprofundidadyse sientencómodosconunpocode jerga
médica.
Aquí estánlosartículosde educacióndel pacienteque sonrelevantesparaeste tema.Le
animamosa imprimirocorreoelectrónicoestostemasparasuspacientes.(Tambiénpuede
localizarartículosde educacióndel paciente sobre unavariedadde temasmediante la
búsquedaen"Informacióndel paciente"ylapalabraclave (s) de interés.)
● Fundamentostemas(ver"Informaciónparael paciente:laemboliapulmonar(coágulode
sangre enlos pulmones)(The Basics)")
● Más alláde lostemasBasics (consulte lasección"Informaciónparael paciente:laembolia
pulmonar(aparte de lasbásicas)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La emboliapulmonar(PE) tiene unaampliavariedadde presentarcaracterísticas,que van
desde laausenciade síntomasa golpesomuerte súbita.El síntoma de presentaciónmás
frecuente esladisneaseguidade dolorpleuríticoytos.Sinembargo,muchospacientes,
incluyendoaquelloscongranPE, tienensíntomaslevesoasintomáticos.(Ver"Lapresentación
clínica 'arribay" Visióngeneral de laemboliapulmonaragudaenlosadultos", sección"La
presentaciónclínica,evaluaciónydiagnóstico".)
● En los pacientesconsospechade TEP,gasesarterialessanguíneos(ABG),péptido
natriuréticocerebral (BNP) ylatroponinaydímero-D,asícomo el electrocardiograma(ECG) y
la radiografíade tórax se debe realizar.Estaspruebasnosonsensiblesni específicosparael
diagnósticode laEP, peropuedenayudaradeterminarel pronósticounavezque se hace el
diagnóstico.D-dímeroesmásútil cuandose utilizajuntoconsospechaclínicapara facilitarla

24. toma de decisionesclínicasparaformaciónde imágenes.(Consulte "Pruebasde laboratorio"
por encimay"Electrocardiografía'anterioresy'La radiografíade tórax"arriba.)
● Para lospacientesconalta sospechaclínicapara el PE que estánhemodinámicamente
establesohemodinámicamenteinestable yconéxitoresucitado,porlogeneral se prefiere el
diagnósticoporimagen definitiva.Paralospacientesque permaneceninestablespesarde la
reanimación,laecocardiografíade cabecerase puede utilizarparaobtenerundiagnóstico
presuntivode PEpara justificarlaadministraciónde terapiasque puedensalvarvidas,
incluyendolatrombolisis.(Ver"enfoque inicial'arriba.)
● Para lospacientesconsospechade EP que estánhemodinámicamente estable,se sugiereun
enfoque que combinalaevaluaciónclínica,pruebasde probabilidadpretestutilizandolos
criteriosmodificadosWells(calculadora1) (tabla2), y lapruebadel dímeroD, con o sin
diagnósticoporimagen(algoritmo2) (ver"Algoritmosde diagnósticoparapacientes
hemodinámicamente estables'arriba):
(Wellsmodificado≤4) • En pacientesenlosque espocoprobable PE, preferimosdímero-D
sensiblesparadeterminarsi esono el diagnósticoporimagense indica.Lospacientesconun
dímeroD negativononecesitanpruebasadicionales.Porotraparte,loscriteriosde lareglade
salidaPE (PERC) se puedenaplicarenlapráctica clínicaque tienenunabajaprevalenciade la
EP (porejemplo,losdepartamentosde emergencia);pacientesque cumplenlosochocriterios
no necesitanpruebasadicionales.(Ver"probabilidadImprobablede emboliapulmonar
'arriba.)
• Los pacientesen losque laPEes probable debensersometidosadiagnósticoporimagen,de
preferenciaconlaangiografíapulmonarportomografíacomputarizada(APTC).Lospacientes
con una altaprobabilidadde PEincluyenlosque tienenunaWellsmodificado>4o aquellos
con una Wells≤4 modificado,peroque tienenyaseaunsensibledímeroD≥500 ng / ml o que
no cumplenloscriteriosde PERC.(Ver"probabilidadprobablede emboliapulmonar''arriba y
algoritmospulmonarportomografíacomputarizadabasadaenla angiografía'anteriores.)
• Para lospacientesconsospechade TEPen quienCTPA estácontraindicadoono
concluyentes,oesnegativoperodiscordante conunaaltasospechaclínica,se sugiere un
enfoque similarque combinalaevaluaciónclínica,laevaluaciónde laprobabilidadpretest,
dímero-Dy ventilaciónperfusión(V /Q) de barrido(algoritmo3).(Ver'algoritmosde
diagnósticoparapacienteshemodinámicamenteestables'arribay'gammagrafía de ventilación
/ perfusión'arriba.)
• Para lospacientesenlos que CTPA yV / Q de exploraciónestácontraindicadaolos
resultadosnosonconcluyentes,laangiografíaconcontraste se puede utilizarpara
diagnosticardefinitivamentePE.Angiografíapulmonarporresonanciamagnética(MRPA) se
puede usarenpacientesconcontraindicacionesparalaAPTC,V / Q de exploración,yla
angiografíade contraste,perola sensibilidadylaespecificidadsonbajas.Laextremidad
inferiorde lavenaproximal de ultrasonidoalacompresión(CUS) yla ecocardiografíanoson
diagnósticosde PE,perotambiénse puedenusarparafacilitarladecisiónde tratar
empíricamente paraPEcuando lapruebadefinitivanoesconcluyente.(Ver'ecografíainferior
de las extremidades'arribay 'Ecocardiografía' arribay 'Otras imágenes'arriba.)
● El diagnósticodefinitivodelPEse hace radiográficamente el CTPA,angiografíapulmonarcon
contraste o MRPA por la demostraciónde undefectode llenadoencualquierramade la

25. arteriapulmonar.Conla exploraciónV /Q,una exploraciónde altaprobabilidadessuficiente
para confirmarPE. (Ver'Diagnóstico'arriba.)
● El diagnósticodiferencial del PEincluyemuchasotrasentidadesque se presentande manera
similarcondisnea,dolortorácicopleurítico,derrame pleural,hipoxemiayel shock.Aunque
algunascondiciones,comoneumotórax yneumonía,se puedenidentificarporlaradiografíade
tórax o unatomografía computarizada,PEpuede coexistirconotrascondiciones,y,portanto,
la presenciade undiagnósticoalternativonoexcluirporcompletoel diagnósticode PE.(Ver
"diagnósticodiferencial"porencima.)