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04. Artritis Séptica.pptx
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- 3. Inflamación deuna articulación de causa infecciosa Caracterizada por inicio agudo, signos de inflamación, aumento del volumen de la articulación y reactantes de fase aguda Urgencia ortopédica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Séptica en Niños y Adultos. México. Secretaría de Salud; 03/11/2016. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
- 4. EDAD GERMEN Recién nacido- 3 meses Estafilococo aureus Estreptococo agalactiae Escherichia coli 3 meses – 5 años Estafilococo aureus Kingella kingae Escherichia coli Estreptococo pyogenes > 5 años Estafilococo aureus Estreptococo pneumoniae Estreptococo pyogenes Saavedra-Lozano J, et al Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr (Barc). 2014. - Inoculación directa - Continuidad - Hematógena
- 5. Edad: >80ó <5años Antecedente de herida local: Traumática Inyección intraarticular de esteroides Cirugía 3 meses previos Infección de tejidos blandos Drogas intravenosas Hemodiálisis Pediátrico: Prematuro Bajo peso al nacer Cateterización del cordón umbilical Síndrome de distrés respiratorio neonatal Artritis reumatoide, Diabetes mellitus Hemoglobinopatías (drepanocitosis) Inmunodeficiencia, Alcoholismo Nivel socio-económico bajo Sexo: masculino Guillen C, Grandal M, Velazquez C, Maldonado V, Vázquez M. Guía de manejo diagnóstico y terapéutico de la artritis séptica en urgencias. iMedPub Journals. Vol. 9 No. 2:3. Doi: 10.3823/098
- 6. Monoarticular (miembrosinferiores) Dolor (movilidad pasiva) Eritema Calor Tumefacción Fiebre (39°C) Limitación a la movilidad (pseudoparalisis)
- 7. Indagar entradade microorganismo Comorbilidades Fármacos (anticoagulantes) Alergias
- 9. PRUEBA LIMITE UTILIDAD Leucocitosen sangre periférica 12.000/ml Sensibilidad 75% y Especificidad 55% Neutrófilos en sangre periférica 75% Proteína C reactiva 0.4 – 10mg/dl Inflamación, eleva y desciende tempranamente. Sensibilidad 96% y Especificidad 59% Velocidad de eritrosedimentación globular 15 – 20mm/H Inflamación, desciende tardíamente Procalcitonina 0.5ng/ml Sepsis bacteriana Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Séptica en Niños y Adultos. México. Secretaría de Salud; 03/11/2016. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
- 10. PRUEBA LIMITE UTILIDAD Ureay creatinina Elección y ajuste de antibiótico, exámenes contrastados AST, ALT, FA Elección y ajuste de antibiótico Glicemia Comparación con glucosa del liquido sinovial Proteínas, albumina y globulinas Comparación con proteínas del liquido sinovial TP, INR, TPT 2-2.5UI Previo a procedimientos invasivos Hemocultivo Sensibilidad 20-50% y Especificidad alta Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Séptica en Niños y Adultos. México. Secretaría de Salud; 03/11/2016. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
- 11. Hernández T,. ZarzosoS, Navarro M, Santos M, González F, Saavedra J. Osteomielitis y artritis séptica. Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid
- 12. Prevención, Diagnóstico yTratamiento de la Artritis Séptica en Niños y Adultos. México. Secretaría de Salud; 03/11/2016. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
- 13. Zeller JL, LynmC, Glass RM. Septic Arthritis. JAMA. 2007;297(13):1510. doi:10.1001/jama.297.13.1510
- 14. Rápida Económica No requiere equipo Sensibilidad 80.6% Especificidad 100%. Ceja S, Fuentes S, Rivera A, Hernández A, Torres R, Pérez A, Hernández J, Pérez J. Esterasa leucocitaria como prueba diagnóstica efi caz, económica y rápida ante un proceso infeccioso articular de rodilla . Acta Ortopédica Mexicana 2018; 32(4): Jul.-Ago: 198-202.
- 15. Gold Standart Duración 5 días Costoso Requiere laboratorio microbiológico Sensibilidad de 81% Especificidad de 94% Rak M, Barlič-Maganja D, Kavčič M, Trebše R, Cőr A. Comparison of molecular and culture method in diagnosis of prosthetic joint infection. FEMS Microbiol Lett. 2013; 343(1): 42-8.
- 16. PRUEBA VENTAJAS DESVENTAJAS RX Rápido,muy disponible, barato Radiación, no hay signos agudos Tc Localiza colecciones Mayor radiación, no hay signos agudos, no muy disponible, caro RM Localiza colecciones, valora tejidos blandos y hueso, no radiación Costoso, poco disponible Eco Rápido, disponible, barato, localiza colecciones y ayuda en punciones, no radiación. Doppler valora aumento de vascularidad. Operador dependiente, no valora hueso. Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Séptica en Niños y Adultos. México. Secretaría de Salud; 03/11/2016. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
- 17. RX AP YLAT RODILLA
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- 19. Ingreso hospitalario Artrocentesis y evacuación del contenido con toma de cultivo y citoquímico *Valorar lavado articular Antibioticoterapia intravenosa (mínimo 7 días) Empírica Dirigida según antibiograma Valoraciones cada 48 a 72 horas según clínica y laboratorio Hielo local Férula analgésica inicial con Movilización temprana Rotación a antibiótico oral luego de mejoría clínica y mantener 2 a 4 semanas Guillen C, Grandal M, Velazquez C, Maldonado V, Vázquez M. Guía de manejo diagnóstico y terapéutico de la artritis séptica en urgencias. iMedPub Journals. Vol. 9 No. 2:3. Doi: 10.3823/098
- 20. CONDICION ANTIBIOTICO Menor a5 años Oxacilina + Amikacina / Ceftriaxona Alergia a betalactámicos Clindamicina Sospecha de SARM Vancomicina Mejorar función articular Dexametasona 0.15mg/Kg/día por 4 días INDICACIONES DE LAVADO ARTICULAR (ARTROTOMIA / ARTROSCOPIA) Liquido purulento, denso Articulaciones de difícil acceso (cadera) Falta de mejoría en 48 a 72 horas, Tabicaciones, evacuación incompleta (Eco) Cuadro grave (Sepsis) Gérmenes virulentos (SARM) Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Artritis Séptica en Niños y Adultos. México. Secretaría de Salud; 03/11/2016. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
- 21. Lewis D, KatzapE, Horowitz S, Barilla M. Approach to Septic Arthritis. American Family Physician. Volume 84, Number 6. September 15, 2011. Disponible en: www.aafp.org/afp
- 22. Prevención, Diagnóstico yTratamiento de la Artritis Séptica en Niños y Adultos. México. Secretaría de Salud; 03/11/2016. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroG PC.html
- 23. Lewis D, KatzapE, Horowitz S, Barilla M. Approach to Septic Arthritis. American Family Physician. Volume 84, Number 6. September 15, 2011. Disponible en: www.aafp.org/afp
- 24. Sepsis Osteomielitis Artrosis Deformidades Inestabilidad articular Acortamiento de extremidades Fracturas patologicas
- 25. La Artritisséptica es una urgencia ortopédica su diagnóstico y tratamiento temprano es funcional para mejorar el pronostico del paciente. Se debe sospechar una artritis séptica en toda monoartritis aguda hasta demostrar lo contrario. La realización de una artrocentesis no debe diferirse antes la sospecha de artritis séptica. Salvo que haya sido descartado el diagnóstico de Artritis séptica, el paciente debe recibir terapia antibiótica empírica y realizar limpieza quirúrgica según la valoración del cirujano.
- 26.
Notas del editor
- #3 EPIDEMIOLOGIA
- #4 Orden de frecuencia cadera y rodilla, luego hombro y codo. Incidencia en países industrializados en 2-6 casos por 100,000 habitantes/año. Más frecuente en varones entre el 55 y 60% Los grupos de edad más frecuentemente afectados son los ancianos (45-65 años) y niños
- #5 Bacteria alcanza espacio sinovial donde prolifera, proceso inflamatorio se limita a articulación. Según la estabilidad de la capsula, inmunocompetencia del paciente y virulencia del germen puede diseminarse el germen sistémicamente con bacteriemia, sepsis. S aureus sospechar meticilino resistente si hay hospitalización previa. Salmonella en inmunodeprimidos con depranocitocis Ausencia de vacunación a H influenzae sospechar sepsis sospechar meningococo y gonococo
- #6 Antecedentes de hospitalización y colonización por gérmenes
- #7 Articulacion mas frecuente: rodilla, cadera difícil exploración. Util comparar con extremidad contralateral y medir rangos de movimiento Poliarticular: enfermedad sistémica, crónica, inmunológica, asociación foco embolígeno séptico, atípico Oligoarticular: asociado a inmunodeficiencia (gérmenes oportunistas), infecciones locales, sitios de venopunción Fiebre en el debut de 33% de los casos Frecuentemente un cuadro súbito. Cuadro insidioso con pródromos previos de altralgia migratoria, hacen pensar otra causa Habitualmente germen tiene 48 a 72 horas desde que llega al espacio articular. Gérmenes atípicos como micobacterias tienen 2-3sem de evolución Niños pequeños malestar general, decaimiento, disminución de la ingesta, hipoactivo
- #8 Entrada: herida abierta, picaduras, saliva, hematomas, punciones y cirugías No se contraindica artrocentesis si INR hasta 2 a 2.5
- #10 Respuesta de fase aguda: mecanismos fisiológicos, sistémicos, que se producen en respuesta al daño tisular e inflamación. Incluyen alteraciones hidroelectrolíticas, metabolismo del nitrógeno, glucosa y lípidos, síntesis de hormonas, temperatura corporal y producción de células sanguíneas. Proteínas de fase aguda: proteínas plasmáticas, sintetizadas preferentemente en hígado. Varían su concentración plasmática al menos un 25% en erespuesta a citoquinas producidas en procesos inflamatorios (infecciones, traumatismos, neoplasias, cirugías o infartos.) Proteína C reactiva PCR: proteína plasmática circulante, sintetizada en hígado. Se una a fosfocolina en la superficie de células muertas y ciertas bacterias para activas el complemento y la fagocitosis. Su incremento de debe a la interleuquina 6, aumenta en inflamación aguda desde 6 horas hasta 48horas en su pico. Posee vida media constante y se debe medir cuantitativamente. Normal hasta 0.4 a 10mg/dl Velocidad de sedimentación globular VCG: mide la velocidad a la cual decantan los eritrocitos en una hora. Sangre con anticoagulante (citrato sodio o EDTA). Eritrocitos formas pilas de monedas y se desplazan al fondo. Aumenta la velocidad en embarazo, anemia, inflamación aguda y crónica, gammapatias monoclonales, aumento globulinas, artritis reumatoidea. Eritrocito tiene carga negativo y globulina carga positiva. Un aumento de globulinas aglomeran alrededor de eritrocito y pueden apilarse. Normal hasta 15-20mm/h Procalcitonina PCT: péptido precursor de la calcitonina, mediador del SRIS. En sepsis se sintetiza en múltiples tejidos a mas de células de C de la tiroides y células neuroendocrinas del pulmón. Diferencia entre sepsis bacteriana y otras causas de SRIS. Vida media de 22 a 35 horas. Normal hasta 0.5ng/ml. Interleucina 6 IL-6: glucoproteína secretada por macrófagos, células t, células endoteliales y fibroblastos. Pirógeno endógeno, aumenta ACTH, inmunoglobulinas, diferenciación de linfocitos B, activa a los linfocitos T citotóxicos, células plasmáticas, modula la hematopoyesis y es la responsable, junto con la IL-1, de la síntesis de proteínas de fase aguda hepática, en especial fibrinógeno. Sensibilidad 87% y especificidad 100% Hemocultivo: incrementa la probabilidad de identificación del agente etiológico. Obtener antes de iniciar antibiótico
- #11 Respuesta de fase aguda: mecanismos fisiológicos, sistémicos, que se producen en respuesta al daño tisular e inflamación. Incluyen alteraciones hidroelectrolíticas, metabolismo del nitrógeno, glucosa y lípidos, síntesis de hormonas, temperatura corporal y producción de células sanguíneas. Proteínas de fase aguda: proteínas plasmáticas, sintetizadas preferentemente en hígado. Varían su concentración plasmática al menos un 25% en erespuesta a citoquinas producidas en procesos inflamatorios (infecciones, traumatismos, neoplasias, cirugías o infartos.) Proteína C reactiva PCR: proteína plasmática circulante, sintetizada en hígado. Se una a fosfocolina en la superficie de células muertas y ciertas bacterias para activas el complemento y la fagocitosis. Su incremento de debe a la interleuquina 6, aumenta en inflamación aguda desde 6 horas hasta 48horas en su pico. Posee vida media constante y se debe medir cuantitativamente. Normal hasta 0.4 a 10mg/dl Velocidad de sedimentación globular VCG: mide la velocidad a la cual decantan los eritrocitos en una hora. Sangre con anticoagulante (citrato sodio o EDTA). Eritrocitos formas pilas de monedas y se desplazan al fondo. Aumenta la velocidad en embarazo, anemia, inflamación aguda y crónica, gammapatias monoclonales, aumento globulinas, artritis reumatoidea. Eritrocito tiene carga negativo y globulina carga positiva. Un aumento de globulinas aglomeran alrededor de eritrocito y pueden apilarse. Normal hasta 15-20mm/h Procalcitonina PCT: péptido precursor de la calcitonina, mediador del SRIS. En sepsis se sintetiza en múltiples tejidos a mas de células de C de la tiroides y células neuroendocrinas del pulmón. Diferencia entre sepsis bacteriana y otras causas de SRIS. Vida media de 22 a 35 horas. Normal hasta 0.5ng/ml. Interleucina 6 IL-6: glucoproteína secretada por macrófagos, células t, células endoteliales y fibroblastos. Pirógeno endógeno, aumenta ACTH, inmunoglobulinas, diferenciación de linfocitos B, activa a los linfocitos T citotóxicos, células plasmáticas, modula la hematopoyesis y es la responsable, junto con la IL-1, de la síntesis de proteínas de fase aguda hepática, en especial fibrinógeno. Sensibilidad 87% y especificidad 100% Hemocultivo: incrementa la probabilidad de identificación del agente etiológico. Obtener antes de iniciar antibiótico
- #12 VSG: pico 3 a 5 días. Vuelve a normalidad en 3 a 4 semanas PCR: pico 48 horas. Vuelve a normalidad en 7 días South Med J. 2019 Feb;112(2):108-111. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000927. Can C-Reactive Protein Be Used to Predict Acute Septic Arthritis in the Adult Population? Thornton L1, Ormsby N1, Allgar V1, Thomas G1. CONCLUSIONS: We demonstrated CRP to be a reliable independent marker to help differentiate among SA, crystal arthropathy, and normal/arthritic joints in an adult population. No patients with CRP <90 mg/L had SA.
- #13 Mandatorio en todo paciente que se sospeche artritis Leucocitos (probabilidad diagnóstica aumenta conforme es mayor la cuenta leucocitaria), glucosa (bajas por consumo de bacterias), proteínas (altas por desechos de actividad bactericida), GRAM (orienta antibioticoterapia) y cultivo(gold standart 65 a 90%). Acido láctico y deshidrogenasa láctica LDH (elevado en metabolismo anaerobio de bacterias)
- #14 Obtener 2 muestras una de 5ml para cultivo (en frasco cónico o de hemocultivo) y otra con anticoagulante EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) mantiene la morfología de las células Recomienda antes de 6 a 8 horas para evitar degradación de cartílago articular.
- #15 La esterasa leucocitaria es una enzima secretada por neutrófilos que están recluidos en el sitio de infección. Utilizada en infecciones de vía urinaria y otros como peritonitis bacteriana, líquido pleural, esputo, lavado broncoalveolar, oído medio y mucosa gástrica. Desde 2011 sensibilidad de 80.6% y especificidad de 100%. El cambio colorimétrico de la almohadilla considera positiva a ++. Sensibilidad 100%, especificidad 88.24% VPP 68.42% y VPN 100%, índice de concordancia kappa 0.753 La esterasa leucocitaria es una prueba rápida, económica y eficaz para detectar un proceso infeccioso contra un proceso inflamatorio con alta probabilidad de acierto.
- #16 Solo se llega al diagnostico microbiológico en 53% de los casos
- #17 RX: aumento de partes blandas, vientres musculares desplazados por liquido. Reacción perióstica en infección ósea. Alteraciones continuidad subcondral son tardíos en artritis Tc y rm no están disponibles en urgencias. Rm mas detalle de partes blandas Gammagrafía ósea bifosfonato de Tc99: estudia actividad metabólica ósea. Para descartar osteomielitis como complicación. Afectación de esqueleto axial y focos múltiples Eco: disponible en emergencia, rápida, operador dependiente, apoya en realización de artrocentesis. Grosor de cápsula mayor a 5mm o diferencia mayor a 2mm en relación al contralateral
- #20 Artrocentesis con todas las medidas de asepsia y antisepsia. Evacuación del volumen es analgésico Lavado quirúrgico: con dos abordajes, instilacion de solución fisiológica a presión. Especialmente útil en caso de de fibrina.
- #21 No retrasar antibiótico mas de 6 a 12 horas. Duración de tratamiento debe individualizarse.
- #24 Sinovitis transitoria, artritis reactiva, artritis reumatoide juvenil, enfermedad de Perthes, artropatía de cristales