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11. enfermedad pelvica inflamatoria
- 1. Dr. Juan Marcos Tordoya Montaño GINECOLOGÍA ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 2. Es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes en la enfermedad la mujer en edad reproductiva En Estados Unidos se estima que cada año más de 1 millón de mujeres sufren un episodio de EIP aguda Más de 100,000 mujeres quedan infértiles cada año como consecuencia de esta entidad EIP es una infección de transmisión sexual (ITS) ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Una gran proporción de los embarazos ectópicos se presentan asociados a eventos previos de EIP EPIDEMIOLOGÍA
- 3. Es un Síndrome clínico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y que se presenta por la infección ascendente de gérmenes procedentes del cérvix Endometritis,Parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovarico y peritonitis. La infección pélvica ocurre, de manera más común, por la adquisición de ITS y por infecciones con flora endógena que ascienden del tracto genital inferior a través del endocérvix. Resulta cuando micro organismos cervicales ascienden al endometrio, trompas de Falopio, y contagian las estructuras pélvicas, produciendo uno o más de las siguientes condiciones infeccioso- inflamatorias: DEFINICIÓN
- 4. ETIOLOGÍA Los patógenos causales son los organismos sexualmente transmitidos, sobre todo: N.gonorrhoeae y C. trachomatis Se encuentran otros que comprometen la flora vaginal como ❑ Anaerobios ❑ G.Vaginalis ❑ H.Influenzae ❑ Cepas gram negativas entéricas ❑ S.Agalactiae ❑ Cytomegalovirus (CMV) ❑ M.Hominis ❑ En casos raros tuberculosis En pacientes usuarias de DIU se ha visto una asociación con Actinomyces israeli Las tres vías por medio de las cuales se suscita la transmisión son: ❑ Intrabdominal: pasa desde el cérvix hasta el endometrio, por la salpinge hacia la cavidad abdominal ❑ Sistema linfático: como la infección del parametrio por un dispositivo intrauterino ❑ Vía hematógena ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 5. FACTORES DE RIESGO Practicas sexuales de riesgo ❑ Actividades en las que existe penetración, ya sea anal, vaginal, oral, ect ❑ El uso incorrectoo la falta de métodos anticonceptivos de barrera mecánica ❑ Multiples parejas sexuales sin uso de preservativos ❑ Inicia de vida sexual durante la adolescencia ❑ Falta de medidas sanitarias Condiciones de riesgo ❑ Cualquier actividad que involucre el contacto con mucosas, tejidos y secreciones ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 6. ❑ Menor de 25 años ❑ Múltiples parejas tanto de la paciente como de su compañero sexual ❑ Uso de DIU ❑ Cuadros previos de EPI ❑ Estado socioeconómico bajo Las portadoras de DIU tienen una incidencia entre 2 y 9 veces mayor de EPI por que los hilos del DIU favorecen en el ascenso de los gérmenes. No obstante cuando se aplica correctamente el DIU en mujeres con un solo compañero sexual y sin antecedentes de ETS, apenas aumenta la incidencia de EPI Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia de EPI, ya que proporcionan mayor viscosidad al moco cervical y dificultan así la entrada de gérmenes General ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA FACTORES DE RIESGO
- 7. La EPI fue clasificada desde 1982 por la escala de Monif de acuerdo con la gravedad de hallazgos clínicos(abdomen agudo ginecológico) ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA CLASIFICACIÓN
- 8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ningún signo ó síntoma se considera estándar de oro para el diagnóstico de EIP Las manifestaciones clínicas llegan a ser inespecíficas , ya que pueden ser desde asintomáticas hasta potencialmente letales y no siempre estarán ligadas con la gravedad de la misma ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 9. De igual manera es importante identificar si existe signos que indiquen un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ❑ Temperatura mayor a 38°C o menor de 36°C ❑ Taquicardia y taquipnea ❑ Leucocitosis con neutrofilia En un estudio de cohorte se demostró que los síntomas más comunes fueron: ❑ dolor abdominal (90%) ❑ leucorrea (70%) ❑ sangrado irregular (40%) ❑ 30% de los pacientes presentaba antecedentes de dispositivo intrauterino ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- 10. DIAGNÓSTICO ► Es clínico, con alto índice de sospecha sobre todo si se encuentra ante una paciente adolescente(aun si niega de actividad sexual). ► La CDC estableció diferencias en los criterios clínicos: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Criterios Mínimos Hipersensibilidad abdominal baja Hipersensibilidad anexial/uterina Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino Exploración abdominal: Dolor en el hipogastrio No se palpan masas ni veceromegalias Exploración pélvica: Dolor anexial y a la movilización Exploración del cuello uterino y sus anexos: Hipersensibilidad dolor a la palapación y molización del cervix
- 11. Criterios Definitivos ❑ Evidencia histopatológica de endometritis en la biopsia endometrial ❑ Ecografía transvaginal o imágenes de resonancia nuclear magnética mostrando engrosamientos, abscesos tubarios o del complejo tubo-ovárico con o sin líquido libre en cavidad ❑ Anormalidades laparoscópicas compatibles con EPI A la exploración física, es importante hacer una examinación completa tanto abdominal como ginecológica, haciendo una búsqueda intencionada de masa abdominal y datos de irritación peritoneal Criterios Adicionales ❑ Temperatura oral > 38,3°C (101°F) ❑ Exudado cervical o vaginal mucopurulento o anormal ❑ Presencia de glóbulos blancos (GB) en secreciones vaginales ❑ Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) elevada ❑ Proteína C reactiva elevada ❑ Datos de laboratorio de infección cervical con Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 12. Exámenes de laboratorio y gabinete Biopsia de endometrio: Proporciona evidencia histológica de endometritis Estudio ecográfico pélvico transvaginal: sirve para obtener datos de engrosamiento o realizar colección en el interior de las trompas de Falopio, con o sin liquido libre en fondo de saco Laparoscopia. Apoya fuertemente un diagnóstico de EPI, pero su mayor utilidad es para el diagnóstico diferencial de padecimientos como ❑ embarazo ectópico, ❑ tumoraciones anexiales e ❑ incluso apendicitis aguda. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 13. COMPLICACIONES COMPLICACIONES CUADRO CLÍNICO CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO Perihepatitis o síndrome de Fitz- Hugh/curtis Dolor tipo pleurítico de inicio súbito en CSD, el cual se agrava al hacer esfuerzos, acompañado de nauseas, vomito y fiebre Inflamación de la cápsula de gleason y peritoneo abdominal adyacente, lo que provoca adherencias entre ambas Antibioticos para EPI laparoscopia Periapendicitis Dolor en hipogastrio que posteriormente migra a fosa iliaca derecha, acompañado de nauseas, vomito y fiebre Cuadrode apendicitis simultaneo con EPI Apendicetomia Tratamiento antibiótico para EPI Rotura de absceso tuboovarico Dolor en hipogastrio, fiebre, síntomas de irritación peritoneal,junto con la presencia o no de masa anexial palapable y aumento de flujo vaginal Es la complicación más grave, cuya mortalidad es de 6 a 15% Histerctormia con salpingovoforecto mia, mas una cobertura amplia El diagnóstico inadecuado de EPI, la demora de inicio del tratamiento o la terapia inapropiada pueden causar complicaciones agudas como a largo plazo Complicaciones agudas de la enfermedad pélvia inflamatoria ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 14. En 25% de las pacientes la EPI recidiva COMPLICACIÓN CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO Dolor pélvico crónico(50%) Presente hasta cuatro veces más en pacientes que han tenido un episodio de EPI Causas: Hidrosálpinix y adherencias periováricas Salpingectomia Liberación de adherencias Infertilidad Es la complicación tardía más frecuente Su causa son las adherencias peritubaricas, fibrosis y cicatrización, oclusión por hidrosálpinix El riesgo aumenta con el nímero de episodios de EPI previos, asi como severidasd del cuadro Abordaje complejo de infertilidad Embarazo ectópico La EPI aumenta el riesgo de embarazo ectópico tubarico salpinitis Salpingectomía ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA COMPLICACIONES
- 15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe de realizarse tanto con otras patologías del tracto genital como con procesos extragenitales. Cuadros obstétricos: ❑ gestación ectópica, ❑ aborto séptico. ❑ Cuadros ginecológicos: ❑ endometriosis severa, ❑ quiste ovárico complicado, ❑ dismenorrea intensa, ❑ ovulación dolorosa. Cuadros gastrointestinales: ❑ apendicitis, ❑ gastroenteritis, ❑ diverticulitis Cuadros urológicos: ❑ cistitis, ❑ pielonefritis, ❑ crisis renoureteral ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 16. TRATAMIENTO ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Se basa en antibióticos, se debe iniciar el tratamiento en cualquier mujer con vida sexual activa y los siguientes datos: ❑ Tumefacción ❑ Hipersensibilidad del abdomen inferior ❑ Hipersensibilidad al movimiento cervical El tratamiento empírico de EPI, debe iniciarse en: ❑ la mujer joven (menor de 24 años de edad) sexualmente activa. ❑ Mujeres con riesgo de infección de transmisión sexual que presenten dolor pélvico, sin otra causa que pueda ser identificada, con dolor uterino ❑ CDC: Hipersensibilidad abdominal baja Hipersensibilidad anexial/uterina Hipersensibilidad al movilizar el cuello uterino El tratamiento siempre debe incluir antimicrobianos contra Neisseria gonorrhoeae y chlamydia trachomatis, gram negativos, anaerobios y estreptococos.
- 17. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA En la consulta de primer contacto se utiliza el esquema de antibioticoterapia oral, siempre que sea de leve a moderada Esquema terapéutico Opción 1 Lefloxacino 500mg VO cada 24hrs por 14 días+ Metronidazol 500mg VO cada 12hrs por 14 dias Opción 2 Clindamicina 450mg cada 12hrs por 14 días Opción 3 Ceftriaxona 250 mg IM dosis única Doxiciclina 100mg VO cada 12hrs por 14 días Metronidazol 500mg VO cada 12hrs por 14 días Se debe informar al paciente o familiar que se requiere una nueva consulta médica si el dolor abdominal persiste por más de 48 a 72hrs después de iniciado el tratamiento En caso de que no exista mejoría clínica o respuesta al tratamiento en 72 hrs, se debe referir a la paciente al segundo nivel de atención.
- 18. Se considera falla del tratamiento cuando hay recurrencia de los síntomas dentro de los 10 a 14 días de completar el tratamiento con antibióticos Los datos de hospitalización se puede basar en los siguientes criterios clínicos: Sospecha de una emergencia quirúrgica ❑ Embarazo ❑ Falta de respuesta al tratamiento oral ❑ Nauseas, vómitos ❑ Fiebre elevada ❑ Absceso tubo-ovarico El tratamiento parenteral esta indicado en las pacientes que padecen EPI, de moderada intensidad con falla al tratamiento y aquellas con una intensidad severa Ceftriaxona+doxiciclina Cefotetán+doxiciclina ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA TRATAMIENTO
- 19. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tipo de cirugía dependerá fundamentalmente de el deseo de hijos de la mujer, pudiendo ser solamente drenaje del absceso, salpingectomía ó hasta la histerectomía, también dependiendo del grado de afección y si esta es uni o bilateral ❑ El tratamiento quirúrgico ha disminuido de forma importante ❑ Queda restringido a las infecciones graves que ponen en peligro loa vida de la paciente ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Se reserva fundamentalmente para el absceso tubo ovárico y se considera en dos circunstancias: 1. Sospecha de ruptura de absceso, el paciente se estabiliza, se inicia con clindamicina y gentamicina, y se somete a intervención quirúrgica inmediata 2. En absceso intacto pero con falla a la terapia inicial manifiesta por fiebre y crecimiento del absceso.
- 20. PREVENCIÓN PRIMARIA Educación sexual de la paciente, para evitar el desarrollode la infección: ❑Educación efectiva para evitar conductas sexuales de riesgo ❑Capacitación del personal sanitario para identificar a los jóvenes con comportamiento sexual riesgoso e implementar acciones en ellos ❑Disgnóstico y tratamiento precoz de las ETS y sus parejas sexuales ❑Promover el uso de anticonceptivos de barrera ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 21. PREVENCIÓN SECUNDARIA ► Si la paciente ya contrajo la infección de transmisión sexual, hay que enfocar la atención en la detección de la infección y en el tratamiento adecuado tanto de la paciente como de su compañero sexual ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Ante un cuadro de EPI, buscar datos: ❑ Síndrome de respuesta inflamatoria ❑ Inestabilidad hemodinámica ❑ Masa abdominal ❑ Datos de irritación abdominal ❑ Datos de abdomen agudo Hay que realizar una exploración bimanual, a todas aquellas con infección de transmisión sexual y dolor pélvico Diagnóstico puntual, con la sintomatología del dolor
- 22. DATOS DE ALARMA Referir en calidad de urgencia al siguiente nivel de atención en caso de presentar: Referir en calidad ordinaria al siguiente nivel de atención en caso de presentar: Fracaso de la terapia ambulatoria en 72h o intolerancia a la misma ❑ Abdomen agudo con datos de irritación peritoneal ❑ Rigidez abdominal ❑ Incremento de la sensibilidad abdominal sin rebote ❑ Defensa o resistencia involuntaria ❑ Síndrome de respuesta inflamatoria(SIRS) ❑ Leucocitosis o pancitopenia o presencia de más de 10% de neutrófilos inmaduros ❑ Hipertermia más de 38°c o hipotermia 36°C ❑ Frecuencia cardiaca más de 90lpm ❑ Frecuencia respiratoria más de 20rpm ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
- 23. Referir en calidad ordinaria al siguiente nivel de atención en caso de presentar: ⮚ Fracaso de la terapia ambulatoria en 72h o intolerancia a la misma ⮚ Mujeres embarazadas o deseos de fertilidad próxima ⮚ Sospecha de patología quirúrgica(embarazo ectópico y apendicitis) ⮚ Antecedentes de cirugías uterinas previas. ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA DATOS DE ALARMA
- 24. PRONÓSTICO ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA Si se hace el diagnóstico a tiempo y se efectúa un manejo antimicrobiano oportuno, es posible evitar las complicaciones, así como tratar a la paciente de manera ambulatoria. Si no se inicia un tratamiento empírico y oportuno, el pronóstico no es bueno; se debe actuar y si no se presenta mejoría después de 72h, es importante referir a la paciente. Un factor importante es el cambio de estilo de vida de la paciente, así como un buen apego al tratamiento.