1. Nefropatía
Diabética
Sergio
Ibáñez
Sánchez
Residente
2º
año,
Servicio
de
Nefrología

2. Diabetes
Mellitus
• La
Diabetes
Mellitus
(DM)
es
la
principal
causa
en
Enfermedad
Renal
Crónica
Termina
(ERCT)
en
países
desarrollados.
• DM
es
una
enfermedad
crónica
que
sigue
aumentado
su
prevalencia
debido
al
aumento
de
la
obesidad
y
a
la
esperanza
de
vida.
• Prevalencia
esperada
en
el
año
2025:
280
millones
de
personas.
• Causa
de
ERCT
en
el
30%
de
los
casos
de
pacientes
en
diálisis.

3. Nefropatía
Diabética
• La
NefropaSa
DiabéUca
es
una
de
las
complicaciones
más
graves
con
aumento
de
la
morbilidad
y
mortalidad
asociadas
a
DM.
• El
riesgo
de
desarrollar
nefropaSa
diabéUca
es
similar
en
ambos
Upos
de
DM.
• Se
esUma
que
el
25-­‐40%
DM
Upo
1
y
el
5-­‐40%
DM
Upo
2
desarrollan
nefropaSa
diabéUca.
• Entre
20-­‐30%
de
los
DM
Upo
1
presentan
microalbuminuria
a
los
15
años
de
evolución.
Menos
del
50%
de
nefropaSa
franca.
Incidencia
ERCT
4-­‐17%
a
los
20
años
y
16%
a
los
30
años.
• La
albuminuria
es
el
indicador
clínico
más
temprano.

4. Fisiopatología
Diabetes
mellitus
(hiperglucemia)
Productos
avanzados
de
la
glicosilación
Vía
de
los
polioles
Estrés
oxidaUvo
Protein-­‐Kinasa
C
Sistema
RAAS
Factores
de
crecimiento
Inflamación
SuscepUbilidad
genéUca
Nefropa6a
Diabé8ca
Fisiopatología
de
la
nefropaSa
diabéUca.
C.
Mora-­‐Fernández
et
al.
NefroPlus.
Año
2008.
Vol.1.
Nº1.

5. Evolución
Natural
• Estadio
I:
• Estadio
II:
Lesiones
Hiperfiltración.
glomerulares
• Aumento
del
Filtrado
tempranas.
Glomerular
(FG)
en
un
• Engrosamiento
de
la
140%.
membrana
basal.
• Aumento
del
tamaño
• Áreas
de
expansión
renal.
mesangial.
• No
excreción
urinaria
• FG
normal
o
de
albumina.
aumentado.
• Presión
arterial
normal.

6. Evolución
Natural
• Estadio
III:
Nefropa6a
Incipiente.
• Inicio
de
microalbuminuria.
• Tasa
de
filtración
glomerular
conservada.
• Presión
arterial
normal.
Muestra
de
orina
Recolección
de
orina
Recolección
de
24hrs
aislada
ma8nal
(ug/
en
unidad
de
8empo
(mg/24rhs)
mg
o
mg/gr
de
(ug/min)
crea88na)
Normoalbuminuria
<20
<30
<30
Microalbuminuria
20-­‐200
30-­‐300
30-­‐300
Proteinuria
>200
>300
>300
Documento
de
consenso
2002
sobre
pautas
de
detección,
prevención
y
tratamiento
de
la
nefropaSa
diabéUca
en
ESpaña.
GEENDIAB.
Nefrología.
Año
2002.
Vol.XXII.
Nº6.

7. Microalbuminuria
• Evidencia
nefropaSa
• Causas
(NO
relacionadas
existente
(NO
es
una
con
nefropaSa
diabéUca):
predictor
de
nefropaSa
• Fiebre.
diabéUca).
• Ejercicio
jsico.
• Factor
de
riesgo
• Infección
urinaria.
cardiovascular.
• HTA
no
controlada.
• Su
hallazgo
obliga
a
• Hiperglucemia
con
opUmizar
el
control
de
factores
de
riesgo
cetonemia.
cardiovascular.
• Insuficiencia
cardíaca.

8. Evolución
Natural
• Estadio
IV:
Nefropa6a
• Estadio
V:
Fallo
renal
clínica.
terminal.
• Aparición
de
proteinuria.
• Necesidad
de
diálisis
y
• Severa
hipertensión
trasplante
renal.
arterial.
• Disminución
acelerada
de
la
tasa
de
filtración
glomerular,
sin
intervención
clínica.

9. Evolución
Natural
Estadio
Pre
Incipiente
Nefropa6a
establecida
Proteinuria
Microalbuminuria
Funcional
FG
aumentado
(25-­‐50%)
Sd
nefróUco
Hipertensión
FG
disminuido
Expansión
mesangial
Nódulos
mesangiales
Engrosamiento
de
la
(lesiones
de
Kimmelstein-­‐
Estructural
Hipertrofia
renal
membrana
basal
Wilson)
glomerular
Fibrosis
tubulointersUcial
Hialinosis
arteriolar
Historia
Natural
de
la
NefropaSa
DiabéUca
Upo
1.
(Modificada
de
Comprehensive
clinical
nephrology.
Second
ediUon.
2003.
Richard
Johnson,
John
Feehally)

10. Filtrado
Glomerular
• La
esUmación
del
FG
recomendamos
la
fórmula
del
estudio
MDRD
(ModificaUon
of
Diet
in
Renal
Disease).
Como
alternaUva
puede
uUlizarse
la
fórmula
de
Cockcroo-­‐Gault.
Las
ecuaciones
predicUvas
aconsejan
dar
el
resultado
numérico
sólo
si
el
FG
es
inferior
a
60
ml/min,
pero
no
si
es
superior.
MDRD
FG
esUmado
=
186
x
(creaUnina
(mg/dL)/88,4)-­‐1,154
x
(edad)-­‐0,203
x
(0,742
si
mujer)
x
(1,210
si
raza
negra)
CockcroQ-­‐Gault
Ccr
=
[(140-­‐Edad)
x
Peso
(kg)]
/
[Crs
(mg/dL)
x
72]
x
0,85
en
mujeres

11. Enfermedad
Renal
Crónica
Estadio
FG
(ml/min/1,73m2)
Descripción
Daño
renal
(alteración
anatomo-­‐
1
>90
patológica,
orina,
sangre
o
imagen)*
con
FG
normal
Daño
renal*
con
ligero
descenso
del
2
60-­‐89
FG
3
30-­‐59
Descenso
moderado
del
FG
4
15-­‐29
Descenso
grave
del
FG
5
<15
ó
diálisis
Prediálisis
/diálisis

12. Screening
• CreaUnina
sérica:
determinación
anual.
• Todos
los
adultos
diabéUcos.
• EsUmar
el
FG
y
el
grado
de
ERC,
si
es
que
existe.
• Albuminuria:
determinación
anual.
• DM
Upo
1:
>
5
años
de
evolución.
• Todos
los
DM
Upo
2
desde
el
diagnósUco.

13. Seguimiento
• Nefropa6a
incipiente
(microalbuminuria)
• Determinación
3
veces
al
año
de
EUA.
• AcUtud
prevenUva
riesgo
cardiovascular
y
renal.
• ObjeUvo
nivel
HbA1c
inferior
6,5%.
• Recomendaciones
nutricionales.
• Control
estricto
HTA.

14. Seguimiento
• Nefropa6a
clínica
(proteinuria)
• Pacientes
que
deben
ser
revisados
mínimo
3
veces
al
año.
• ObjeUvo
nivel
HbA1c
inferior
6,5%.
• Recomendaciones
dietéUcas.
• AcUtud
prevenUva
riesgo
cardiovascular
y
renal.
• Recomendaciones
nutricionales.
• Control
estricto
HTA.
• Mantener
perfil
lipídico
adecuado.
• Fallo
renal
terminal
debido
a
nefropa6a
diabé8ca.
• Seguimiento
hospitalario.

15. Tratamiento
• Factores
de
riesgo
cardiovascular:
• Control
estricto
de
la
glucemia,
HbA1c
<6,5%.
• Control
estricto
de
la
presión
arterial,
TA<130/80mmHg.
• Reducir
la
proteinuria,
<1gr/24h.
• Cese
del
hábito
tabáquico.
• Control
de
la
dislipemia.
• (LDL
<100mg/dL,
HDL>45mg/dL
en
varones
y
>55mg/dL
en
mujeres,
TG
<150mg/dL).
• Control
IMC.
• Valorar
anUagregación
plaquetaria.

16. Tratamiento
• Fármacos
an8hipertensivos:
• Primer
escalón:
• IECA
(DM
Upo
1)
o
ARA
II
(DM
Upo
2).
Uso
alternaUvo
si
intolerancia.
• Controlar
creaUnina
y
potasio
séricos
1-­‐2
semanas
después
de
su
instauración.
• Segundo
escalón:
• DiuréUcos
Uazídicos
(12,5-­‐25mg
/24h).
• En
insuficiencia
renal
moderada-­‐avanzada,
uUlizar
diuréUco
de
asa.
• Tercer
escalón:
• Antagonistas
del
calcio
o
B-­‐bloqueantes
o
A-­‐bloqueantes.
• Antagonistas
del
calcio
no
dihidropiridínicos
se
considerarán
de
primera
elección
en
caso
de
contraindicación
de
IECA
y
ARA
II.
• A-­‐bloqueantes
estarán
especialmente
indicados
en
cardiopaSa
isquémica.
• Cuatro
escalón:
• Antagonistas
del
calcio
o
A-­‐bloqueantes
o
B-­‐bloqueantes
si
no
se
han
usado
antes.
• Otras
alternaUvas:
agentes
de
acción
central
(moxonidina).
Valorar
la
necesidad
de
estudio
MAPA
según
el
caso.

17. Tratamiento
• Restricción
proteica:
• 0,8-­‐1
g/kg
peso
y
día
en
los
primeros
estadios
de
ERC.
• 0,8
g/kg
peso
y
día
en
los
úlUmos
estadios
de
ERC.
• Contribuye
a
retrasar
la
progresión
de
albuminuria,
el
deterioro
del
FG
y
la
incidencia
de
ERCT.
• Considerar
sobretodo
si
la
nefropaSa
progresa
a
pesar
del
control
ópUmo
de
glucosa
y
PA,
y
de
uUlizar
un
IECA,
ARA
II
o
ambos.

18. Criterios
de
remisión
a
Nefrología
• Confirmar
los
datos
obtenidos
en
la
• En
el
paciente
diabéUco,
se
analíUca.
aplicarán
los
criterios
anteriores,
• RemiUr
a
Nefrología:
y
además
siempre
se
derivará
• ERC
estadio
IV
o
V.
cuando:
• Presencia
de
proteinuria.
• ERC
estadio
III
o
IV
que
progrese
con
aumento
de
Crs
mayor
de
0.5mg/dL
cada
• Aumento
o
persistencia
de
2-­‐3
meses.
microalbuminuria
a
pesar
de
tratamiento
adecuado
instaurado.
• ERC
estable,
se
aplicarán
los
criterios
de
edad
siguientes:
• Aparición
de
Insuficiencia
Renal:
Crs
• Edad
>70
años,
ERC
estadios
1-­‐3,
y
1,4mg/dL
en
varones
y
1,3mg/dL
en
albuminuria
<500mg/g
puede
seguirse
en
mujeres.
Atención
Primaria
con
adecuado
control
• Hipertensión
arterial
no
controlada
a
de
los
factores
de
riesgo
vascular.
pesar
del
tratamiento.
• Edad
<70
años,
ERC
estadios
1-­‐3,
FG
• IncerUdumbre
acerca
de
la
eUología
>45ml/min
y
albuminuria
<500mg/g,
puede
no
ser
necesario
remiUr
a
de
la
nefropaSa
(proteinuria
marcada,
Nefrología,
efectuándose
el
seguimietno
sedimento
urinario
acUvo,
ausencia
de
en
Atención
Primaria.
reUnopaSa
o
rápido
deterioro
del
FG).

19. Seguimiento
Conjunto
Filtrado
Glomerular
es8mado
por
MDRD
(ml/min)
>60
(ERC
1-­‐2)
45-­‐60
(ERC
3A)
30-­‐45
(ERC
3B)
<30
(ERC
4-­‐5)
Atención
6
meses
4-­‐6
meses
3-­‐6
meses
Individualizado*
Primaria
1
año
o
no
1
año
o
no
Nefrología
6
meses
1-­‐3
meses
revisión
revisión
*
Seguimiento
conjunto,
especialmente
en
Nefrología,
salvo
en
ERC
avanzada
no
suscepUble
de
tratamiento
susUtuUvo
renal
(revisión
cada
1-­‐2
meses),
o
ante
cualquier
otro
proceso
intercurrente
no
nefrológico.

20. Seguimiento
Conjunto
Documento
de
consenso
SEN-­‐semFYC
sobre
la
ERC.
R.Alcazar
et
al.
Nefrología.
Año
2008.
Vol.28.Nº3.

21. Thanks!!!