Este documento describe la nefropatía diabética, incluida su fisiopatología, factores de riesgo, etapas de progresión, detección y tratamiento. La nefropatía diabética es la principal causa de insuficiencia renal crónica en programas de diálisis y puede progresar de microalbuminuria a proteinuria y falla renal si no se controla adecuadamente la glucemia y otros factores de riesgo como la hipertensión y la dislipidemia. El tratamiento incluye control glucémico,

1. DIABETES MELLITUS
NEFROPATIA DIABETICA

2. Fisiología renal:
Depuradora
Reguladora
Endócrino-metabólica
Filtración Glomerular
Transporte a través de los túbulos

4. Nefrona
Túbulo proximal
Túbulo distal
Glomérulo
Tubo
colector
Asa de Henle

6. Riñón:
GLUCOSA:
La Glu filtrada se reabsorbe y regresa intacta a la
circulación.
Tm de Glu= 375 mg/min
Glucosuria= niveles séricos de 180-200 mg/dl
INSULINA:
Eliminación metabólica: 50%
Disminuye aclaramiento con TFG 15-20 ml/min

7. Nefropatía diabética:
Paciente diabético: elevado riesgo de
afectación renal.
Proteinuria superior a 300 mg/dia
DM 1 ⇒ 25-40%
DM 2 ⇒ 10-25%
Principal causa de IRC en programas
dialíticos.

8. Microalbuminuria
Mecanismo:
Alteración carga neg de MBG
↑ # poros grandes (selectividad limitada por
tamaño)
Kidney Int 1992;41:840
Diabetología 1994;37:313
Alto poder predictivo de progresión de daño
renal
Correlación con alta prevalencia de HTA,
retinopatía proliferativa y polineuropatía.
Factor de predicción de riesgo cardiovascular.

9. HISTORIA NATURAL DE NEFROPATIA EN DM 1
T I E M P O (EN AÑOS)
-3 0 3 10 15 19 122
3 150 150 Filtración Glomerular (ml/min) 120 60 < 10
5 0.8 0.8 Creatinina sérica (mg/dl) 1 >2 >10
7 10 10 Nitrógeno de urea (mg/mg) 15 >30 >100
Hipertrofia Hipertrofia ALTERACIONES Lesión Lesión
glomerular glomerular GLOMERULARES glomerular glomerular
avanzada avanzada
++ ++
Engrosamiento
de la
membrana basal
Expansión Esclerosis Esclerosis Esclerosis
mesangial glomerular glomerular glomerular
total
PERIODO SILENCIOSO
MICROALBUMINURIA
Antes Inicio Inicio de Inicio de Inicio de Insuficiencia
DM DM nefropatía proteinuria azotemia renal crónica
diabética terminal

10. Etapas. Mogensen
Estadío 1: hipertrofia renal-hiperfunción
∀ ↑ vol glomerular
∀ ↑ presión intraglomerular
Cambios reversibles con buen control de
niveles de Glucosa.

11. Estadio 2
Lesión renal sin signos clínicos:
2-3 años siguientes: engrosamiento
MBG.
↑ matriz mesangial
No albuminuria

12. Estadio 3
NEFROPATIA INCIPIENTE:
Alteración clínica que marca este estadío:
microalbuminuria.
Paso de Alb al intersticio renal causa
retención de Na – el mesangio se esclerosa
→ ↓ # nefronas funcionantes
Poder predictivo de progresión de daño renal.
Riesgo cardiovascular y mortalidad temprana
Diabetes 1992;41:736
Arch Int Med 2000;160:1093

13. Estadio 4
NEFROPATIA DIABETICA
ESTABLECIDA
• Proteinuria
• TFG: caida de 10 ml/min/año
• Presencia de retinopatía.

14. Estadio 5
IRC TERMINAL:
• Proteinuria en rango nefrótico
• Sintomatología urémica
• Tratamiento sustitutivo:
TFG 15-10 ml/min

16. Hiperglucemia:
↑ VEC, suprime el sistema renina-angiotensina
Estimula FNA = ↑ TFG
Desarrollo de lesiones glomerulares
Expresión de TGF-ß = síntesis colágena
Formación no enzimática de productos terminales de
glucosilación
Estimula producción de Angiotensina II en el
mesangio.
Control deficiente: no complicaciones renales
serias
⇒ Factores moduladores

17. Susceptibilidad genética:
Determinante de la incidencia y severidad de
nefropatía
Lancet 1998;352:213
** Polimorfismo en gen de ECA: riesgo alto de
nefropatía y mortalidad en diálisis.
Kidney Int 1997;52:473
Na/Li y Na/H contratransportadores:
transporte de Na ↑ en sitios que pueden
elevar TA (riñón y músculo liso vascular)

18. Factores de riesgo:
FACTORES AMBIENTALES Y DIETETICOS
EDAD Y DURACION DE LA ENFERMEDAD:
10-14 años.
Pacientes añosos: antes
TABAQUISMO
Daño directo renal
Mayor prevalencia de nefropatía

19. Control de Glucosa:
Adecuado control ⇒ Prevención
HbA1c <7%= menor riesgo
HbA1c >10% = microalbuminuria
independiente del tiempo de evolución
Kidney Int 1995;47:1703
Nefropatía establecida: control glucémico
tiene mínima incidencia sobre la
evolución.

20. Nivel de HbA1c y riesgo de albuminuria (DCCT)

21. Dislipidemia:
Contribuye a esclerosis glomerular.
LDL en MBG ↓ electronegatividad
fracción apoB con carga +, se unen a
heparán sulfato ⇒ efecto inhibidor sobre
proliferación cel mesangiales y fibroblastos.
Cel mesangiales con receptores para LDL:
fagocitan colesterol y producen sustancias
quimiotácticas.

22. Detección de daño renal:
Química sanguínea
Hb glucosilada
Electrolitos séricos (Calcio, Fósforo)
Depuración de creatinina
proteínas en orina de 24 horas.
Biometría hemática- anemia
Perfil de lípidos
Albúmina sérica

24. PROFILAXIS DE NEFROPATIA:
a) Primaria: en el momento del dx.
b) Secundaria: frenar o revertir
microalbuminuria.
c) Terciaria: retrasar la progresión de IRC

25. Terapia combinada:
Control glucemia (farmacológico).
Antihipertensivos.
Hipolipemiantes.
Etapa avanzada:
Dieta.
Tratamiento sustitutivo.

27. DIALISIS PERITONEAL

31. Insuficiencia Renal:
Sobrevida
Calidad de vida
Objetivos de la diálisis
Apoyo familiar (invidentes)