El documento proporciona información sobre exámenes de laboratorio recomendados durante el embarazo de bajo riesgo, incluyendo grupo sanguíneo, urocultivo, VDRL, HIV, hematocrito, glicemia, albuminuria y Papanicolaou. Explica los objetivos y procedimientos de cada examen, así como las indicaciones para su solicitud durante el control prenatal.

1. HISTORIA CLINICA
OBSTETRICA
Dr Manuel I. Pérez Kuga
Gineco Obstetra
Responsable del curso de Obstetricia

3. Acto Médico:
Es toda acción o disposición que realiza el
médico en el ejercicio de la profesión médica.
Ello comprende los actos de diagnóstico,
terapéutica y pronóstico que realiza el médico en
la atención integral de pacientes, así como los
que se deriven directamente de éstos. Los actos
médicos
mencionados son de exclusivo ejercicio del
profesional médico.

4. Atención de Salud:
Es el conjunto de acciones de salud que se
brinda a la persona, las cuales tienen como
objetivo la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación de la salud, que
son efectuadas por el equipo de salud.

5. Consentimiento Informado:
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal
cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención
médica, quirúrgica o algún otro procedimiento, en forma libre,
voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de
salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención,
incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y
efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado
y firmado en un documento, por el paciente o su representante legal y
el profesional responsable. Se exceptúa de consentimiento informado
en caso de situación de emergencia, según Ley General de salud,
artículos 4º y 40º.

6. Historia Clínica:
Es el documento médico legal, que registra los
datos, de identificación y de los procesos
relacionados con la atención del paciente, en
forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata de la atención que el médico u otros
profesionales brindan al paciente.

7. SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL:
HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
El Centro Latinoamericano de Perinatología /Salud
de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) es un
centro y unidad técnica de la Oficina Panamericana
de la Salud (OPS) que brinda asesoría técnica a los
países de América Latina y el Caribe en el área de
la salud sexual y
reproductiva.

8. En 1983, el CLAP/SMR publicó el Sistema
Informático Perinatal (SIP). El SIP es un producto
de consenso técnico entre cientos de
profesionales de la Región convocados
periódicamente por el CLAP/SMR para su revisión
y forma parte de las herramientas (tool kit) de la
OPS para mejoría de la calidad de la atención de
madres y recién nacidos. En más de 25 años de
su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en
su implementación en todos los niveles de
atención de la mujer embarazada, la madre y el
recién nacido en la mayoría de los países de
América Latina y el Caribe.
Su validación es el resultado de un largo proceso
de adopción y uso mantenido en cientos de
instituciones de asistencia pública

9. Los objetivos del SIP son:
• Servir de base para planificar la atención
• Verificar y seguir la implantación de prácticas basada en
evidencias
• Unificar la recolección de datos adoptando normas
• Facilitar la comunicación entre los diferentes niveles
• Obtener localmente estadísticas confiables
• Favorecer el cumplimiento de normas
• Facilitar la capacitación del personal de salud
• Registrar datos de interés legal
• Facilitar la auditoria
• Caracterizar a la población asistida
• Evaluar la calidad de la atención
• Categorizar problemas
• Realizar investigaciones epidemiológicas operacionales

10. La adecuada estructuración de una historia
clínica es el primer y fundamental paso para
lograr el entendimiento holístico de la
condición clínica de un paciente. Es por esto
que es fundamental una adecuada elaboración
de la misma para poder conseguir una
aproximación diagnóstica acertada y asimismo
un adecuado tratamiento.

11. Debe contener:
 Fecha y hora
 Nombre completo
 Edad
 Número de identificación y N° de historia
 Ocupación
 Dirección de la residencia
 Teléfono
 Religión
 Raza o Etnia
 Asegurador
 Centro de atención primario
 Nivel educativo
 Quien elabora la historia clínica

12.  Es la razón por la cual consulta un paciente
descrito en la historia clínica en sus mismas
palabras, encerrada entre comillas.
 Ej: “Tengo dolores”, “ Me duele la cabeza”.

13. Es la descripción en palabras técnicas del motivo
de consulta del paciente la cual el médico debe
orientar para su mejor descripción obteniendo
información sobre: Síntomas y su localización,
temporalidad, intensidad, frecuencia, otros
síntomas asociados y en general características
propias de los mismos según el arte semiológico.

14.  PATOLÓGICOS
 QUIRURGICOS
 TOXICO ALERGICOS
 FAMILIARES
 TRAUMATICOS
 FARMACOLOGICOS
 GENETICOS
 GINECOBSTETRICOS

15.  Menarquia
 Ciclos menstruales
 Fecha de última menstruación: 1er día
 Formula obstetrica
 Planificación
 Citologías cervico vaginales
 Mamografías
 Compañeros sexuales: N°
 Inicio de relaciones sexuales: edad

16.  G: GRAVIDEZ: numero de veces que se ha embarazado una
paciente
 P: número de partos que ha tenido independiente si son vaginales
o por cesárea
 C: número de cesáreas
 V: números de hijos vivos actualmente
 M: nacidos muertos o mortinatos
 A: abortos
 Molas
 Gemelos
 E: número de ectópicos

17.  NORMALES: 28 más o menos 7 días
 OLIGOMENORREAS: 35 – 90 días
 AMENORREA: más de 90 días
 POLIMENORREA: ciclos de menos de 21
días
 HIPERMENORREA: menstruación
abundante
 HIPOMENORREA: menstruación escasa

18.  MENOMETRORRAGIA: sangrado genital
irregular y permanente
 MENOPAUSIA: cese definitivo de
menstruaciones por causa de ausencia de
función ovárica en pacientes alrededor de
los 50 años

19.  Con que?
 Desde cuando?
 Hasta cuando?
 Efectos colaterales o no?
 Recambios

20.  Aquí se repasa o revisa sistema por sistema
del organismo para evitar dejar por fuera de
su lista informativa clínica algún síntoma que
pueda ayudarle a estructurar su diagnóstico.

21.  CABEZA
 CUELLO
 TORAX
 MAMAS
 ABDOMEN
 GENITAL / URINARIO
 EXTREMIDADES
 NEUROLOGICO
 PIEL Y FANERAS

22.  ABDOMEN:
 Altura uterina
 Feto (s):
 Vivo o no
 Situación del feto: es la relación del eje
longitudinal mayor del feto respecto al eje
longitudinal de la madre: Tipos: longitudinal,
transverso, oblicuo

23.  Posición: es la relación del punto de referencia que es
el dorso respecto a los lados derecho o izquierdo de la
madre, o en algunos casos, superior o inferior – anterior
o posterior
 Presentación: es la parte del feto que se pone en
contacto con el estrecho superior de la pelvis, que lo
ocupa todo o casi todo y que puede desencadenar un
mecanismo de parto. Ej: cefálica o presentación de
pelvis o podálica.
 Fetocardia: normal entre 120x – 160x
 Actividad uterina o no? – si la hay cada cuanto, con que
intensidad y con que duración

24.  GENITALES:
 Externos: vulva, labios, clitoris, glándulas
 Especuloscopia: vagina y cervix
 Tacto vaginal:
 Vagina: temperatura y elasticidad
 Cuello: largo, corto – cerrado, abierto:
dilatación, borramiento, consistencia,
posición

25.  Estación de la presentación
 Estado de las membranas: íntegras, rotas
 Características del líquido amniótico:
abundante o no, claro, meconiado,
eutermico, hipertermico, fétido o no
 Características de la presentación: variedad,
asinclitismo o no
 Característica de la Pelvis: ginecoide,
androide, antropoide, plana

26.  GENITALES:
 Externos
 Especuloscopia
 Tacto vaginal: vagina, cuello, útero : (
posición, movilidad, tamaño, contornos, consistencia ),
anexos (palpables o no, dolor o no, masas o no,
engrosamientos o no ), fondos de saco ( libres,
ocupados, abombados), parametrios (engrosados,
dolorosos, acortados)

27.  Impresión diagnóstica:
 1. La patología o Embarazo de tantas semanas x FUR,
eco, altura uterina, etc
 Edad gestacional = FUR + 7 + semanas corridas. FPP
= FUR + 7 – 3 meses.
 2. Feto único vivo o no o gemelos, etc
 3. Trabajo de parto o no
 4. Patología asociada principal
 5. Patología asociada secundaria
 6. Definición del riesgo y porqué

28.  Hospitalizar o manejo ambulatorio u
observación en urgencias
 Dieta o no
 Líquidos endovenosos
 Reposo o no
 Indicaciones generales
 Medicación
 Solicitud de paraclinicos

29. Es el análisis que se realiza de la historia
clínica teniendo en cuenta todos sus
elementos y resultados paraclínicos que
permiten conceptualizar mejor al paciente
para la toma de las mejores decisiones
clínicas.

35. EXAMENES DE LABORATORIO
Los exámenes de laboratorio que se solicitan en
embarazadas de bajo riesgo son:
- Grupo sanguíneo
- Urocultivo
- VDRL
- HIV
- Hematocrito
- Glicemia
- Albuminuria
- Papanicolaou
- Ecografía

36. Grupo sanguíneo. Idealmente, la tipificación del
grupo sanguíneo debe realizarse en el laboratorio
(Banco de Sangre) de la institución donde se
atenderá el parto, con fines de evitar
clasificaciones de verificación.
La tipificación consiste en identificar el grupo del
sistema ABO y Rh de la madre, y coombs
indirecto.
Si se detecta que la paciente es Rh negativo se
manejará de acuerdo a normativa respectiva Si la
madre es Rh positivo con coombs indirecto
positivo, se procederá a identificar a qué sistema
sanguíneo pertenece el anticuerpo detectado.

37. Urocultivo. En nuestra Unidad se efectúa
urocultivo a todas las embarazadas debido a la
alta prevalencia de bacteriuria asintomática
(8,2%) en las madres en control.
Alternativamente se puede realizar un
examen de orina completa, el cual se debe
efectuar con orina de segundo chorro, tomado
por auxiliar de enfermería capacitada y con
taponamiento de introito, con fines de evitar
positivos falsos por contaminación de flujo
vaginal. Si el examen es sugerente de
infección urinaria se deberá solicitar un
urocultivo.

38. V.D.R.L. Es la sigla (Venereal Disease Research
Laboratory) de una prueba no treponémica, utilizada en la
identificación de las pacientes que han tenido infección por
Treponema pálido (lúes). Se debe solicitar al ingreso de
control prenatal, y al inicio del tercer trimestre ( 28
semanas).
H.I.V. La detección de anticuerpos del virus de la
inmunodeficiencia humana (Elisa), se efectúa en esta
institución desde hace aproximadamente tres años. Se
solicita en el primer control prenatal a todas las
embarazadas en control

39. Hematocrito. La concentración de glóbulos rojos se
modifica por la hemodilución fisiológica, por las reservas
de hierro y el aporte exógeno de hierro (alimentación y
suplementación medicamentosa). En embarazadas no
anémicas se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las
28 y 36 semanas.
Glicemia. Aproximadamente un 5% de las embarazadas
cursa una alteración del metabolismo de la glucosa. El 90%
de ellos corresponde a una intolerancia a la sobrecarga de
glucosa que se corrige espontáneamente en el postparto. Se
estima que un 30% de las embarazadas diabéticas
gestacionales no tienen factores de riesgo para diabetes, de
ahí que se recomienda efectuar a todas las embarazadas una
prueba de sobrecarga con 50 g. de glucosa oral (valor
normal: <140 mg/dl a la hora) alrededor de las 26 semanas
de amenorrea )

40. Albuminuria. La detección de albúmina en muestra
aislada de orina se debe efectuar al ingreso del
control prenatal; si es negativa se efectuará en cada
control prenatal desde las 28 semanas. La detección
se efectúa con la "coagulación" de la albúmina en la
orina, cuando a la muestra se agregan 2 a 4 gotas
de ácido sulfosalicílico al 20%. Si se detecta
albúmina antes de las 28 semanas, con alta
probabilidad se debe a una nefropatía y se deben
solicitar los exámenes pertinentes para realizar el
diagnóstico de certeza. Albúminas positivas en el
tercer trimestre habitualmente coresponden a una
preeclampsia

41. Papanicolaou. El embarazo constituye un excelente momento
para educar a la mujer en relación a la prevención del cáncer
cérvico uterino. Este procedimiento debe realizarse en el primer
control prenatal como parte habitual de la semiología obstétrica.
El embarazo no constituye contraindicación, como tampoco la
edad gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando
hay riesgos de sangrado por la especuloscopía (ejemplo: placenta
previa). La experiencia del Servicio sobre 36.524 muestras de
Papanicolaou reveló que 688 de ellos (1,9%) presentaban
alteraciones citológicas, como carcinoma invasor (8 casos) y
cáncer in situ (24 casos). Como puede apreciarse el rendimiento
es bajo, pero esto es consecuencia de la edad reproductiva de las
mujeres. Todas las embarazadas con edad superior o igual a 30
años deben tener necesariamente un examen de Papanicolaou. A
mujeres de menor edad se les debe efectuar el procedimiento si
existen otros factores de riesgo asociados.

42. Hormona gonadotropica: BHCG
La presencia en el suero materno de la hormona gonadotrófica corial
(HCG) y su eliminación por orina es la base del diagnóstico en el
laboratorio de la gestación. La HCG es una glucoproteina producida
en la placenta por el sincitiotrofoblasto. Su función es la de mantener
el cuerpo lúteo durante las 10 primeras semanas del embarazo para
estimular la producción de progesterona y estrógenos. La síntesis de
HCG empieza el día de la implantación y sus niveles se duplican
cada 1,4-2 días hasta alcanzar el pico máximo a los 60-70 días de
gestación. Se detecta en sangre a los 10 días postfecundación y en
orina a los 20 días postfecundación.
Datos relevantes de la historia clínica de la gestante 115
Niveles elevados de HCG pueden sugerir una gestación múltiple,
isoinmunización, mola hidatidiforme o coriocarcinoma.
Concentraciones bajas indican probablemente un embarazo de
pobre pronóstico como aborto o gestación ectópica.

43. Ecografía del primer trimestre. Entre la 11 a 13+6
semanas de gestación. Puede ser practicada vía
abdominal o transvaginal.
Objetivos de la exploración ecográfica
• Identificar el número de embriones
• En caso de gestación múltiple, diagnóstico de
cigosidad
• Identificación del latido cardiaco embrionario
• Estimación de la edad de gestación.Utilizando la
longitud cráneo-nalga (CRL). El error de la ecografia
es de ± 1 semana
• Detección y medida de la translucencia nucal
(marcador de cromosomopatía fetal)
• Observación de la morfología embrionaria
• Identificar la existencia de patología uterina y de los
anejos

44. APARECE APARTIR DE LA 5TA SEMANAS O 33 A 35 DIAS DE GESTACION

46.  Nombres y Apellidos: A.G.C
 Edad: 37 años
 FN: 23/06/85
 Sexo: femenino
 Raza: mestiza
 Ocupación: ama de casa
 Domicilio: San Miguel Rio Mayo
 Nivel educativo: Primaria completa
 Estado civil:. Conviviente
 Fecha ingreso:. 24/08/21. 02:50am
DATOS PERSONALES

47. Peso habitual: 67 kg Peso actual: 68 Kg Talla: 1.47 cm
IMC: 31 g/m2
MOLESTIA PRINCIPAL
▪ Pérdida de liquido por canal vaginal
PROBLEMA ACTUAL
TE: 4horas FI: Insidioso
C: Progresivo
 Paciente refiere presentar pérdida de líquido transparente por canal
vaginal, de regular cantidad, sin mal olor, asociado a dolor abdominal tipo
contracción uterina de leve intensidad, por lo que acude el C.S Tabaloso,
donde es evaluado y posteriormente referida por emergencia de este
nosocomio con dx: RPM y cst anterior 1 vez. Paciente percibe
movimientos fetales, niega sangrado vaginal, niega síntomas
premonitores de preeclampsia, niega síntomas urinarios.

48.  Apetito: conservada
 Sed: conservada
 Deposiciones: S/A
 Diuresis: S/A
 Sueño: S/A

49. Antecedentes obstétricos:
►G: 4
►P: 1112
►FUR:
13/01/21
►FPP: 20/10/21
► G1: varón, RN a término, parto por Cesárea,
2008
► G2: embarazo no evolutivo. 2010.
► G3: mujer, RN pretérmino, parto por cesárea,
2014
► G4: actual. Eco I trimestre: 12sem 4d
(06/04/21)--> 33sem3d
Antecedentes obstétricos:
▪ M: 14 años
▪ IRS: 17 años
▪ N°PS: 03(ANDRIA)
▪ R/C: 4/30
▪ CPN: 05
▪ PA basal: 100/60, PA min:
100/50, PA max: 100/70
▪ ITU: (+) 19/04/21
▪ PAP: 2014 (no patológico)
▪ GSyRH: O+
▪ MAC: ampolla trimestral
(hace 2años)
ANTECEDENTES PERSONALES: Niega patologías. Niega
consumo de alcohol, tabaco, drogas.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
Cesarea anterior por Tdp disfuncional .2008. W= 3600gr
Cesarea anterior por RPM, anhidramnios. Pretérmino
(30sem). 2014

50. Aspecto general
 Aparenta buen estado general, buen estado de nutrición, buen estado de hidratación.
Ventilando espontáneamente sin dificultad.
Piel
 Normotérmica, no palidez. Llenado capilar 2”
Torax y pulmones:
 Buen pasaje del murmullo vesicular en ACP, no rales
Cardiovascular:
 Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos audibles.}
Abdomen:
 RHA (+). Utero grávido. AU: 27cm. Feto: transverso . FCF: 135
 Tono uterino: (N/A). Dinámica uterina: ausente. Ponderado fetal: 2480 gr.
 No doloroso a la palpación.
Genitourinario:
 PPL (-), PRU(-)
 Vulva: No lesiones
 Vagina: Se evidencia líquido amniótico de escasa cantidad al Valsalva.
 TV: Cérvix: P: posterior, C: blanda, T: 3cm, Orificios: cerrados, MO: rotas, AP: fuera de
pelvis.

51. 1.Multigesta de 31 sem6días x FUR
2.RPM (5h)
3.CST anterior 2 veces
4.ARO: Edad materna avanzada
5.Obesidad materna
PLAN DE TRABAJO:
1.Monitoreo materno fetal
2.Antibioticoterapia
3.Maduración pulmonar
4.Efectivizar exámenes de laboratorio

52. 24/08/21
Hemograma:
Leucocitos: 7850
(ab:0)
Plaquetas: 329000
Hb: 12.10
Hto: 37.80
Se le toma exámenes de laboratorio, obteniéndose:
Microbiologia:
Test de helecho:
positivo
Inmunologia:
RPR: no reactivo
VIH: no reactivo
Perfil de coagulación:
TP: 12.10
INR: 0.93
Grupo sanguineo y factor
RH:
O positivo

53. Ecografía
Obstétrica
24/08/21
DBP: 79.74 mm(32ss)
CC: 288.13 mm (31ss5d)
CA: 278.21 mm (31ss6d)
LF: 58.95 mm (30ss5d)
ILA: 59.8mm
PPF: 1785
FCF: 136x´
FETO: unico, transverso dorso superior de
PLACENTA: fundica posterior grado II
CERVICOMETRIA: 44mm
DIAGNOSTICO:
1. Gestacion unica activa de 31.1ss por MPB
2. Feto transverso

54. 1. Reposo absoluto + DLI
2. Dieta completa+ LAV (rico en fibra)
3. CFV + CO c/h
4. AMF
5. Nacl 0.9% 1000cc 🡪 30 gtasx´
6. Ampicilina 2gr EV c/6horas
7. Eritromicina 250 mg VO c/6horas
8. Betametasona 12 mg IM c/24horas (completar 2 dosis)
9. Paño perineal permanente (vigilar olor, color y volumen)
10.Vigilar signos de corioamnionitis
11.Higiene perineal
12.Hma + PCR c/24h por 72h, luego c/72h
13.Comunicar eventualidad al GO de turno
14.Interconsulta a Neonatologia