Este documento describe la importancia y características de la historia clínica obstétrica. La historia clínica es un documento legal y clínico que recoge datos sobre la salud de la embarazada para facilitar su asistencia. Se compone de partes como la anamnesis, examen clínico, exámenes auxiliares, diagnóstico e indicaciones. Es un instrumento básico para que el obstetra pueda tener una visión completa de la evolución de la embarazada.

1. Karen Navarro.

2.  Es el conjunto de documentos surgidos de la relación
obstetra y el paciente o también entre el usuario y el
hospital o Atención primaria.
 Es un documento válido desde el punto de vista clínico
y legal en el que vamos a consignar todos los datos de
la gestante.
 Se elabora de acuerdo al tipo de atención o servicio que
se va a brindar.
 Es un documento principal de un sistema de
información hospitalario.
 Se origina con el primer episodio de control del
embarazo, ya sea en el hospital o en atención primaria.

3. Importancia:
Recoger datos del estado de salud de la
gestante con el objeto de facilitar su
asistencia, se debe obtener sin prisa en
una sesión razonablemente privada. Es un
instrumento básico porque sin ella es imposible que
el Obstetra pueda tener una visión completa y global
de la evolución de la gestante.

4. Características Requisitos
• Confidencialidad. • Veracidad.
• Seguridad. • Exacta.
• Disponibilidad. • Rigor técnico de los
registros.
• Única. • Coetaneidad de registros.
• Legible. • Identificación del
profesional.

5. Recomendaciones para la elaboración de
la Historia Clínica:
 Prestar cuidadosa atención a lo que la gestante narra.
No interrumpirla innecesariamente.
 Usar un lenguaje adecuado para ella.
 Mirarla a los ojos.
 Mostrar interés por su nuevo estado, sus dudas y sus
problemas.
 Debemos de ser cautelosos en la forma de plantear
nuestras preguntas.
 Debe realizarse en un ambiente grato y privado.

6.  La primera observación que se tiene de la gestante se
llama Ectoscopía. Con la experiencia se sabrá
catalogar si un dato es relevante y orientador.
Partes:
1. Anamnesis.
2. Exámen Clínico.
3. Exámenes Auxiliares.
4. Impresión Diagnóstica.
5. Tratamiento.

8.  Es el interrogatorio que se hace a la gestante, del que se
extraerán datos que servirán de manera preponderante
en el exámen clínico y consecuentemente en los
diversos diagnósticos, pronósticos y tratamientos; por
lo tanto la anamnesis debe realizarse de forma
ordenada y sistematizada, de modo tal que se obtenga
la mayor cantidad de datos, que posteriormente
servirán para orientar el exámen y llegar al diagnóstico
correcto.

9. 1.1. FILIACIÓN:
1.1.1.-Nombre.
1.1.2.-Edad.
1.1.3.-Domicilio.
1.1.4.-Estadocivil.
1.1.5.-Grado de instrucción.
1.1.6.-Fecha y lugar de nacimiento.
1.1.7.-Lugar de procedencia.
1.1.8.-Ocupación.
1.1.9.-Religión.
1.1.10.-Idioma.
1.1.11.-Datos del cónyuge: nombre, edad, ocupación.
1.1.12.-Teléfono de referencia.

10. 1.2. ANTECEDENTES:
1.2.1. A. PERSONALES:
1.2.1.1. A. FISIOLÓGICOS:
• Menarquia.
• R/C.
• IRS.
1.2.1.2. A. PATOLÓGICOS:
 Enfermedades infecto-contagiosas.
 Intervenciones quirúrgicas.
 Transfusiones sanguíneas.
 Alergias medicamentosas.
 Accidentes automovilísticos.

11. 1.2.1.3. A. GINECO-OBSTÉTRICOS:
• Uso de MAC (tipo, tiempo).
• Toma de PAP(fecha).
• Resúmen de cada uno de los embarazos:
duración, evolución, tipo de parto, lugar, persona
que atendió, estado del RN, sexo, peso,
alumbramiento, evolución del puerperio.
1.2.2. A. FAMILIARES:
Se refiere a los padres, abuelos, hermanos, hijos, cónyuge:
• Enfermedades hereditarias.
• Embarazos gemelares.
• Malformaciones congénitas.

12. 1.3. EMBARAZO ACTUAL:
Relato de la evolución del embarazo y la sintomatología
actual: forma y tiempo de inicio.
 FUR.
 FPP.
 EG.
 Fórmula Obstétrica.
 CPN.

13. 2.1. ASPECTO GENERAL:
 Facies .
 Actitud.
 Marcha.
 Posición.
2.2. FUNCIONES VITALES:
 Temperatura.
 Pulso.
 PA.
 F.R.

14. 2.3. CABEZA Y CUELLO:
 Movilidad.
 Simetría.
 Presencia de ganglios o tumoraciones.
 Palpación de la glándula tiroides.
2.4. TORAX:
 Pulmones- Aparato Cardiovascular.
 Mamas:
 Inspección: Red venosa de Haller, pigmentación de la aréola,
aumento del volúmen, tubérculos de Montgomery.
 Palpación: por cuadrantes, se hace con la región palmar de los
dedos de ambas manos.

15. 2.5. ABDÓMEN:
 Inspección: Pigmentación de la línea alba,
estrías gravídicas, presencia de cicatrices operatorias (si
las hubiera).etc.
 Palpación: Situación, posición y presentación del feto
mediante las maniobras de Leopold; además la relación
del tamaño del abdómen con la edad gestacional, grado
de encajamiento de la presentación.
 Auscultación: Se busca el foco de máxima auscultación
de la frecuencia cardíaca fetal, de acuerdo a la ubicación
del dorso fetal.
 Mensuración: Altura uterina, se mide desde
el borde superior de la sínfisis púbica al fondo
uterino.

16. 2.6. MIEMBROS INFERIORES:
 Presencia de edemas, várices.
2.7. EXÁMEN VAGINAL:
 Inspección vulvo-vaginal. Evaluación de la pelvis ósea y
blanda, Diagnóstico del trabajo de parto, si lo hubiera.

17.  Hemoglobina– Hematocrito.
 VDRL o RPR.
 Glicemia.
 Grupo Sanguíneo- Factor Rh.
 Orina simple.
 Test de Elisa.

18. De acuerdo a la paridad y a la edad gestacional; además
identificar factores de riesgo obstétrico.

19.  Indicaciones a la gestante: tipo de dieta, reposo,
medicamentos.
 Además educación a la gestante sobre cuidados del
embarazo, signos de alarma.