La paciente acude al servicio por presentar fiebre y dolor en el área genital dos días después de dar a luz. Tras realizar exploraciones físicas y análisis de sangre, se diagnostica una infección puerperal grave con necrosis de tejidos. Se somete a 14 intervenciones quirúrgicas en 21 días de ingreso para desbridar el tejido necrótico e iniciar tratamiento antimicrobiano de amplio espectro. Finalmente logra una cicatrización aceptable tras dos meses de tratamiento.

1. CASO CLÍNICO
#15María Laura Del Toro Chávez
4 de Octubre de 2016
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Hospital General de Occidente

2. Paciente: MKT
Género: Femenino
Edad: 30 años
Estado Civil: Casada.
Escolaridad: Preparatoria
Motivo de Consulta: Fiebre y dolor en el
área genital.

3. • AHF: Negados
• APNP: Estado Civil: Casada. Escolaridad:
Preparatoria. Ocupación: Ama de casa. Habita en casa.
Alimentación: Balanceada, incluyendo todos los grupos
alimenticios, ingesta diaria de agua de 1.5 litros. No
tiene mascotas.
• APP: endometriosis intervenida 6 meses antes de la su
primera gestación (3 julio de 2012) Resto negados.
• AGO: Menarca a los 12 años. Ritmo regular 31x5. Fecha
de última menstruación 15 de noviembre de 2011. Inicio
de vida sexual activa a los 19 años .Número de Parejas
sexuales 8; G:1 P:1 A:0 C: 0 FUP: 8 de julio de 2012,
parto eutocico + episiotomía de segundo grado. Última
citología vaginal hace 2 años, reportada como sin datos
patológicos.

4. • Paciente acude al servicio por presentar
fiebre no cuantificada y dolor vulvar, que
aumenta con la presión de la zona.
Refiere haber tenido su primer bebé hace
dos días y comenzar con el padecimiento
el día de hoy.
10 Jul 2012

5. • Exploración física
• Peso 80 kgs.
• Talla 1.72mts.
• IMC 27.1 FC 80 lpm,
• TA 100/60 mmHg,
• FC 110 lpm
• FR 30 rpm
• T 38.3 C°.

6. • Paciente tranquila, cooperadora, con escala de
Glasgow de 15, se presenta diaforética, con mucosas
levemente deshidratadas, Cardiorespiratorio sin
compromiso, los campos pulmonares se auscultan
claros, sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos
rítmicos, adecuada intensidad, presenta taquicardia,
sin ruidos agregados. Abdomen globoso a expensas
de panículo adiposo, con ruidos peristálticos
presentes, no presenta dolor a la palpación
superficial ni profunda.
• Genitourinario: A la exploración presenta edema que
se extiende por todo el monte de Venus y la nalga
derecha, con cambio de coloración y aumento de la
temperatura, la piel presentaba un aspecto duro y
empastado, con leve exudación, de color amarillo
verdoso y olor fétido.

7. BH: Leucocitos 25,300 / 94%
neutrofilos. RESTO NORMALES.

8. Tratamiento quirúrgico
inmediato
se realizan pequeñas
incisiones en la zona glútea y
se reabre la episiotomía; se
desbrida digitalmente el
tejido subcutáneo y se drena
contenido purulento (Cultivo)
Leucos 38, 000 – 50,000
↑edema
Pase nuevamente a
quirofano: se resecó todo el
tejido necrótico, tanto
muscular como graso, tanto
de la pierna como de la zona
perineal.
TX antimicrobiano de ampliio
espectro: imipenem +
clindamicina
Cultivos ++ : Escherichia coli,
Streptococcus viridans y
enterococo.

9. Ingreso 21 días
Pase a quirofano cada 48
horas .
Total de 14 intervenciones:
hasta que la necrosis tisular
estaba controlada y el edema
de la piel había detenido su
progresión
se cerraron las incisiones
realizadas en la pierna
derecha y el flanco derecho,
en la zona perineal; el resto
se dejó cerrar por segunda
intención.
Para su cicatrización
completa se precisaron 2
meses, con un resultado
estético aceptable, presenta
una leve incontinencia de
esfínter anal

10. PUERPERIO PATOLÓGICO
Infección
puerperal
Hemorragia
posparto
tardía
Hemorragia
posparto

11. Hemorragia posparto
• Hemorragia posparto: Perdida sanguínea mayor
a 1000 ml → síntomas o signos de hipovolemia.
Temprana Tardía
24 horas posparto 24 horas posparto a 6 semanas
Atonia uterina (50 al 80%)
Laceraciones del canal de parto (20%)
Retencion de producto de la concepcion y placenta acreta (5 al 10%)
Ruptura uterina o inversión uterina (1%)
Coagulopatias (1%)

12. Tono (atonía)
Trauma
(laceraciones,
hematomas, ruptura)
Tejido (restos
retenidos)
Trombina
(coagulopatias)

13. Factores predisponentes para HPP
Factores Atonia Laceraciones /
Rotura uterina
Anormalidades
de la placenta
Alteraciones
coagulación
Parto precipitado X X
Parto
instrumentado
X
Anestesia gral X
Parto prolongado X X
Miomas uterinas X X X
Macrosomia fetal X X
Hidramnios X X
Emb multiple X X
Amnionitis X X
Multiparidad X X
Cesarea Previa X X
Legrado uterino X X
Extracción de
nalgas
X X

14. Medidas de prevención

15. Tratamiento
Diagnosticar la
causa
Restablecer
volumen vascular
materno
Mantener Perfusion
y oxigenacion de
organos vitales
Atonía uterina
Oxitocina en solución cristaloide 40 a 200 Ui/min
Carbetocina (Analogo de la oxitocina) 1 ampula IV 100μg lentamente
Masaje

16. Hemorragia posparto tardía
7 a 15 días de puerperio
Subinvolución del lecho
placentario
Retención de restos placentarios
Infección
La involución del utero es más lenta en el sitio
de implantación placentaria: Implantación
placentaria defectuosa / Infección
Fragmento placentario se necrosa (+fibrina)
forma polipo placentario (Costra)
Tx: No legrado (trauma++→Histerectomia) Oxitocina (o metilergonovina)
+ masajes (o compresión) (minimo 48 hrs)
Dx: USG Doppler
Trasvaginal
Tx: Retiro del resto placentario

17. Infección puerperal
• “Fenomeno microbiológico caracterizada por
la respuesta inflamatoria a una diversidad de
microorganismos dentro de los diez primeros
días después del parto excluyendo las
primeras 24 horas.”

18. FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN PUERPERAL
Relacionados con
Peligro general de
infección
Relacionados con
acontecimientos del
parto
Relacionados con
factores de peligro
operatorio
Anemia o desnutricion Ruptura prematura de
membranas o
corioamnioinitis
Cesarea o urgencia
operatoria
Ausencia de cuidado
prenatal
Vigilancia fetal
intrauterina
Anestesia general
Obesidad Exploraciones vaginales
multiples (>5tactos)
Falla de técnicas
operatorias
Nivel socioeconomico
bajo
Laceraciones del
conducto de parto
Tiempo qx prolongado
Contacto sexual en el
embarazo
Revision manual de la
actividad uterina
Extraccion manual de la
placenta
Infección vaginal en el
embarazo
Hemorragia / Forceps /
Episiotomía

19. Cuadro clínico
Fiebre 38 a 40 °c
Útero blando e hipersensible / Dolor de la zona
afectada
Hipotensión
Loquios malolientes y a veces purulentos

20. Diagnóstico
BH Leucos ↑20,000
EGO Para excluir IVU
Cultivo de loquios
Hemocultivo cuando la fiebre esté elevada
Rx abdomen: Irritación peritoneal
USG: abscesos

21. • Penicilina + aminoglucosido (Gentamicina
o Amikacina)
• Ampicilina + aminoglucosido
• Penicilina + aminoglucosido +
Clindamicina
• Penicilina + aminoglucosido +
Metronidazol
• Clindamicina + aminoglucosido
• Cefalosporina de tercera generación
(Cefotaxima o ceftriaxona)