2. ABDOMEN AGUDO PERITONITICO - IRM CRISTHIAN ALVARADO.pptx

CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
INTERNADO ROTATIVO – CIRUGIA
ABDOMENAGUDO
PERITONITICO
ESTUDIANTE:
ALVARADO CRISTHIAN
DOCENTE:
DR. JORGE HUACA ORBE

IDENTIFICAR las distintas estructuras anatómicas
mediante un repaso de la anatomía del Peritoneo
parietal y visceral el liquido peritoneal para
correlacionar con las causas de abdomen agudo
peritonitico.
APLICAR los procedimientos diagnósticos adecuados
para la identificación de ABDOMEN AGUDO
PERITONITICO que pueden causar morbilidad y
mortalidad tardía
OBJETIVOS

UNIVERSIDAD TÈCNICA DE MACHALA
Calidad, Pertinencia y Calidez
Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud
Abdomen Agudo
Peritonìtico

Peritoneo
A. Peritoneo
Parietal
B. Peritoneo
Visceral
EXISTEN DOS HOJAS:
 Capa externa que se
adhiere a las
paredes
abdominales
anterior y posterior.
 Capa interna que recubre los
órganos abdominales.
 Se produce cuando el
peritoneo parietal se refleja
desde la pared abdominal
hasta las vísceras.
Membrana formada por una capa única de células mesoteliales y
una capa de tejido conectivo que recubra las paredes de la
cavidad peritoneal
Entre estas 2 capas existe una pequeña película de líquido seroso que
lubrica las superficies y permite el movimiento de los órganos
intraperitoneales sin fricción.
CAVIDAD PERITONEAL

CAVIDAD
PERITONEAL
 Llena de una pequeña cantidad de líquido
peritoneal seroso secretado por las células
mesoteliales que recubren el peritoneo.
 ESPACIO potencial que se encuentra entre las
capas parietal y visceral del peritoneo
SACO MENOR SACO MAYOR
 UBICACIÒN:
posterior al
estómago e hígado,
y anterior
al páncreas y
duodeno.
 FUNCIÓN : apoyar
y proteger los
órganos
abdominopélvicos
Se extiende desde el
diafragma hasta la cavidad
pélvica
 COMPARTIMENTO
SUPRACÓLICO: es ant y sup
al mesocolon trans y
contiene el hígado, el
estómago y el bazo.
 COMPARTIMENTO
INFRACÓLICO: es post e inf
al mesocolon trans y

1. SECRETAR una pequeña cantidad de líquido para
proporcionar una cavidad lubricada donde los
órganos puedan moverse sin FRICCIONES.
2. Función de PROTECCIÓN frente a procesos
patológicos, debido a que el líquido secretado es
estéril
3. CONECTAR órganos entre sí
4. MANTENER LA POSICIÓN de los órganos
suspendiéndolos con ligamentos.
FUNCION
ES:

MESOGATRIO, EPIPLÓN
Y
LIGAMENTOS PERITONEA
LES

MESENTE
RIO:
TRANSPORTAN haces
neurovasculares a
través de la grasa
entre las capas
peritoneales para
inervar e irrigar a los
órganos.
La proyección de un órgano hacia el peritoneo crea
un pliegue peritoneal que se extiende desde la
pared abdominal, envuelve ese órgano y se extiende
nuevamente hacia la pared abdominal.
MESENTERIO
PROPIAMENTE DICHO
MESOCOLON
TRANSVERSO
MESOCOLON SIGMOIDE
MESOAPÉNDICE

 EPIPLÒN U
OMENTO:
SON DOS CAPAS DE PERITONEO QUE SE HAN
FUSIONADO y se extienden desde el estómago y el
duodeno proximal hasta los órganos vecinos.
ORIGEN: Duodeno proximal
y de la curvatura > del
estómago y se pliega para
adherirse superiormente a
la superficie anterior del
C. transverso y su
mesenterio en el borde
inferior.
OMENTO >
Cuelga como una cortina
que cubre la superficie
anterior del intestino
delgado.
OMENTO <
Lugar de depósito de grasa,
protección, reparación
Se extiende hacia
arriba desde la
curvatura < del
estómago y el duodeno
proximal hasta el
hígado.

 Unir órganos a la
pared abdominal y/o
a otros órganos
abdominales y
mantenerlos en
posición.
 LIGAMENTOS:
Son duplicaciones del peritoneo y pueden formar
porciones de los epiplones
FUNCIONES PRINCIP
ALES:
 Transportar
estructuras
neurovasculares que
irrigan e inervan los
órganos abdominales

RELACIONES
PERITONEALES
Dependiendo de qué tan profundo se sumerjan los órganos
abdominales en el peritoneo durante el desarrollo, se pueden
clasificar como:
 ÓRGANOS
INTRAPERITONEAL
ES
 ÓRGANOS
RETROPERITONEAL
ES
 Envueltos por el
peritoneo visceral.
Estomago- Hígado-
Vesícula biliar- Bazo-
Duodeno 1era porción-
Yeyuno- Íleon- Ciego-
Apéndice Vermiforme-
 Se encuentran posteriores al
peritoneo en el espacio
retroperitoneal con solo su
pared anterior cubierta por el
peritoneo parietal.
Hígado en su impresión
suprarrenal- Conducto
Biliares- Duodeno 2da 3era y
4ta porción- Aorta- Vena
cava Inferior

LIQUIDO PERITONEAL
1. APARIENCIA: claro. Sin olor
2. PRODUCCIÒN: 50 cc
3. SUPERFICIE: 1.72- 2.1m
CARACTERÌSTICAS

LIQUIDO PERITONEAL
 LEUCOCITOS: menos de 300
por mm3
 ERITROCITOS: negativo
 GLUCOSA: 70 a loo mg/dl
 PROTEÍNAS: 0.3 a 4.1 g/dl
 AMILASA: 138 a 404 mg/dl
 BACTERIAS / HONGOS:
negativo
CARACTERÌSTICAS
• El carácter del líquido puede ser de distinto tipo SEROFIBROSO,
LÁCTENSE, HEMÁTICO, BILIOSO, PURULENTO O MUCINOSO QUE
ES EL MENOS PROBABLE.
• Dependiendo del líquido que se acumula en Ia cavidad podemos
decir que el paciente presentar un HEMOPERITONEO,
BILIPERITONEO, PIO PERITONEO O ASCITIS (SEROFIBROSO).

MECANISMOS DE
DEFENSA DEL
PERITONEO
SECUESTRO Y
AISLAMIENTO
DESTRUCCIÓN
POR LAS
CÉLULAS
FAGOCÍTICAS
ELIMINACIÓN
MECÁNICA
 A través de los linfáticos
diafragmáticos
 A los 12 min de entrada de
bacterias en el peritoneo, se
pueden encontrar en los
linfáticos mediastínicos.
 Por macrófagos
presentes en el
peritoneo y
 Luego por
neutrófilos
 Favorecido
por el alto
contenido
en fibrina
del exudado
peritoneal
que provoca
la
adherencia
entre asas.

IRRIGACIÓN
Peritoneo Visceral:
- Arteria Mesenterica Superior
Peritoneo Parietal
- Arteria intercostales
- Arterias epigástricas
- Arterias lumbares

INERVACIÓN
• Peritoneo visceral: SNA. Inervación bilateral. (relativamente
insensible al dolor).
• Peritoneo parietal: nervios aferentes somáticos de los 6 últimos
intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estímulos.
Inervación generalmente unilateral.

PERITONITIS
Se define peritonitis como el proceso
inflamatorio general o localizado de Ia
membrana peritoneal secundaria a una
irritación química, invasión bacteriana,
necrosis local o contusión directa.
LA PERITONITIS PUEDE SER DE COMIENZO
SÚBITO O GRADUAL

ETIOLOGÌA
LA INFLAMACIÒN DEL PERITONEO PUEDE
PRODUCIRSE POR:
a) Llegada de gérmenes a la cavidad
abdominal: Apendicitis, colecistitis,
úlceras perforadas, diverticulitis
b) Presencia de sustancias químicas
irritantes: Pancreatitis
c) Presencia de cuerpos extraños: Gasa,
Talco, almidón
d) Presencia de sustancias raras:
Contaminantes como sangre, bilis, orina

CLASIFICACIÓN DE LA
PERITONITIS
PERITONITIS QUIMICA: Fuente de agresión
es el pH del líquido extravasado.
• PERITONITIS BACTERIANA: Presencia de
bacterias que superan mecanismos de
defensa peritoneal.
• PERITONITIS MIXTA: es Ia más común y
puede ser inicial o ser adquirido
secundariamente.

PERITONITIS SEGÚN SU
ORIGEN

PERITONITIS PRIMARIA /
BACTERIANA
Ocurre cuando microbios invaden Ia cavidad
peritoneal por diseminación hematógena de
una fuente distante de infección o
inoculación directa
 mucho más FRECUENTE en la edad
pediátrica que en la adulta.
5 SUBGRUPOS
En lactantes y
niños
pequeños
aparentemen
te normales.
Asociada a
síndrome
nefrótico
En cirrosis
En huéspedes
inmunocomp
rometidos.
En la
Perihepatitis
Gonocócica
en la mujer.

PERITONITIS SEGÚN SU ORIGEN
PERITONITIS PRIMARIA /
BACTERIANA
 Identifiquen dos formas en este
tipo de patología:
BACTERIANA AGUDA
 se instala entre las 48 a 72
horas
 abdomen agudo con
leucocitosis elevada
 Complicación de cuadros
respiratorios o de escarlatina
o nefritis
CRÓNICA
 Peritonitis tuberculosa
como máximo exponente,
gonocócica,
granulomatosa, quilosa

Peritonitis SecundariaInfección difusa de Ia cavidad abdominal que tiene como
origen Ia perforación o permeación de una víscera abdominal.

Persistencia y sobreinfección secundaria por fallo
antimicrobiano previo.
EJEMPLO: mala cobertura antibiótica en una peritonitis
apendicular que desarrolla el crecimiento de una bacteria.
Peritonitis Terciaria

: J.M. Aguado, B. Almirante, J. Fortún. 2018. Protocolos Clínicos SEIMC. Peritonitis y otras infecc. intraabdominales

CUADRO
DIFERENCIAL

PERITONITIS SEGÚN SU EXTENSIÓN
• Cuando se encuentran en un determinado espacio a consecuencia de
Ia Inflamación de una víscera abdominal.
• Incluso cuando se trata de peritonitis por perforación, Ia inflamación
quedará localizada si aquélla no se hace bruscamente.
• FORMAR PLASTRONES
• FORMAN ABSCESOS
Peritonitis Localizada

Peritonitis Difusa
• Se extiende por toda Ia cavidad peritoneal y
provienen de una LOCALIZACIÓN ESPECÍFICA.
• Si Ia proliferación bacteriana se mantiene, los
polimorfonucleares son los mas numerosos y
además se produce un aumento del flujo
esplácnico y de Ia permeabilidad capilar, que
origina un aumento de Ia exudación que puede
originar hipovolemia o shock.

PERITONITIS SEGÚN SU EVOLUCIÓN
Peritonitis Aguda Peritonitis Crónica
Se refiere a Ia Peritonitis cuya evolución
corresponde a un periodo menor a 3
semanas. Evolución más rápida (Peritonitis
Secundarias)
Se refiere a Ia Peritonitis cuya
 Evolución: periodo mayor a 3 semanas EI
cuadro clínico
 Demora en su forma de presentación.
Por ej: TBC, actinomicótica, granulomatosa, CA
gástrico/páncreas/hígado

PERITONITIS SEGÚN SU GRADO DE
CONTAMINACÍÓN
Escape hacia Ia cavidad peritoneal:
 Jugo Gástrico
 Jugo pancreatico
 Bilis (cole peritoneo)
 Sangre (hemoperitoneo)
 Orina
 Meconio estéril

PERITONITIS SEGÚN SU GRADO DE
CONTAMINACÍÓN
Aquellas de causa bacteriana, cuando Ia
presencia de bacterias supera los
mecanismos de defensa peritoneal.
SÉPTICA
 AEROBIOS: Escherichia coli
Enterococcus fecalis Pseudomona
aeruginosa Proteus, Kiepsiella
 ANAEROBIOS: Bacteroides fragilis
Streptococos anaerobios
 GINECOLÓGICOS: Clostridium
Gonococo

RESPUESTA PRIMARIA
 Inflamación de la
Membrana
 Respuesta Intestinal
RESPUESTA SECUNDARIA:
 Respuesta
Endocrina
 Respuesta Cardiaca
Cuando las bacterias patógenas tienen libertad de multiplicarse en
la cavidad peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrón de
respuesta:
 Respuesta
Respiratoria
 Respuesta Renal
 Respuesta
Metabólica.-
CAMBIOS
ANATOMOPATOLÒGICOS Y
CLINICOS

MANIFESTACIONES CLINICAS
DOLOR ABDOMINAL
•Modo de Aparición: brusco o Insidioso
•Localizado o Difuso
•No irradiado
•Carácter: Punzante
•lntenso
•Duración: horas, continuo
•Atenuantes: tratamiento
•Agravantes: movimientos, tos, respiración
profunda estornudo y palpación.

VÓMITOS:
-Escasos al Comienzo
-Al inicio se vomita contenido Gástrico
- Mas tarde teñido por Bilis
-Persistente al Avance
FIEBRE
-Mayor a 382C
- En jóvenes, mas elevada y con cambios bruscos
- En niños y ancianos, puede haber un ligero
aumento de Ia temperatura
FASE FINAL
• Dolor: Continuo y Agotador.
• Vómitos: Oscuros y Fecaloides.
• Hipotermia
• Pulso: Acelerado y Débil.
• Constipación: Absoluta.
No se eliminan Gases ni Heces.
Alt. PA Alt. FR . Alt. Cuenta Blanca

MANIFESTACIONES CLINICAS
Examen Físico
-Taquicardia -Taquipnea
-Taquifigmia -Hipotermico — Hipotension
INSPECCION
-Abdomen distendido
- Diaforesis
- Posición antiálgica.
- Signo de Wynter: Abdomen inmóvil
- Signo de Chutro: Desviación del ombligo a Ia derecha,
como consecuencia de Ia contractura del músculo recto
anterior.

SIGNO DE HOLMAN:
Percusión dolorosa del
abdomen.
•SIGNO DE JOBERT:
Desaparición de Ia matidez
hepática, reemplazada por
timpanismo, cuando existe
neumoperitoneo por
perforación de víscera
hueca, especialmente
estómago o duodeno)
PERCUSIÓN

• Signo de Thomayer: el lado derecho es timpánico y el
izquierdo mate. (En Ias inflamaciones del peritoneo, el
mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a
los intestinos hacia Ia derecha)
• Signo de Rovsing: Ia presión en el lado izquierdo sobre un
punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho,
despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el
sigmoides hacia Ia región ileocecal se produce dolor por Ia
distensión del ciego).

COMPLICACIONES
SHOCK
INSUFICIENC
IA
RESPIRATORI
A
INSUFICIENC
IA RENAL
AGUDA CON
AZOEMIA
PRERRENAL
INSUFICIENC
IA HEPÀTICA
INFECCION
DE HERIDAS
QUIRÙRGICA
S- ABSCESO
DE PARED
PRODUCCIÒ
N DE
SEROMAS
FASCEITIS
NECROTIZA
NTE
AGUDAS

COMPLICACIO
NES
ABSCESOS
INTRAABDOMINA
LES
OBSTRUCCI
ONES
INTESTINAL
ES
TARDÌAS

DIAGNOSTICO
• RECUENTO LEUCOCITARIO: Leucocitosis
elevados con predominio de
polimorfonucleares (> a 15000 leucocitos x
ml3).
• BIOQUÍMICA SANGUÍNEA: Nitrógeno ureico en
sangre para evaluar el estado de hidratación del
paciente.
• GASOMETRÍA: Para evaluar el estado acido
base.
• TINCIÓN DE GRAM: Orienta a Ia etiología de Ia
infección.
PARACLINICOS:

DIAGNOSTICO
La mayor preocupación del cirujano debe ser el DIAGNOSTICO
PRECOZ
 DOLOR ABDOMINAL
 CONTRACTURA MUSCULAR
 SINTOMAS Y SIGNOS DE REPERCUSIÒN TÒXICA
INFECCIOSA
HISTORIA CLÌNICA
EXPLORACIÒN FÌSICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
PROCEDIMIENTOS DIAGNÒSTICOS

• RX SIMPLE DE ABDOMEN: Encontrándose dilatación de
intestino delgado con niveles hidroaéreo elevados,
ensanchamiento entre Ias asas, presencia de gas libre
en cavidad peritoneal.
• RX SIMPLE DE TORAX: Útil para evidenciar aires libres
subdiafragmáticos si se perfora una víscera y descarta
Ia infección pulmonar.
• TAC: Revela engrosamiento de peritoneo parietal y
visceral, cambios inflamatorios en el epiplón y
mesenterio y acumulación de liquido libre.
• LAPARAOSCOPÍA: Útil para realizar diagnostico
diferencial en el cual se obtiene muestra del liquido.

TRATAMIENTO
MEDIDAS
ESPECÌFICA
S
Eliminación del
foco séptico
Aspiración del
contenido
peritoneal
infectado
Drenaje del
foco infeccioso
o del peritoneo
MEDIDAS DE SOSTÈN
 Intubación nasogástrica
 Aspiración del contenido abdominal
 Restitución de volúmenes de liquido extracelular
secuestrado
 Corrección de deficiencias de electrolitos séricos
 Transfusiones de sangre total
 Adecuado aporte de oxigeno
 Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el
tratamiento antimicrobiano

TRATAMIENTO
Medidas generales:
LIQUIDOS INTRAVENOSOS: rápida infusión EV con Ringer
lactato para corregir hipovolemia y llegar a valores
satisfactorios de presión arterial.
CUIDADOS EN SEPTICEMIA AVANZADA: en estos pacientes son
esenciales los agentes cardiovasculares y ventilación mecánica
en una unidad de cuidados intensivos.

ANTIBIÓTICOTERAPIA:
• A través de vía EV contra los posibles patógenos. Los mas
usados incluyen: cefalosporinas de 3era generación,
amplicilina sulbactam, ticarcilina-acido clavulanico, o
imipenem-meropenem y metronidazol o clindamicina.
• El reglen de antibiótico postoperatorio debe modificarse
una vez que se dispone de los resultados del cultivo y se
continua el tratamiento hasta que el paciente se mantenga
afebril y con una cuenta leucocitaria normal.

Manejo Quirurgico
• Lavado Peritoneal: se realiza en Ia peritonitis generalizadas ,
y el lavado se hace con solución fisiológica.
• Drenaie peritoneal: se utiliza para infección residual y
cuando hay contaminación continua o si existe sospecha
que ocurra. Los drenes están indicados para masas
inflamatorias localizadas que no es posible resecar o para
aquellas cavidades que no pueden obliterarse.

PERITONITIS BACTERIANA SECUNDARIA
En la RX SIMPLE DE ABDOMEN suele existir
dilatación de asas intestinales.
En caso de perforación se encuentra
neumoperitoneo sólo en el 60%-75% de los
enfermos, por lo que su ausencia en
absoluto descarta el diagnóstico.
LA TC es más sensible (> 95%) y, por tanto,
tiene un valor predictivo negativo mayor;
actualmente es la técnica diagnóstica de
elección, al revelar a menudo la etiología
del proceso o demostrar un absceso.

DIAGNOSTI
CO
DOLOR INTENSO
Rx simple de
abdomen
Distensión
abdominal,
anorexia, nauseas,
vómitos y cierre
intestinal
TRATAMIEN
TO
INTERVENCION
QUIRURGICA
TIENE COMO
OBJETIVO EL
CONTROL DE LA
CAUSA DE LA
INFECCION Y DEL
DRENAJE DE LA
CAVIDAD
ABDOMINAL
PERITONITIS BACTERIANA
SECUNDARIA

ABSCESO
INTRAPERITONEAL
• Colección encapsulada de tejido
necrótico, gérmenes, leucocitos y
líquido peritoneal, localizada en uno
de los espacios de la cavidad
peritoneal o entre asas intestinales y
epiplón, que contribuyen junto con el
tejido fibroso a formar su pared.

ABSCESO INTRAPERITONEAL
• apendicitis, diverticulitis, pancreatitis, lesiones del árbol biliar, úlcera péptica perforada,
cirugía abdominal previa, traumatismos y, especialmente, la enfermedad de Crohn.
CAUSAS
• por dolor abdominal, fiebre, afección del estado general y, menos a menudo, masa
palpable, estos hallazgos no siempre están presentes, por lo que se debe mantener un
alto índice de sospecha, especialmente en el postoperatorio de cirugía abdominal.
CUADRO CLINICO
• LEUCOCITOSIS, presente o no
• Anemia normocitica
EXAMENES DE
LABORATORIO
• RX: Su valos predictivo negativo es insuficiente.
• TAC: tiene mayor sensibilidad +95%
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

ABSCESO
INTRAPERITONEAL
TRATAMIENTO
DRENAJE
ANTIBIOTICOTERAPIA
PIPERACILINA +
TAZOBACTAM
ABORDAJE
QUIRURGICO

PERITONITIS ASOCIADA A LA DIALISIS PERITONEAL
DEFINICION
• . La infección ocurre
generalmente a través de la
luz del catéter o por su
trayecto por el orificio de
salida o túnel subcutáneo.
CUADRO CLINICO
• fiebre, dolor, sensibilidad
abdominal (80%) y
leucocitosis.
• Existen pacientes
asintomáticos en los que la
TRATAMIENTO
• la administración
intraperitoneal de
antibióticos, asociada en
algunos casos a su
prescripción oral o

PERITONITIS TUBERCULOSA
La tuberculosis peritoneal es
siempre secundaria y aparece como
consecuencia de:
• a) la reactivación de un foco
peritoneal latente resultante de
una siembra hematógena
anterior.
• b) la diseminación hematógena
de una tuberculosis pulmonar
activa o miliar generalizada,
• c) la extensión por contigüidad
desde un foco adyacente a la
cavidad peritoneal

PERITONITIS
TUBERCULOSA
SENSACION DE
DISTENSION
ABDOMINAL
FIEBRE
DOLOR
ABDOMINAL
ANOREXIA
PERDIDA DE
PESO
La prueba de la reacción cutánea a la
tuberculina es negativa en alrededor del 30%
de los pacientes.
ASCITIS

PERITONITIS
TUBERCULOSA
• detecta lesiones pulmonares o pleurales en
aproximadamente la mitad de los enfermos.
RX DE TORAX
• ascítico muestra, de forma característica: elevada
concentración de proteínas totales (> 30 g/L), con una
diferencia seroascítica de albúmina inferior a 1,1 y
aumento de leucocitos (1000-3000/mL)
ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO
• Es frecuente una elevación de los niveles de CA 125, que
puede dificultar el diagnóstico diferencial con el tumor
ovárico.
MARCADORES TUMORALES

CONCLUSIONES
 El conocimiento de la anatomía peritoneal es imprescindible para entender la patología
peritoneal y conocer los sitios más frecuentes de afectación.
 Recordar que lo fundamental en este cuadro de abdomen agudo es la investigación
minuciosa del dolor abdominal.
 Recordar también que el pronóstico de los cuadros peritoneales se hace de acuerdo como
todo abdomen agudo a lo temprano del diagnóstico y comienzo de las medidas
terapéuticas.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
• SABISTON TRATADO DE CIRUGIA. FUNDAMENTOS BIOLOGICOS DE LA PRACTICA QUIRURGICA MODERNA.19.a
EDICIÓN
• J.M. Aguado, B. Almirante, J. Fortún. 2018. Protocolos Clínicos SEIMC. Peritonitis y otras infecc.
Intraabdominales
• SOCIEDAD CHILENA DE GASTROENTEROLOGIA. Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades
Digestivas.LIBRO.Autores:Dr. Juan Carlos Weitz Vattuone;Dr. Zoltán Berger Fleiszig;Dr. Samuel Sabah
Telias;Dr. Hugo Silva Calcagn
• GUSMAO, Luiz Carlos Buarque de et al . Consideraciones Anatómicas sobre la Irrigación de la Flexura
Cólica Derecha. Int. J. Morphol., Temuco , v. 26, n. 2, p. 419-422, jun. 2008 . Disponible en
<http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-95022008000200029&lng=es&nrm=iso>.
accedido en 13 oct. 2021. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022008000200029.

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