.

1. TERAPIA INHALADA. MANEJO
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA Y
URGENCIAS.
Mónica Peña Marco
Marta Monforte San Román
Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria
Sector 2, Zaragoza.
FECHA: 20 FEBRERO 2024

2. 1
ÍNDICE:
1. Aerosolterapia
1.1. Fármacos inhalados
1.2. Sistemas de inhalación
1.2.1. Dispositivos de cartucho presurizado.
1.2.2. Dispositivos de polvo seco.
1.2.3. Cámaras espaciadoras
1.2.4. Nebulizadores
1.3. Elección del dispositivo
2. ¿Cómo actuamos? Casos clínicos.
2.1. EPOC
2.1.1. Tratamiento de inicio
2.1.2. Exacerbación
2.2. ASMA
2.2.1. Tratamiento de inicio
2.2.2. Reagudización

3. 2
1. AEROSOLTERAPIA
La aerosolterapia se considera la vía de elección para la administración de medicación en
patologías como el asma o el EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Los que se
emplean habitualmente son de utilidad cuando contienen partículas de un diámetro de la
mediana de la masa aerodinámica (DMMA) que oscila entre 0,5 y 10 µm. Las partículas de
menor tamaño (0,5-2 µm) llegan a los bronquiolos terminales y a la región alveolar, las
partículas de entre 2-5 µm se depositan en las pequeñas vías aéreas, las partículas de entre
5-10 µm lo hacen en las grandes vías aéreas y las de tamaño superior a 10 µm, en el área
orofaríngea. En esta patología, la vía inhalatoria ha ido desplazando a la vía oral y la vía
intravenosa, estas son algunas de las ventajas.
- La cantidad de fármaco necesario es mucho menor (µg vs mg).
- La incidencia de efectos adversos es mucho menor para los medicamentos inhalados.
- El inicio de acción es rápido (minutos o horas), ya que el medicamento va
directamente al lugar de acción.
Algunos de los inconvenientes de esta vía son los errores en la técnica inhalatoria, y la baja
adherencia al tratamiento; desencadenando un mal control del asma y del EPOC con aumento
del riesgo de hospitalización, incremento del número de visitas a urgencias y del empleo de
corticoides orales.
1.1. FÁRMACOS INHALADOS
Los inhaladores se emplean para administrar una amplia variedad de medicaciones;
incluyendo b-agonistas, anticolinérgicos, glucocorticoides, antibióticos, análogos de
prostaglandinas, nicotina, insulina, manitol, antipsicóticos e incluso levodopa.

4. 3
- B2 Agonistas acción corta (SABA) Hidrofílicos 4-6h:
PRINCIPIO
ACTIVO
NOMBRE
COMERCIAL
DOSIS SISTEMA FRECUENCIA
SALBUTAMOL Salbutamol
Ventolin
Buto-air
Buto-asma
100 mcg
-----
5 mg/ml
100 mcg
(ICP) (Nebulizar)
(ICP)
-----
(Nebulizar)
(ICP)
2 puff (a demanda)
Máx 8 puff c/24 h
TERBUTALINA Terbasmin 500 mcg (Turbuhaler) 1-2 inh (a demanda)
Máx 12 inh c/24 h
- B2 Agonistas acción larga (LABA) Lipofílicos (12-16 h)
PRINCIPIO
ACTIVO
NOMBRE
COMERCIAL
DOSIS SISTEMA FRECUENCIA
FORMOTEROL Formoterol
Neblik
Foradil
Formatris
Broncoral
Oxis
12 mcg
12 mcg
12 mcg
6, 12 mcg
12 mcg
4.5, 9 mcg
(Aerolizer)
(Aerolizer)
(ICP), (Aerolizer)
(Novolizer)
(ICP),(Aerolizer)
(Turbuhaler)
1 inh c/12 h
1 inh c/12 h
1 inh c/12 h
2 inh c/12 h (1 inh
c/12 h si 12 mcg)
1 inh c/12 h
1 ó 2 inh c/12 h
SALMETEROL Serevent
Inaspir
25, 50 mcg
25, 50 mcg
(ICP) (Accuhaler)
(Accuhaler)
c/12 h
(tmb el de 50)
INDACATEROL Onbrez
Oslif
Hirobriz
150 mcg
150 mcg
150 mcg
(Breezhaler)
(Breezhaler)
(Breezhaler)
c/24 h
(Máx 300 mcg/24 h)

5. 4
- Anticolinérgicos acción corta (SAMA)
- Anticolinérgicos acción larga (LAMA)
PRINCIPIO
ACTIVO
NOMBRE
COMERCIAL
DOSIS SISTEMA FRECUENCIA
BR.DE
IPRATROPIO
Atrovent 20 mcg (ICP)
(Nebulizar)
2 inh (a demanda)
Máx 12 inh. c/24 h
PRINCIPIO
ACTIVO
NOMBRE
COMERCIAL
DOSIS SISTEMA FRECUENCIA
BROMURO DE
TIOTROPIO
Spiriva 18 mcg
2.5mcg si respimat
(Handihaler)
(Respimat)
c/24 h
(2 puff c/24 h)
BROMURO DE
ACLIDINIO
Eklira
Bretaris
322 mcg
375 mcg
(Genuair)
(Genuair)
c/12 h
c/12 h
BROMURO DE
GLICOPIRRONIO
Seebri
Enurev
Tovanor
44 mcg
44 mcg
44 mcg
(Breezhaler)
(Breezhaler)
(Breezhaler)
c/24 h
c/24 h
c/24 h
BROMURO DE
UMECLIDINIO
Incruse 55 mcg (Ellipta) c/24 h

6. 5
- Corticoides
PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE
COMERCIAL
DOSIS SISTEMA FRECUENCIA
BUDESONIDA Pulmicort
Novopulm
Miflonide
Budesonida
Pulmictan
Olfex bucal
Ribujet
200 mcg
200, 400 mcg
200, 400 mcg
100, 200, 400
200 (infantil 50)
200 (infantil 50)
200 mcg
(Turbuhaler)
(Nebulizar)
(Novolizer)
(Aerolizer)
(Breezhaler)
(Easyhaler)
(ICP)
(Autohaler)
(Sistema jet)
Inicio: 200 c/12 h
(máx 800 mcg/12 h)
1-8 inh (en 2-4 tomas)
FLUTICASONA Inalacor 50, 100, 250 (Accuhaler) (máx 500/12 h)
BECLOMETASONA Becotide
Becloforte
Beclo Asma
50 mcg
250 mcg
(ICP)
(ICP)
2 puff, 3-4 veces/d
c/12 h
PROPIONATO
FLUTICASONA
Flixotide
Flusonal
Flixonase
(tópico nasal)
50, 125, 250,
500
100, 250, 500
(ICP) (Accuhaler)
(Accuhaler)
100-1000 mcg c/12 h
100-1000 mcg c/12 h
FUROATO
FLUTICASONA
Arnuity
Avamys
(tópico nasal)
100, 200 mcg (Ellipta) c/24 h
CICLESONIDA Alvesco 160 mcg (ICP) c/24 h (pref. Noche)
MOMETASONA Asmanex
Nasonex
(tópico nasal)
200 mcg (Twisthaler) c/12 ó 24 h (noche)

7. 6
- Combinaciones corticoides/LABA
PRINCIPIO ACTIVO NOMBRE
COMERCIAL
DOSIS SISTEMA FRECUENCIA
BUDESONIDA/
FORMOTEROL
Symbicort (forte)
Rilast (forte)
Duoresp
Bufomix
BiResp
80/4.5, 160/4.5, (320/9)
160/4.5, (320/9)
160/4.5
160/4.5, 320/9
160/4.5, 320/9
(Turbuhaler)
(Turbuhaler)
(Spiromax)
(Easyhaler)
(Spiromax)
c/12 h
c/12 h
c/12 h
c/12 h
c/12 h
PROPIONATO
FLUTICASONA/
FORMOTEROL
Flutiform 50/5, 125/5, 250/10 (ICP) 2 inh c/12 h
BECLOMETASONA/
FORMOTEROL
Foster
Formodual
100/6 mcg
100/6 mcg
(Modulite)(Nexth)
(ICP) (Nexthaler
c/12 h
PROPIONATO
FLUTICASONA/
SALMETEROL
Seretide
Plusvent
Inaladuo
Anasma
Brisair
25/50, 100/50, 250/25,
500/50
25/50, 100/50, 250/50,
500/50
25/250, 50/250, 50/500
25/50, 25/125, 25/250,
50/500
25/50, 25/125, 25/250,
50/250, 50/500
(ICP) (Accuhaler)
(ICP) (Accuhaler)
(ICP) (Accuhaler)
(ICP) (Accuhaler)
(ICP) (Accuhaler)
c/12 h
c/12 h
c/12 h
c/12 h
c/12 h
FUROATO
FLUTICASONA/
VILANTEROL
Relvar 98/22 ó 184/22 (asma) (Ellipta) c/ 24 h

8. 7
- Combinaciones LAMA/LABA
PRINCIPIO
ACTIVO
NOMBRE
COMERCIAL
DOSIS SISTEMA FRECUENCIA
BROMURO
GLICOPIRRONIO/
INDACATEROL
Ultibro
Xoterna
Ulunar
885/43 mcg
85/43 mcg
85/43 mcg
(Breezhaler)
(Breezhlaer)
(Breezhaler)
c/24 h
BROMURO
UMECLIDINIO/
VILANTEROL
Anoro 55/22 mcg (Ellipta) c/24 h
UMECLIDINIO/
FORMOTEROL
Duaklir 340/12 mcg (Genuair) c/12 h
ACLIDINIO/
FORMOTEROL
Brimica 340/12 mcg (Genuair) c/12 h
TIOTROPIO/
OLODATEROL
Spiolto 2,5/2,5 mcg (Respimat) 2 puff
c/24 h

9. 8
1.2. SISTEMAS DE INHALACIÓN:
Los diferentes sistemas de inhalación se clasifican según las características físicas del fármaco
en dos grandes grupos:
- INHALADORES: el medicamento se dispersa en forma de aerosol de pequeñas
partículas sólidas. Existen distintos tipos:
- Inhalador de cartucho presurizado:
- Convencional.
- Activado por inspiración.
- Con cámara (con mascarilla o sin mascarilla).
- Inhaladores de polvo seco: unidosis o multidosis.
- NEBULIZADORES: generan aerosoles de partículas líquidas en un gas.
- Tipo jet o neumáticos: son los más utilizados.
- Ultrasónicos.
- Malla vibrante.
1.2.1. DISPOSITIVOS PRESURIZADOS (pMDI)
Los pMDI (Cartucho presurizado de dosis medida): Se componen de un cartucho presurizado,
que es una bombona presurizada a 5 atmósferas, de unos 10 ml que con las partículas de
fármaco en suspensión o disolución. El propelente que contiene, el HidroFluor-Alkano (HFA)
al ser expuesto a la presión atmosférica, se transforma de líquido a gas produciendo el
aerosol. La válvula dosificadora descansa en una carcasa de plástico, al presionar el cartucho
se libera la dosis depositada en su interior produciendo el aerosol.
Las principales ventajas de estos fármacos son que se emplean para administrar dosis bajas
de fármaco, son más eficientes que un nebulizador, son fáciles de usar, cómodos de
transportar y rápidos en actuar.
Por el contrario, algunos de los inconvenientes son que requieren aprendizaje y coordinación
por parte del paciente, que no se puede administrar altas dosis y que pueden producir
irritación faríngea, e incluso candidiasis.
Por ello, se recomienda aplicarlos con una cámara espaciadora, para reducir los problemas en

10. 9
relación con la coordinación del paciente con la técnica inhalatoria y aumentar la cantidad de
fármaco inhalada.
→ Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida de partículas extrafinas
(Modulite). Se trata de formulaciones en solución, lo que obvia la necesidad de
agitarlos antes de utilizarlos.
→ Dispositivos inhaladores presurizados de dosis medida de autodisparo (BAM)
(Autohaler® y Easybreath®) Estos presentan un diseño similar al pMDI convencional,
pero se disparan automáticamente con la inspiración del paciente, obviando la
necesidad de coordinación entre la inspiración y la pulsación. Aunque en estos
momentos no están comercialmente disponibles en nuestro país, en un futuro
próximo volverán a comercializarse.
→ Otra variante son los inhaladores de niebla fina (Respimat® Soft Mist). Este
dispositivo atomiza la solución de medicamento mediante la energía mecánica
generada por un resorte que la comprime. Con ello se obtiene un aerosol con una
pluma mucho más lenta 0.8 m/seg frente a los entre 2 y 8 m/seg de los pMDI y más
duradera, 1.2 seg frente a los 0.15-0.36 seg de los pMDI, lo que facilita la inhalación;
aumentando la cantidad de fármaco que alcanza los pulmones, reduciendo el depósito
orofaríngeo y ampliando la inhalación exitosa que se alcanza; reduciendo los
problemas entre inhalación y efectividad. No hace falta agitarlos y no llevan
propelentes.

11. 10
Técnica de inhalación:
1. Colocarse de pie o sentado en el borde del asiento.
2. Destapar el inhalador, ponerlo en posición vertical y agitarlo.
3. Espirar profundamente.
4. Colocar el MDI a 4 cm de la boca (posición ideal) o dentro de la boca.
5. Inspirar lentamente por la boca.
6. Una vez iniciada la inspiración, presionar el aerosol mientras se continúa con la
inspiración lenta y prolongadamente (5 seg).
7. Retirar el MDI y aguantar la respiración 10 seg.
8. Espirar lentamente.
9. Si hay que repetir la dosis, esperar de 30 a 60 seg.
10. Enjuagarse la boca.
1.2.2. DISPOSITIVOS EN POLVO
Los inhaladores de polvo seco (DPI, dry powder inhaler) generan un aerosol de polvo. Tienen
en común que son pequeños, portátiles, no contienen gases propelentes y se activan con la
inspiración. En algunos, el medicamento se encuentra en una cápsula de gelatina dura que se
introduce en el depósito del dispositivo y otros se caracterizan por el hecho de tener el
principio activo en un reservorio o precargado en blisters. Estos dispositivos requieren de una
inhalación voluntaria, y enérgica, por parte del paciente. Podemos dividir estos dispositivos
en sistemas monodosis y multidosis.

12. 11
Sistemas monodosis: El medicamento se encuentra en una cápsula de gelatina dura que se
introduce en el depósito del dispositivo, se perfora y el movimiento de la cápsula generado
por la inhalación produce emisión del aerosol.
- Aerolizer®: La boquilla del dispositivo es del tipo chimenea, mediante un giro lateral
permite el acceso a la base que, al abrirse deja visible el lugar donde colocar la cápsula.
La base dispone de 2 pulsadores que deben presionar simultáneamente para perforar.
Tiene un tapón protector.
- Breezhaler®: Es un dispositivo de diseño reciente, parecido al Aerolizer®. A diferencia
del anterior la boquilla se abre doblándose sobre el propio dispositivo. Dispone de
tapón protector.
- Handihaler®: Consta de 3 piezas unidas por un sistema de bisagra, la tapa al abrir
lateralmente deja al descubierto la boquilla, que se debe desplazar para colocar la
cápsula, una vez cargada es necesario volver a encajar la boquilla para perforar con el
pulsador lateral.
Sistemas multidosis: Los DPI multidosis se caracterizan por el hecho de tener el principio
activo en un reservorio o precargado en blisters. Los primeros disponen de un contenedor del
fármaco y un sistema dosificador. Los segundos, la dosis está cargada en blisters que, al
accionar el dispositivo, son destapados o agujereados. Todos ellos disponen de contador de
dosis restantes.

13. 12
- Accuhaler®: Dispositivo con las dosis dispuestas en blísters enrollados dentro del
inhalador. Se abre girando la carcasa externa que deja al descubierto la boquilla y una
palanca. Al pulsarla se desliza el obturador de la boquilla y destapa un blister. Tras la
inhalación, basta con volver a girar, en sentido contrario, la carcasa externa (sin subir
la palanca).
- Ellipta®: Versión moderna del dispositivo Accuhaler®. El fármaco está dispuesto en
blisters como en el caso anterior, uno o dos dependiendo de la presentación, que al
abrir el dispositivo automáticamente destapa y queda cargado.
- Forspiro®: Su diseño es parecido al Ellipta®, contiene el fármaco en blisters, para su
utilización debe abrirse el protector de la boquilla, levantarla (se carga un nuevo
blíster) y al bajarla se agujerea y está listo para su uso. Los blisters utilizados aparecen
por el lateral del dispositivo.
- Turbuhaler®: Recibe este nombre por las turbulencias que se producen en el flujo
inspiratorio al pasar por el conducto helicoidal situado en la boquilla. El dispositivo
tiene un contenedor con un desecante (silicagel) en la base, para evitar la humedad
en esta zona (es el que ocasiona el ruido cuando se agita el dispositivo, no la
medicación restante).
- Twisthaler®: Dispositivo similar al anterior. Al destaparlo se carga automáticamente.
Al llegar a la última dosis se bloquea, para impedir su utilización una vez vacío.
- Easyhaler®: El depósito de polvo se encuentra en el cuerpo del inhalador. Para
cargarlo debe accionarse la parte superior del inhalador que, cuando tiene el protector
de la boquilla colocado, impide que se active por error. Se recomienda agitarlo antes
de su uso.
- Genuair®: Se trata de un moderno dispositivo basado en el antiguo Novolizer®.
Incorpora diversos sistemas de seguridad: un mecanismo para evitar la repetición
inadecuada de la dosis si no se ha inhalado, un ruido cuando la inhalación ha sido
efectiva (clic), un sistema de bloqueo al final de la última dosis y una ventana de
colores para avisar de que la dosis está preparada (verde) y que la inhalación ha sido
efectiva (rojo).
- Nexthaler®: Dispositivo de polvo con partículas extrafinas. De diseño compacto, la
tapa se desliza sin separarse del dispositivo, y al abrirlo prepara automáticamente la
dosis. Cuando la inhalación ha sido correcta, se oye un “clic”; en caso contrario, se
deberá volver a efectuar la maniobra. Si se cierra el dispositivo sin inhalar el fármaco,
la dosis vuelve al reservorio sin perderse.

14. 13
- Spiromax®: Dispositivo parecido a un pMDI. El fármaco en polvo está ubicado en un
contenedor que automáticamente, al abrirlo, entrega la dosis a la zona de inhalación.
VENTAJAS:
- Son pequeños, fáciles de manejar y transportar. No precisan coordinación.
- Dosis liberada uniforme y sin gases contaminantes.
- Depósito pulmonar superior a otros sistemas (25-35%).
- Informan de las dosis que quedan disponibles.
INCONVENIENTES:
- Precisan un flujo inspiratorio de 30-60 l/min según el dispositivo.
- Aumentan el depósito en orofaringe.
- La humedad puede alterar las partículas en algunos dispositivos.
1.2.3. CÁMARAS DE INHALACIÓN
- Aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca del paciente.
- Enlentecimiento en la salida del aerosol, aumentan la evaporación del propelente y el
choque de las partículas de mayor tamaño en las paredes de la cámara.
- Disminución del depósito en orofaringe y un aumento de la sedimentación pulmonar
con las partículas de menor tamaño.
- Facilitan la coordinación del disparo del cartucho y la inspiración del paciente.
- Disminuyen los efectos adversos locales: candidiasis y afonías .
- Duraderas
Las cámaras espaciadoras son dispositivos que se intercalan entre el MDI y la boca del
paciente para simplificar la técnica de inhalación y mejorar su eficacia.

15. 14
Las cámaras de pequeño volumen con mascarilla facial se utilizan para lactantes o niños no
colaboradores. Para niños a partir de 3-4 años y siempre que sean capaces de realizar la
técnica correctamente, se recomienda retirar la mascarilla e inhalar a través de la boquilla, ya
que esto aumenta la biodisponibilidad del fármaco.
VENTAJAS:
- No precisan de coordinación entre pulsación/inhalación.
- El depósito pulmonar aumenta al 20%.
- Disminuyen el depósito orofaríngeo y con ello los efectos adversos.
INCONVENIENTES:
- Tamaño y transporte incómodo. Necesidad de limpieza periódica.
- Alguna incompatibilidad entre cámaras y dispositivos.
- Efecto electrostático.
- No todas están financiadas por el Sistema Sanitario.
TIPOS DE CÁMARAS:

16. 15
1.2.4. NEBULIZADORES
Este tipo de dispositivos se emplean determinadas ocasiones:
- En niños pequeños
- Cuando el paciente es incapaz de utilizar correctamente el cartucho presurizado
- Cuando el flujo inspiratorio es menor de 20 l/min o la capacidad de contener la
respiración es menor de 4 segundos.
- Cuando el paciente que utiliza cartuchos presurizados presenta episodios recurrentes
de obstrucción aguda del flujo aéreo que compromete su capacidad para utilizar el
dispositivo, de acuerdo con los puntos anteriores.
Cabe destacar que pueden prescribirse para el tratamiento domiciliario del paciente, no
siendo habitual en pacientes con asma o EPOC por la eficacia de los dispositivos previamente
mencionados, pero si en aquellos con dificultad para su manejo.
Las principales ventajas de estos son la facilidad de inhalación, la compatibilidad con la
oxigenoterapia o la ventilación asistida, la capacidad de administrar varios fármacos de
manera simultánea y a altas dosis y la humidificación de las vías aéreas.
Algunos de los inconvenientes es que necesitan una fuente de energía la mayoría de ellos y el
escaso control del fármaco administrado.
NEUMÁTICOS O JET
Requieren un compresor de aire, o un aporte de gas presurizado que actúa como fuerza para
la atomización del líquido. El gas comprimido se transmite por un pequeño orificio, generando
una región de presión negativa en el reservorio. La medicación que va a ser aerosolizada entra
empujada por el gas (efecto Venturi). Incluiríamos en este grupo el hudson nebulizador tipo

17. 16
mask.
ULTRASÓNICOS
Consisten en convertir la energía eléctrica en ondas de sonido de alta frecuencia. Son más
silenciosos y se emplea menos tiempo que con otros nebulizadores, como los de tipo jet.
DE MALLA VIBRANTE
Estos nebulizadores emplean una malla con aberturas para producir un aerosol. Con ellos se
administra mayor cantidad de fármaco nebulizado y se consigue mayor depósito pulmonar.
Se emplean para administrar fármacos más específicos así como Aztreonam, Amikacina,
Tobramicina, Colistina o Iloprost.
2. ¿CÓMO ACTUAMOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?
2.1. EPOC
El abordaje general del paciente EPOC propone cuatro pasos a seguir:
1) Diagnóstico de la EPOC y medidas generales.
2) Estratificación del riesgo.
3) Selección del tratamiento inhalado según los síntomas y el fenotipo clínico.
4) Identificación y abordaje de los rasgos tratables.
Para establecer un diagnóstico de EPOC es necesario cumplir tres criterios: exposición previa
a factores de riesgo (adulto fumador o exfumador de más de 10 paquetes-año o una
exposición crónica a tóxicos inhalados,) síntomas respiratorios (disnea o tos crónica con o sin
expectoración asociada) y obstrucción en la espirometría post-broncodilatación (realizada en
situación de estabilidad clínica).
Tras el diagnóstico existen una serie de medidas generales para tener en cuenta en todo
paciente con EPOC que comprenden, entre otras, el abandono del tabaco, la adecuada
nutrición, la actividad física regular adaptada a la edad y a las condiciones físicas del paciente,
así como evaluación y el tratamiento de las comorbilidades.
A continuación, se debe evaluar el nivel de riesgo. GesEPOC propone una clasificación en dos
niveles de riesgo: bajo y alto. Los factores considerados para la evaluación del riesgo son el
grado de obstrucción medido por el FEV1(%) post-broncodilatador, el nivel de disnea medido
por la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC) y la historia de agudizaciones
durante el año previo. Los componentes de esta clasificación de riesgo han demostrado poder
predictivo sobre la mortalidad.

18. 17
2.1.1. Elección del tratamiento inhalado de inicio
Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en: reducir los síntomas de la
enfermedad, disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones, mejorar la calidad de
vida y la supervivencia. Se deben alcanzar tanto los beneficios a corto plazo (control de la
enfermedad), como los objetivos a medio y largo plazo (reducción del riesgo).
Tratamiento inhalado del paciente de BAJO riesgo
En el paciente de bajo riesgo el tratamiento farmacológico consistirá en la prescripción de
broncodilatadores de larga duración (LAMA/LABA). Tan solo los pacientes con bajo riesgo
deben inicial el tratamiento con un solo inhalador (LAMA), y si no mejoran con éste se les
debe pautar doble broncodilatación (LAMA+LABA). Antes de realizar un cambio de
medicación, hay que comprobar el cumplimiento y la técnica de inhalación y corregirla si es

19. 18
necesario.
Existen diferencias entre los diversos BDLD, los hay con una duración de acción de 12 horas
(aclidinio, salmeterol y formoterol) y de 24 horas (tiotropio, umeclidinio, glicopirronio,
indacaterol, olodaterol y vilanterol). Con relación a la prevención de agudizaciones, tiotropio
ha demostrado ser más eficaz que salmeterol o indacaterol, por este motivo ante la elección
de un BDLD en monoterapia se recomienda un LAMA de primera elección sobre un LABA.
La guía GOLD 2023, recomienda para la mayoría de pacientes con EPOC, independientemente
del riesgo de reagudizaciones, como tratamiento de 1ª elección LAMA+LABA.
Tratamiento inhalado del paciente de ALTO riesgo
En los pacientes de alto riesgo, la GesEPOC 2021 reconoce tres fenotipos en el esquema de
tratamiento farmacológico: 1) no agudizador, 2) agudizador eosinofílico y 3) agudizador no
eosinofílico.
- Fenotipo no agudizador:
El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como máximo una agudización el año
previo sin requerir atención hospitalaria.
El tratamiento inicial en un paciente con EPOC de alto riesgo no agudizador es la doble
broncodilatación (combinación LAMA+LABA). Esta recomendación se basa en la
demostración de una mayor eficacia broncodilatadora frente a la monoterapia, que se
acompaña de una mejoría significativa de la disnea, de la calidad de vida y una reducción en
la utilización de la medicación de rescate.
- Fenotipo agudizador no eosinofílico:
Se trata de un paciente que cumple los criterios del fenotipo agudizador, pero presenta al
mismo tiempo < 300 eosinófilos/mm3 en sangre periférica.
En estos pacientes la asociación LABA+LAMA ha demostrado una mejoría modesta en
prevención de agudizaciones, además de la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida
frente a la monoterapia, por tanto se recomienda de primera elección en la mayoría de los
pacientes agudizadores no eosinofílicos.
El paciente agudizador no eosinofílico que sufre agudizaciones frecuentes o graves a pesar de
un tratamiento con LABA+LAMA requiere una atención especializada y se debe investigar la
presencia de rasgos tratables. Con relación al tratamiento inhalado, los CI en forma de triple
terapia pueden ser de utilidad si presentan cifras de eosinófilos entre 100 y 300 células/mm.

20. 19
En cambio, la eficacia de los CI en pacientes con cifras de eosinófilos < 100 células/mm3 es
muy limitada y desaconseja su uso para evitar efectos adversos.
- Fenotipo agudizador eosinofílico:
La presencia de eosinofilia periférica (> 300 células/μL) en un paciente con historial de
agudizaciones de repetición (dos o más en el último año o una con ingreso hospitalario),
definirá al paciente EPOC agudizador eosinofílico.
Los pacientes agudizadores eosinofílicos (> 300 células/mm3) experimentan una mayor
respuesta clínica a los CI y justifican el uso de los CI asociados a un LABA como primera opción
para reducir el riesgo de agudizaciones. La combinación LABA/CI se puede indicar cuando la
frecuencia de agudizaciones es alta, las agudizaciones responden a corticosteroides
sistémicos, y no hay antecedentes de neumonía.
El siguiente escalón terapéutico en los pacientes agudizadores eosinofílicos es la triple terapia
CI/LABA/LAMA. Estudios recientes de triple terapia fija han demostrado una mayor eficacia
en la mejoría de la función pulmonar, los síntomas respiratorios y una mayor reducción del
riesgo de agudizaciones que la combinación LABA/CI. También la triple terapia ha demostrado
una mayor reducción del riesgo de agudizaciones que la combinación LABA/LAMA, en especial
en pacientes que tenían una mayor concentración de eosinófilos en sangre.
2.1.2 Exacerbación en EPOC:
Las agudizaciones producen un gran deterioro de la calidad de vida de los pacientes,
generando elevados costes y afectando a la progresión multidimensional de la enfermedad,
aumentando así el riesgo de muerte.
En la agudización de EPOC de cualquier intensidad, la principal intervención es optimizar la
broncodilatación, aumentando dosis y/o la frecuencia de los broncodilatadores de acción
corta y rápida.
Los antibióticos están especialmente indicados en presencia de esputo purulento. Su elección
se realiza con base en el patrón de resistencia local y el perfil del paciente, incluida la historia
de exacerbaciones, la etiología probable y particularmente, el riesgo de infección por
Pseudomonas spp.
Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas,
graves o muy graves.
Administración de oxigenoterapia si precisa, además de las medidas necesarias según el
estado hemodinámico del paciente.

21. 20
2.2. ASMA
2.2.1. Tratamiento inicial
El tratamiento del asma debe seguir un plan consensuado entre el médico y el paciente,
donde deben quedar claros los objetivos, los medios para lograrlos y las pautas para su
modificación o adaptación a las circunstancias cambiantes de la enfermedad. El tratamiento
debe adecuarse según los escalones terapéuticos que sean necesarios para lograr el control,
teniendo en cuenta las medidas no farmacológicas, la adhesión terapéutica y los factores de
riesgo susceptibles de ser modificados.

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Escalón 1:
Se pueden utilizar SABA inhalados a demanda, en los pacientes con síntomas diurnos
ocasionales y leves (un máximo de 2 veces al mes) y sin síntomas nocturnos. El paciente debe
permanecer asintomático entre los episodios, no tener exacerbaciones en el año previo, ni
presentar factores de riesgo para sufrirlas. Siendo estos los empleados en la prevención de la
broncoconstricción inducida por el ejercicio.
Se puede emplear también budesonida + formoterol a demanda; actualmente se ha
demostrado que esta combinación es superior al salbutamol a demanda en la prevención de
exacerbaciones.
Escalón 2:
El tratamiento de elección en este nivel es un GCI (glucocorticoide inhalado) a dosis bajas
200-400 μg/día y administrado diariamente. Este suele ser el escalón inicial para la mayoría
de pacientes con asma que no han recibido tratamiento previamente. Algunos ensayos han
demostrado que la combinación budesonida + formoterol a demanda resulta inferior que el
GCI a diario, en el mantenimiento de control y en el incremento de la función pulmonar.

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En este escalón pueden emplearse tratamientos como los ARLT o antileucotrienos; aunque
son superiores los GCI.
Escalón 3:
El tratamiento de elección es la combinación de GCI a dosis bajas + LABA. Esta combinación
disminuye los síntomas, mejora la función pulmonar, reduce las exacerbaciones y el empleo
de medicación de rescate. No se recomienda administrar los LABA en monoterapia en el
asma, ya que se relacionan con mayor riesgo de hospitalizaciones y exacerbaciones de riesgo
vital.
Además, en este escalón se recomienda la combinación budesonida+formoterol o
beclometasona+formoterol como tratamiento de mantenimiento y de alivio/rescate (terapia
MART); reduciendo las exacerbaciones y mejorando el control del asma, precisando dosis
inferiores de GCI.
Escalón 4:
El tratamiento de elección es la combinación de GCI dosis medias+LABA; además de emplear
esta combinación en estrategia MART para reducir las exacerbaciones. En pacientes con asma
no controlada a pesar del tratamiento anterior se puede considerar la triple terapia: GCI dosis
medias+LABA + LAMA.
Escalón 5:
El tratamiento de elección en este escalón es GCI a dosis altas+LABA. El corticoide
generalmente se da dos veces al día, pero con budesonida puede aumentarse hasta 4 veces
al día para incrementar la eficacia terapéutica.
En pacientes que no estén bien controlados con este tratamiento, se emplea triple terapia
GCI a dosis altas + LABA + LAMA.
Escalón 6:
En estos pacientes, con asma mal controlada y con exacerbaciones frecuentes se debe
considerar añadir fármacos biológicos, dependiendo del fenotipo del paciente. Se pueden
administrar fármacos anti-IgE, anti-IL-5, anti-IL-4 o anti-IL-13.

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2.2.2. Reagudización asmática
En las crisis de instauración rápida se produce un mecanismo de broncoconstricción, por ello
son de mayor gravedad y riesgo vital pero con respuesta terapéutica más rápida y favorable
que las de instauración lenta; que se producen por un mecanismo inflamatorio. Existen una
serie de parámetros para evaluar la gravedad de una crisis asmática, que deben realizarse
pretratamiento y postratamiento (para evitar nuevas crisis).
Crisis leve:
La pauta de tratamiento que se sigue incluye SABA y GCI u orales (0,5-1mg/kg, durante 5-7
días sin necesidad de pauta descendente). No es necesario añadir SAMA ni antibióticos.
Crisis moderada y grave:
En este momento los SABA constituyen el tratamiento broncodilatador de primera línea
mediante nebulizador o pMDI con cámara. No existe evidencia que apoye el uso de vía
intravenosa por ello deberá reservarse para cuando fracase la vía inhalatoria. Tampoco se han
demostrado beneficios de añadir medicación intravenosa a la inhalada.
Añadir bromuro de ipatropio mejora el manejo. Además, los glucocorticoides sistémicos

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(50mg de prednisona durante 5-7 días, sin pauta descendente) evitan las recidivas y aceleran
la resolución de la crisis.

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