Desafíos en shock cardiogénico

1. Dr. Gustavo Vignolo
Prof. Agregado de Cardiología
Cardiólogo Intervencionista
Centro Cardiovascular Universitario
Sanatorio Americano

2. Tendencia Temporal en SC
Nationwide Inpatient Sample DB, 2003 a 2010
1.990.486 IAMcST ≥40a
157.892 - 7.9% Shock Cardiogénico.
Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation
Myocardial Infarction in the US. Kolte D. Journal of the American Heart Association. 2014;3:e000590.

3. Shock Trial
La revascularización Reduce la mortalidad
Shock Trial: sobrevida asociada a la revascularización
30 días 1 año
6 años: todos los pacientes 6 años: sobrevivientes al alta
Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Hochman JS. N Engl J Med 1999;341(9):625-34.
One-year survival following early revascularization for cardiogenic shock. Hochman JS. JAMA. 2001;285(2):190-2.
Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.Hochman JS JAMA. 2006;295(21):2511-5.

4. Shock Cardiogénico
¿Qué sabemos y qué no sobre revacularización?
• La revascularización precoz reduce la mortalidad
• La mortalidad es elevada a pesar de cualquier tratamiento : 50-60%
• La mortalidad a experimentado pocos cambios en 20 años
• Interrogantes:
• vaso culpable vs multivaso?
• acceso radial vs femoral?
• añosos vs no añosos?
• soporte hemodinámico durante la ATC?
• complicaciones mecánicas?

5. 1 vaso
37%
2 vasos
27%
3 vasos
36%
Registro
Sanatorio Americano
SHOCK n=105
1 vaso
19%
2 vasos
21%
3 vasos
60%
Webb JG. Percutaneous Coronary Intervention for Cardiogenic Shock in the SHOCK Trial.
J Am Coll Cardiol 2003;42:1380–6
Predictors of in-hospital mortality in 1333 patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary
percutaneous coronary intervention (PCI). European Heart Journal (2004) 25, 322–328
SHOCK trial
EMV: 81% EMV: 63%
1 vaso
29%
2 vasos
24%
3 vasos
47%
Registro ALKK
EMV: 71%
Shock Cardiogénico por IAM
Enfermedad coronaria Multivaso en el SC

6. The impact of multivessel disease with and without a co-existing chronic total occlusion on short- and long-term mortality in ST-elevation myocardial
infarction patients with and without cardiogenic shock.
Hoebers LP, Vis MM, Claessen BE, van der Schaaf RJ, Kikkert WJ, Baan J Jr, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JG, Dangas GD, Henriques JP.
Eur J Heart Fail. 2013 Apr;15(4):425-32.
IAMcST sin SHOCK n=4.409 IAMcST con SHOCK n=609
MVD+CTO
HR 2.8
p<0.01
MVD+CTO
HR 1.7p<0.01
MVD+CTO
HR 2.2 p<0.01
MVD
HR 1.8 p<0.01
MVD+CTO
HR 1.7
p=0.06
Conclusión: En IAMcST sin SC, la MVD + CTO (arteria no relacionada con el IAM) se asoció con
mayor mortalidad temprana y tardía.
En SC, la MVD con y sin CTO fue predictora de mortalidad temprana pero no tardía.
Shock Cardiogénico:
Enfermedad Multivaso y Mortalidad
n=5.307 IAMcST consecutivos y no seleccionados
Academic Medical Center, Amsterdam, Holanda

7. IAMcST sin SHOCK IAMcST con SHOCK
Shock Cardiogénico:
Enfermedad Multivaso y Fracción de eyección VI
n=5.307 IAMcST consecutivos y no seleccionados
Academic Medical Center, Amsterdam, Holanda
ETT disponible en 32%
The impact of multivessel disease with and without a co-existing chronic total occlusion on short- and long-term mortality in ST-elevation myocardial
infarction patients with and without cardiogenic shock.
Hoebers LP, Vis MM, Claessen BE, van der Schaaf RJ, Kikkert WJ, Baan J Jr, de Winter RJ, Piek JJ, Tijssen JG, Dangas GD, Henriques JP.
Eur J Heart Fail. 2013 Apr;15(4):425-32.
En IAMcST sin SC, la MVD + CTO (arteria no relacionada con el IAM) se asoció con disfunción
sistólica del VI.
En SC, MVD con y sin CTO fue predictora de disfunción sistólica del VI.

8. 63%
31%
47%
Effect of Multivessel Coronary Disease With or Without Concurrent Chronic Total Occlusion on One-Year Mortality in Patients Treated With
Primary Percutaneous Coronary Intervention for Cardiogenic Shock.
Am J Cardiol 2010;105:955–959.
Shock Cardiogénico:
Enfermedad Multivaso y Mortalidad
p=0,02
p=0,03
MVD vs SVD p=0,02
Global p <0,01

9. SC: ATC Vaso culpable vs Multivaso
¿Cuál es la mejor estrategia de reperfusión?
Webb et al. JACC 2003;42:1380-6
Guías Revascularización ESC 2014

10. JACC Dic 2016
SC: ATC Vaso culpable vs Multivaso
¿Cuál es la mejor estrategia de reperfusión?

11. 87
77
86
76 76 78
13
23
14
24 23.5
22
0
20
40
60
80
100
Webb van der
Schaaf
Cavender Bauer Zeymer Cavender
N=82 N=161 N=3087 N=336 N=735 N=199
Webb et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:1380-1386.
van der Schaaf et al. Am J Cardiol 2010;105:955-959.
Cavender et al. Am J Cardiol 2009;104:507-513.
Bauer et al. Am J Cardiol 2012;109:941-6.
Zeymer et al. Clin Res Cardiol 2012;101 (Suppl):117.
Cavender et al. J Invasive Cardiol 2013;25:218-224
20
53
27.8
37.4
35,6
27
55
60
36.5
48.8 46.8 46
0
20
40
60
80
Webb van der
Schaaf
Cavender Bauer Zeymer Cavender
ATC lesión culpable solo
ATC Multivaso
P<0.048
P<0.05
P<0.05
P=0.50
P=n.s. P=0.04
MortalidadIncidencia
SC: ATC Vaso culpable vs Multivaso
¿Cuál es la mejor estrategia de reperfusión?
ATC vaso culpable ATC multivaso

12. Immediate multivessel percutaneous coronary
intervention versus culprit lesion intervention in
patients with acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock.
Results of the ALKK-PCI registry.
Uwe Zeymer. EuroIntervention 2015;11:280-285.
Registro prospectivo observacional
SCA + SHOCK
n = 1.027
ATC lesión culpable
n=562 (76.5%)
SCA
n = 31.146
ATC Multivaso
n=173 (23.5%)
Enf.Multivaso
n = 735
Predictores independientes de Mortalidad
Análisis Multivariado
ATC MV
Edad (c/10a de )
Ins.Renal
Diabetes
Enf. 3 vasos
SCAcST
p<0.01
SC: ATC Vaso culpable vs Multivaso
Mejor ATC Vaso culpable solamente

13. Culprit or multivessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction with
cardiogenic shock. Park JS, et al. Heart 2015;0:1–8.
Registro prospectivo
observacional
Enf Multivaso
n = 510
ATC lesión
culpable
n=386 (75.7%)
IAMcST + SHOCK
n = 1.105
ATC Multivaso
n=124 (24.3%)
Sobrevida libre de Muerte CV
SL de Nueva revascularización
Sobrevida libre de MACE
Sobrevida libre de nuevo IM
Sobrevida libre de MACE
SC: ATC Vaso culpable vs Multivaso
Mejor ATC Multivaso

14. ENFERMEDAD DE 1 VASO VS 3 VASOS ATC DE LESION CULPABLE VS ATC MV
Estudio prospectivo 5 centros franceses
11.530 IAMcST → 4.3% PCR → 2.4% PCR + SC
n=266 STEMI + PCR reanimado + Shock Cardiogénico
End point primario: sobrevida a 6 meses
Enf. 1 vaso: 36% - n=97 vs Enf. multivaso: 63% - n=169
Primary PCI in Patients with Resuscitated Cardiac Arrest and Cardiogenic Shock
Mylotte D et al J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:115-25
La reducción de la mortalidad vinculada a ATC multivaso se asoció a una reducción un objetivo
compuesto de PCR recurrente y muerte por SC (p=0.024)
SC: ATC Vaso culpable vs Multivaso
Mejor ATC Multivaso

15. Impact of immediate multivessel percutaneous coronary intervention versus culprit
lesion intervention on 1-year outcome in patients with acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock: Results of the randomised IABP-SHOCK II trial
Impact of immediate multivessel percutaneous coronary intervention versus culprit lesion intervention on 1-year outcome in patients
with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: Results of the randomised IABP-SHOCK II trial.
Zeymer U, Werdan K, Schuler G, Zahn R, Neumann FJ, Fürnau G, Waha S, Schneider S, Thiele H.
Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Sep 21. pii: 2048872616668977. [Epub ahead of print]
n=600
Enf multivaso: n=451 - 75%
ATC MV inmediata: n=167 - 37% 30d: 44.9% vs 42.3%
12m: 54.8% vs. 52.7%
HR 0.92, 95% IC 0.69–1.21)
1v
25%
2v
26%
3v
49%
SC: ATC Vaso culpable vs Multivaso
Efecto neutro

16. Impact of immediate multivessel percutaneous coronary intervention versus culprit lesion intervention on 1-year outcome in patients
with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: Results of the randomised IABP-SHOCK II trial.
Zeymer U, Werdan K, Schuler G, Zahn R, Neumann FJ, Fürnau G, Waha S, Schneider S, Thiele H.
p=0.47
p=0.11 p=0.50
p=0.83
SC: ATC Vaso culpable vs Multivaso
Efecto neutro

17. Revascularización de Arterial No relacionadas con el IAM
Recomendaciones ESC 2017
La revascularización de rutina de arterias no
relacionadas con el IAM debe ser considerada en
pacientes con IAMcST (SIN SC) con enfermedad
multivaso antes del alta.
IIa A
Se debe considerar la revascularización de arterias no
relacionadas con el IAM durante el procedimiento
índice en pacientes con Shock Cardiogénico.
IIa C

18. PCI of all relevant lesions
Primary Endpoint: Mortality
and/or severe renal failure 30 d
Patient in cardiogenic
shock after AMI
Group 2
Culprit lesion only PCI +
potential staged revasc.
PCI culprit lesion only
Group 1
Immediate multivessel
revascularization
Randomization
Not suitable:
CULPRIT-SHOCK Registry
SC: ATC Vaso culpable vs Multivaso
¿Cuál es la mejor estrategia?
Inicio de reclutamiento 2013
n=700
Finalización diciembre 2017
COMPLETE TRIAL
Culprit-only
vs
staged complete (during index hosp)
Primary endpoint: mortality and MI
Inicio de reclutamiento 2012
n = 3900
Finalización 2018

19. ATC Vaso culpable solo
ATC multivaso inmediata
ATC multivaso escalonada
Mejor estrategia
Complejidad
Duración
Respuesta Hemodinámica
Resultado final
Angioplastia Primaria
Complejidad / SYNTAX
N° vasos afectados
Compromiso de TCI
OCT - Calcificación
Enf. Multivaso
Edad
Comorbilidad
Paciente
Estrategia de Revascularización en el SC: Enf. Multivaso

20. Femoral (%) Radial (%) p
Muerte 64,3 32,5 0.001
MACE 73,8 43,8 0.001
Complicaciones del acceso 11,9 2,5 0.03
Transfusión 7,1 0 0.04
Oriol Rodríguez-Leor et al. Transradial percutaneous coronary intervention in cardiogenic shock:
A single-center experience. Am Heart J 2013;165:280-5.
Registro
1.400 ptes, 122/8,7% shock cardiogénico, 65.6% acceso radial
OR - IC (95%)
Acceso radial 0.39 [0.15-0.97]
Éxito del procedimiento 0.07 [0.02-0.24]
edad ≥75a 3.47 [1.35-8.92]
tratamiento previo con diuréticos 3.67 [1.21-11.12]
ATC en Shock Cardiogénico:
Acceso Radial vs Femoral

21. JComparison of radial to femoral PCI in acute myocardial infarction and cardiogenic shock: a systematic review
Gandhi S, Kakar R, Overgaard CB. J Thromb Thrombolysis. 2015;40(1):108-17
El acceso radial se asocia con menor incidencia de eventos en pacientes con IAM
complicado con SC. Aunque la elección del acceso vascular debe quedar a discreción
del operador, el acceso radial si es técnicamente posible, es la elección razonable en
pacientes con IAM con SC.
6 estudios observacionales sobre pacientes en Shock Cardiogénico, n=8.753,
IAMcST: 5.347 (69 %), IAMsST: 2.406 (31 %)
Flujo TIMI 3 final
Tiempo de Fluoroscopia
Mortalidad a 30d
Sangrado Mayor
ATC en Shock Cardiogénico:
Acceso Radial vs Femoral

22. Registro 2010 – 2013 n=4.786
Total (%) Radial (%) Femoral (%)
No Shock 4.509 4.313 (95,7) 196 (4,3)
Shock 277 (5,7) 227 (82,2) 50 (17,8)
P.Vázquez , J.Mayol, G.Vignolo y col. Coronary Interventional Cardiology and Transradial Approach
in Uruguay. JIC JANUARY 2015 VOLUME 27/ SUPPLEMENT A AimRADIAL 2014.
3rd Advanced International Masterclass. Chicago, Illinois. October 23–25, 2014
p=<0.001
Registro 2010 – 2013 n=4.786 IAMcST
ATC en Shock Cardiogénico:
Acceso Radial vs Femoral

23. Early revascularization is associated with improved survival in elderly patients with acute
myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: a report from the SHOCK Trial
Registry. Dzavik V. European Heart Journal (2003) 24, 828–837.
SHOCK Registry: Uso de intervenciones y
mortalidad hospitalaria
<75a
≥75a
SHOCK Registry: Sobrevida a 60d según edad y
revascularización
ATC en Shock Cardiogénico:
¿Revascularizar pacientes añosos (>75a)?

24. Survival of Elderly Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction Complicated by
Cardiogenic Shock.
Lim HS. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:146–52.
≥75a - 36.8%
<75a - 53.2%
≥75a - 47.4%
<75a - 46.8%
ATC en Shock Cardiogénico:
¿Revascularizar pacientes añosos (>75a)?
Sobrevida a 1año Sobrevida libre de MACE a 1año
(Muerte, IM, TVR)
Melbourne Interventional Group Registry. 2004-2007
n=143 pacientes consecutivos con IAM+SC, tratados con ATC
31.5% (n = 45) >75a

25. p=0.03
p=0.19
p=0.84
Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.
De Backer D. N Engl J Med. 2010; 362(9):779-89.
SC: Soporte hemodinámico
¿Cuáles el mejor soporte farmacológico?

26. Thiele et al. NEJM 2012;367:1287-1296
SC: Soporte hemodinámico
¿Qué lugar tiene el IABC en el SC?
Sjauw et al. Eur Heart J 2009;30:459-468
Mortalidad: IABC - Metaanálisis
-1 -0.5 0.5 10
No IABC mejorIABC mejor
Mortalidad a 30 días
Diferencia de Riesgo
-0.18 (-0.20 to -0.16)Gesamt
Trombolisis
Stomel
Kovack
Bengtson
Waksman
GUSTO-1
SHOCK registry
NRMI-2 TT
-0.11 (-0.13 to -0.09)Total
Gesamt 0.06 (0.03 to 0.10)
Angioplastia Primaria
NRMI-2 PCI
AMC CS
-0.29 (-0,47 to -0.12)
No reperfusion
Moloupoulos
Gesamt
Mortalidad a 12 meses
0
10
20
30
40
50
60
0 30 60 120 180 240 300 360 420
P=0.94; log-rank test
Riesgo relativo: 1.02; 95% CI 0.88-1.19
6m
41.3%
39.7%
Control
IABC
49.2%
48.7% 51.8%
51.4%
Días luego de la randomización
30d

27. IABC
¿Qué dicen las guías?
Guía Revascularización 2014 - ESC Guía IAM c ST AHA/ACC 2013
The use of intra-aortic balloon
pump (IABP) counterpulsation can
be useful for patients with
cardiogenic shock after STEMI
who do not quickly stabilize with
pharmacological therapy.
IIa B
Guía STEMI ESC 2017

28. LVAD o IABC - Mortalidad
Metanálisis de 3
estudios
randomizados: datos
paciente
Días postrandomización
0 5 10 15 20 25 30
0
20
40
60
80
100
Probabilidad de Sobrevida (%)
IABC
LVAD
P=n.s.
Thiele et al. Eur Heart J 2010,31:1828-1835
Desafíos en el SC 6:
¿Qué lugar tienen los LVAD vs IABC?

29. Efectos Hemodinámicos
Catheter based VAD Registry (cVAD)
O’Neill, et. al. J Interven Cardiol, 2013
SC: Soporte hemodinámico
ATC Protegida Impella
PAM Gasto Cardíaco
Poder Cardíaco PCP

30. SC: Soporte hemodinámico - ATC Protegida
Impella: Resultados variables
• 791 sites supporting >4 AMICS patients, 15,529 patients total. Data on file. Abiomed Impella Quality(IQ)Data, AMI/CGS Jan 2009 – Dec 2016.
Danvers, MA: Abiomed.
• Top 20% performing sites have higher volume of Impella utilization
• Mean survival of 58% in 2016. Improvement of 14% (relative) since FDA approval
Distrbución de Resultados según sobrevida al explante
Sobrevida media en 2016: 58%

31. 57.4%
38.2%
SC: Soporte hemodinámico
Impella: Importancia del inicio del soporte ventricular
The current use of Impella 2.5 in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: results from the USpella Registry.
O'Neill WW, Schreiber T, Wohns DH, Rihal C, Naidu SS, Civitello AB, Dixon SR, Massaro JM, Maini B, Ohman EM.
J Interv Cardiol 2014;27(1):1-11.
• USpella Registry
• n=154 IAMcST + SC
• Impella 2.5 pre ATC
(n=63)
vs
Impella 2.5 post ATC
(n=91)

32. Ouweneel DM, Eriksen E, Seyfarth M, Henriques JPS, Impella Versus IntraAorticBalloon Pump For Treatment Of Cardiogenic Shock: A Meta-
Analysis of Randomized ControlledTrials. JACC 2016, doi: 10.1016/j.jacc.2016.10.026.
Conclusión: aunque los datos son limitados, este metaanálisis muestra que no existe diferencia en
mortalidad o FEVI en pacientes con SC tratados con Impella en comparación con BIAC.
Un análisis conjunto de estudios subdimensionados puede mitigar el verdadero efecto pero en
ausencia de estudios a gran escala adecuadamente dimensionados, este tipo de análisis es la
siguiente mejor fuente de evidencia.
3 ERC, 95 pacientes: Impella (n = 49) o IABP (n = 46)
SC: Soporte hemodinámico
Impella vs BIAC Metaanálisis

33. Los catéteres Impella 2.5, Impella CP, Impella 5.0 e Impella LD, en combinación con la consola
Automated Impella Controller, están destinados para uso a corto plazo (<4 días para Impella
2.5 e Impella CP y <6 días para Impella 5.0 Impella LD) e indicados para el tratamiento del
shock cardiogénico que ocurre inmediatamente (<48 hours) luego de un infarto agudo de
miocardio o de cirugía cardíaca como resultado de falla aislada del ventrículo izquierdo, que no
responde al tratamiento médico óptimo y a medidas convencionales de tratamiento con o sin
balón de contrapulsación intraaórtica.
El objetivo de tratamiento con el sistema Impella es reducir el trabajo ventricular y proveer el
soporte ventricular necesario para permitir la recuperación cardíaca.
SC: Soporte hemodinámico
Impella: Aprobación FDA

34. Dispositivos de Asistencia Ventricular
¿Qué dicen las guías?
Alternative LV assist devices for
circulatory support may be
considered in patients with
refractory.
IIb C
Guía Revascularización 2014 - ESC Guía IAM c ST AHA/ACC 2013
Guía STEMI ESC 2017

35. Desafíos en el SC:
Detección precoz de complicaciones mecanicas: CIV

36. Reported 30-day mortality for VSR with immediate surgical management or at various
time-points of delayed intervention.
Brandon M. Jones et al. Eur Heart J 2014;35:2060-2068

37. Risk Stratification for
Patients in Cardiogenic
Shock After Acute
Myocardial Infarction
Pöss JJ, Thiele H et al.
JACC 2017;69:1913–20
18/4/07
23.8%
49.2%,
76.6%,

38. Revascularización en el Shock Cardiogénico
Conclusiones
1. Reperfusión precoz y efectiva del SC.
2. Estrategia ATC multivaso escasamente fundamentada en evidencia.
3. Estrategia ATC de vaso culpable ampliamente utilizada.
4. Preferir el Acceso Radial.
5. Reperfundir a pacientes añosos.
6. Despistar precozmente complicacines mecánicas.
7. Dispositivos de asistencia ventricular?