3. tumores benignos y malignos esófago

GASTROENTEROLOGÍA
CATEDRÁTICO: Dr. CHRISTIAN B. LÓPEZ EID
UNIVERSIDAD DE AQUINO “UDABOL”

SÉPTIMO SEMESTRE
2013

TEMA III
TUMORES ESOFÁGICOS
BENIGNOS Y MALIGNOS

TUMORES BENIGNOS Y
MALIGNOS DE ESÓFAGO

TUMORES BENIGNOS Y
SEGUIMIENTO
Dada la asociación probada entre ERGE de larga evolución y
adenocarcinoma de esófago, parece razonable indicar una endoscopia en
algún momento de la evolución en los pacientes mayores de 50 años y en
aquellos pacientes con síntomas mantenidos de reflujo.

TUMORES BENIGNOS Y

ENDOSCOPIA
DIGESTIVA
ALTA

TUMORES BENIGNOS Y

ESÓFAGO DE BARRET

TUMORES BENIGNOS Y
Diagnóstico
En población sana, la unión escamoso-columnar o línea Z y la unión
esofagogástrica se localizan al mismo nivel (se admite como normal una
separación máxima de 1 cm), mientras que en pacientes con EB la unión
escamoso-columnar se encuentra desplazada proximalmente.
Clásicamente, durante la evaluación endoscópica se ha clasificado de
manera arbitraria en EB de segmento corto (< 3 cm) o de segmento largo
(> 3 cm) en relación con la longitud del epitelio metaplásico. Sin embargo no
está claro que esta clasificación sea de ayuda clínica o pueda modificar el
manejo del paciente.

TUMORES BENIGNOS Y

METAPLASIA DEL EPITELIO

TUMORES BENIGNOS Y
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Los tumores esofágicos constituyen lesiones benignas o malignas que
habitualmente se manifiestan como masas endoluminares que pueden
condicionar reducción de la luz esofágica así como invasión de
estructuras mediastínicas.
Entre los tumores benignos se encuentran el
• papiloma escamoso,
• los adenomas esofágicos,
• los pólipos fibrovasculares de origen epitelial,
• los tumores vasculares y del estroma, de naturaleza mesenquimal.

TUMORES BENIGNOS Y

papiloma escamoso

adenoma esofágico

TUMORES BENIGNOS Y
Los tumores esofágicos malignos más frecuentes (95%) son el
• adenocarcinoma y el carcinoma escamoso.
Además, también existen tumores malignos no epiteliales como el
• leiomiosarcoma,
• el sarcoma de Kaposi,
• el tumor de células pequeñas,
• el linfoma y
• el melanoma.
Por último, en el esófago también pueden asentar tumores metastásicos
(mamario, pulmonar y melanoma).

TUMORES BENIGNOS Y

SARCOMA DE KAPOSI

Melanoma esofágico

TUMORES BENIGNOS Y

El cáncer de esófago es el cuarto tumor más frecuente del aparato
digestivo. En los últimos años se ha producido un cambio
epidemiológico, de tal forma que ha disminuido la incidencia del
carcinoma escamoso y, paralelamente, ha aumentando la del
adenocarcinoma.
Ambos tipos histológicos representan 2 enfermedades independientes
con diferencias en su epidemiología, patogenía, biología tumoral y
evolución, lo que ha comportado su separación en la última versión de la
clasificación TNM.

TUMORES BENIGNOS Y

El carcinoma escamoso de esófago se suele localizar en el tercio
medio mientras que el adenocarcinoma es más frecuente en el
esófago distal y en la unión esofagogástrica.
La implicación de los factores hereditarios en la patogénesis del cáncer
de esófago es incierta. Con independencia de su histología, el 50-60%
de los cánceres de esófago se diagnostican cuando la enfermedad es
localmente avanzada o metastásica, por lo que su pronóstico es malo.

TUMORES BENIGNOS Y

CARCINOMA ESCAMOSO

ADENOCARCINOMA

TUMORES BENIGNOS Y

ESTADIFICACIÓN
TNM Del CANCER
ESOFÁGICO

TUMORES BENIGNOS Y
CLÍNICA
Los tumores de esófago producen inicialmente escasas manifestaciones
clínicas. El síntoma inicial más frecuente es la disfagia, que suele ser
rápidamente progresiva y lógica,tanto a sólidos como a líquidos. Este
síntoma es consecuencia de la reducción del calibre de la luz esofágica y
puede ocasionar episodios de impactación alimentaria y regurgitación.
Otras manifestaciones clínicas incluyen odinofagia, anorexia y pérdida de
peso y, con menor frecuencia, tos, náuseas, vómitos y hemorragia digestiva.
El dolor retrosternal y referido a la región dorsal suele indicar invasión
mediastínica. Las complicaciones tardías se deben a la invasión de órganos
vecinos o a la presencia de metástasis.

TUMORES BENIGNOS Y

Una de las complicaciones más importantes es la fístula esofagotraqueal,
que produce tos, dolor torácico, disnea, hemoptisis y neumonía por
aspiración. Suele ser una complicación tardía y poco frecuente (4-5% de los
casos), que comporta un mal pronóstico a corto plazo.

TUMORES BENIGNOS Y
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico inicial se establece habitualmente mediante una
endoscopia digestiva alta con toma de biopsias para estudio
anatomopatológico. La radiología con bario puede sugerir
la presencia de un tumor esofágico aunque no permite distinguir entre
tumores benignos y malignos. Esta última exploración es especialmente
útil para valorar la extensión en los tumores estenosantes y para
identificar fístulas, perforaciones y abscesos.

TUMORES BENIGNOS Y

SERIE Rx. BARITADA
EED

TUMORES BENIGNOS Y

ALGORITMO
DIAGNÓSTICO
TUMORES
ESOFÁGICOS

TUMORES BENIGNOS Y

Habitualmente, el estudio de extensión del cáncer de esófago
comienza con la realización de una tomografía computarizada (TC)
toracoabdominal. Esta exploración tiene un valor limitado
en la estadificación locorregional, con una precisión diagnóstica que
varía entre el 50 y el 90%, pero es muy útil en la detección de
metástasis a distancia, con una sensibilidad y especificidad del 53 y el
91%, respectivamente. Su precisión diagnóstica es menor en las
metástasis de pequeño tamaño, sobre todo en las peritoneales.

TUMORES BENIGNOS Y

En ausencia de metástasis, la siguiente exploración que se debe realizar es
la ultrasonografía endoscópica (USE), la cual permite una estadificación
locorregional más precisa: fundamental para seleccionar a los pacientes
candidatos a cirugía.
visualización de la pared esofágica como una estructura de 5 capas
concéntricas, con una excelente correlación con la estructura histológica.

TUMORES BENIGNOS Y

La tomografía por emisión de positrones (PET) tiene una precisión
diagnóstica baja para la estadificación locorregional, particularmente
para la evaluación de adenopatías, donde la sensibilidad y especificidad
alcanza el 57 y el 85% respectivamente, pero es muy sensible para
detectar enfermedad metastásica.

TUMORES BENIGNOS Y

ALGORITMO
ESTADIFICACION
DEL CANCER
ESOFÁGICO

TUMORES BENIGNOS Y
La broncoscopia con toma de biopsias y citología puede ser de utilidad en
los pacientes con tumores localmente avanzados no metastásicos localizados
en o por encima de la carina, puesto que permite valorar la compresión o la
invasión traqueobronquial por la neoplasia esofágica. Este dato es
indispensable para aplicar radioterapia o terapia fotodinámica,ya que la
afectación tumoral del bronquio izquierdo impide aplicar estos tratamientos por
el riesgo de inducir fístulas.
La laparoscopia preoperatoria permite detectar implantes tumorales
(fundamentalmente hepáticos y peritoneales) sobre todo en pacientes con
cáncer de esófago distal o de la unión esofagogástrica, que desestimarían el
tratamiento quirúrgico.

TUMORES BENIGNOS Y
PRONÓSTICO
La mitad de los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago
presentan metástasis a distancia o tumores irresecables en el momento
del diagnóstico. De los pacientes candidatos a cirugía, sólo un 13-20%
presenta un estadio I, mientras que el 40-54% presenta un estadio III. La
supervivencia global de esta neoplasia es pobre, siendo a los 5 años del 5080% en los estadios I, y del 10-15% en los estadios III. Los pacientes con
enfermedad metastásica (estadio IV) presentan una supervivencia media
menor a un año. Además del estadio tumoral, un análisis multivariado sugiere
que una pérdida del 10% de la masa corporal, la presencia de disfagia, los
tumores grandes, la edad avanzada, y la presencia de micrometástasis
linfáticas (detectadas por immunohistoquímica) son factores predictores
independientes de mal pronóstico.

TUMORES BENIGNOS Y

TRATAMIENTO
DEL CANCER
ESOFÁGICO

TUMORES BENIGNOS Y
La ablación mediante radiofrecuencia con el sistema HALO es una nueva y
prometedora opción terapéutica. Se trata de una técnica sencilla y con bajo
índice de complicaciones.
Estudios recientes muestran su eficacia y seguridad en la erradicación de la
displasia así como de la metaplasia en el EB.
No obstante, el tratamiento erradicador endoscópico todavía no puede
recomendarse en pacientes con EB sin displasia, tanto por el bajo riesgo
de progresión a adenocarcinoma esofágico y la presencia de efectos
secundarios (10-15%), como por no existir evidencias que confirmen que la
erradicación del tejido metaplásico y la consiguiente protección frente al
desarrollo de adenocarcinoma esofágico se mantienen en el tiempo.

TUMORES BENIGNOS Y

CAMBIOS DEL
EPITELIO DE BARRET
HASTA
ADENOCARCINOMA
ESOFAGICO

TUMORES BENIGNOS Y

CIRUGÍA
Un 30-40% de los pacientes con cáncer de esófago tiene una enfermedad
potencialmente resecable en el momento del diagnóstico. La técnica quirúrgica
habitual es la esofaguectomía y la reconstrucción mediante interposición
gástrica o de un asa intestinal (yeyunal o colónica).

TUMORES BENIGNOS Y

FUNDOPLICATURA
DE NISSEN
CIRUGÍA
ANTIRREFLUJO

TUMORES BENIGNOS Y

CIRUGÍA
ESOFAGUECTOMIA

TUMORES BENIGNOS Y

CIRUGÍA
ESOFAGUECTOMIA
GASTRO-ESOFAGO
ANASTOMOSIS

TUMORES BENIGNOS Y

ESOFAGO-YEYUNO
ANASTOMOSIS EN “Y”
DE ROUX

TUMORES BENIGNOS Y
PROFILAXIS Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
Carcinoma escamoso
La moderación en la ingesta de alcohol y el abandono del tabaco son los 2
aspectos más importantes en la prevención del carcinoma escamoso de
esófago. Realizar una dieta rica en frutas y verduras, así como disminuir la
ingesta de productos precocinados salados y contaminados por carcinógenos
nitrosaminados y toxinas microbianas o fúngicas logra reducir a la mitad la
prevalencia del cáncer de esófago.

TUMORES BENIGNOS Y
PROFILAXIS Y DIAGNÓSTICO PRECOZ
Adenocarcinoma
Dado que el principal factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de
esófago es el esófago de Barrett, se aconseja la vigilancia endoscópica
periódica con el objetivo de detectar este tumor en estadios iniciales. Una
estrategia que podría ser coste-eficaz en la prevención de esta neoplasia sería
la realización de una endoscopia digestiva alta en pacientes mayores de 50
años con síntomas de reflujo gastroesofágico como cribado del esófago de
Barrett.

TUMORES BENIGNOS Y
TRATAMIENTO DE LA DISPLASIA (ADENOCARCINOMA)
Tradicionalmente la esofaguectomía ha sido el tratamiento recomendado
para los pacientes con displasia de alto grado o adenocarcinoma. Pero su
alta morbimortalidad (3-5%), junto con el desarrollo de nuevas técnicas
endoscópicas, están modificando esta pauta.
El tratamiento erradicador endoscópico del EB incluye la eliminación de
lesiones neoplásicas mediante la resección mucosa endoscópica seguida de
la erradicación del epitelio metaplásico remanente con el uso de técnicas
ablativas de la mucosa del tipo de la radiofrecuencia, terapia fotodinámica
(TFD), crioablación y coagulación con argón plasma. Los pacientes que se
van a beneficiar de esta alternativa terapéutica son los que presentan
displasia de alto grado o adenocarcinoma esofágico limitado a la mucosa.

TUMORES BENIGNOS Y

ADENOCARCINOMA
ESOFAGICO

TUMORES BENIGNOS Y

Entre los pacientes con adenocarcinoma esofágico, la erradicación
endoscópica debe considerarse sólo en aquellos con enfermedad
intramucosa, donde el porcentaje de afectación linfática es extremadamente
bajo (< 3%). Se ha demostrado una supervivencia del 87% a los 5 años. Si
el cáncer invade la submucosa el riesgo de afectación linfática aumenta al
20-25% y la supervivencia se reduce. En estos casos debe considerarse la
esofaguectomía incluso a pesar de su alta morbimortalidad.

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