El documento proporciona información sobre el cáncer de esófago, incluyendo su epidemiología, etiología, factores de riesgo, manifestaciones clínicas, diagnóstico, estadificación, tratamiento quirúrgico, quimiorradioterapia y quimioterapia para enfermedad metastásica. El cáncer de esófago es más común en hombres que en mujeres y su incidencia máxima se produce en la séptima década de vida. El alcohol y el tabaco son los principales factores de riesgo

1. CÁNCER DE ESÓFAGO HDEZ. OLGUÍN R. NATALY PASTRANA HDEZ. EIRA E. VÁZQUEZ TORRES NÉLIDA VILLELA ESPINO GRETCHEN J. ZAPATA AVILÉZ JÓSE ANTONIO

2. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia Occidente Poco frecuente China, Rusia, Irán y Sudáfrica común En México Menos frecuente  19 lugar Relación ♂ ♀ 2:1

3. EPIDEMIOLOGÍA Con relación a la mortalidad 1.3% de las muertes por causas neoplásicas. Tasa de mortalidad 0.7 X c/ 100 000 hab. Instituto de Cancerología Frecuencia en la 5ta década de la vida. Máxima frecuencia en la 7ª.

4. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ALCOHOL TABACO

5. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Otros factores: Dieta contaminada con nitritos y toxinas derivadas de hongos Residuos de las pipas de opio e ingestión de té caliente

6. Otras entidades patológicas relacionadas son: ACALASIA de larga evolución Del 5-20%  adenocarcinoma de esófago. Más frecuente en el tercio medio. 17 años después del dx de acalasia.

7. DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS Se relacionan con 0.4% de los px con Ca esofágico. MEMBRANAS ESOFÁGICAS Se relacionan con el Snd de Plummer Vinson. Más frecuente en mujeres. 10% de las afectadas sufre éste cáncer.

8. TILOSIS Hiperqueratosis palmar, plantar más papilomatosis esofágica. Snd autosómico dominante. Tiene más de 50% de posibilidades de generar cáncer. Metaplasia del epitelio esofágico por islotes de epitelio cilíndrico en el segmento inferior del esófago. Hay un riesgo mayor de 15% de padecer adenocarcinoma. ESÓFAGO DE BARRETT

9. Antecedente de ingestión de cáusticos  lejía. Exposición a radiación. Ocupaciones como: cantineros, camareros y obreros de la construcción.

10. TUMOR SEGUNDO PRIMARIO VIRUS ENFERMEDAD CELIACA DE LARGA EVOLUCIÓN Px con antecedente de Ca de vías respiratorias y digestivas altas  4% sufrir segundos tumores primarios. Px con Ca de cabeza y cuello  35% VPH Riesgo mayor de Ca. causas: toxicidad del gluten sobre el epitelio y alteraciones nutricionales.

11. PATOLOGÍA CARCINOMA EPIDERMOIDE O DE CELS ESCAMOSAS Y EL ADENOCARCINOMA Tumores epiteliales más frecuentes

12. CARCINOMA EPIDERMOIDE 90% de los casos Localiza  esófago torácico medio 50-65% y en el tercio inferior en 25-35%. Se relaciona con Acalasia, Snd de Plummer Vinson y divertículos esofágicos.

13. CARCINOMA EPIDERMOIDE Macroscópicamente 3 variantes: fungosos, ulcerados y con infiltración difusa. Tumor constituido por nidos de cels cohesivas, poligonales, ovales o fusiformes que presentan perlas de queratina en su citoplasma y frecuentes fenómenos de disqueratosis. Variedades histológicas más frecuentes: carcinoma in situ, carcinoma escamoso con patrón sarcomatoide y carcinoma verrugoso .

14. ADENOCARCINOMA DE ESÓFAGO Representa de 2-5% de la totalidad de los casos. Más frecuente en el tercio inferior  60% 60-80% de los px se origina a partir del esófago de Barrett. Otros tipos histológicos raros: Ca adenoescamoso, leiomiosarcoma, Ca de cels pequeñas y Sarcoma de Kaposi.

15. PATRONES DE DISEMINACION

16. La diseminación del ca de esofago Se caracteriza: Por un crecimiento local submucoso extenso Por una amplia invasión de los ganglios linfáticos regionales antes de diseminarse a distancia.

17. Unión Internacional Contra el Cáncer UICC Esófago cervical : Borde inferior del cartílago cricoides Estrecho torácico superior Cuando se origina en los primeros 2 cm no puede resecarse sin realizar laringectomía 15% frec ca

18. 2. Esófago torácico a) Porción torácica superior -Estrecho torácico superior -24cm de los dientes incisivos b) Porción torácica media -Bifurcación traqueal -32cm de los dientes incisivos c) Porción torácica inferior -La mitad distal de la distancia entre la carina y la unión gastroesofagica -40 cm de los dientes incisivos 50% frec ca 50% frec ca 35% frec ca

19. Principales rutas de diseminación Por extensión directa Por la falta de serosa Estrecha relación anatómica Vía hematógena Diseminación sistémica + Mets a Hígado y a pulmón - Mets a hueso, pleura , riñón y SNC Arco aórtico Carina Traquea Diafragma

20. Vía linfática Diseminación temprana Esófago torácico alto y medio Esófago torácico bajo Mediastinicos Paraesofagicos Pericarinales Periaórticos Pericardiacos Celiacos Ganglios 40% 50% Tronco celiaco Perigástricos

21. MANIFESTACIONES CLINICAS

22. MANIFESTACIONES CLINICAS Presentes 3 a 4 meses antes del dx Disfagia progresiva Perdida de peso Dolor retroesternal Regurgitación Vómito HTD Tos Disfonía

23. MANIFESTACIONES CLINICAS Etapas avanzadas: Neumonía Derrame pleural Ascitis Ocasiones : Sx paraneoplásicos Secreción ectopica de ACTH y gonadotropinas Hipercalcemia

24. DIAGNÓSTICO

25. 1. Anamnesis meticulosa Disfagia Pérdida de peso Tos

26. Disfonia Dolor abdominal

27. 2. Exámen físico cuidadoso Adenopatías cervicales Derrame pleural Ascitis Visceromegalias

28. 3. Análisis de laboratorio BH QS PFH Albúmina Globulinas Electrólitos séricos Calcio Fósforo Tiempos de coagulación EGO

29. 4. Esofagograma con Bario Se evalúa toda la extensión del tumor en el esófago. Imagen “en desfiladero”.

30. 5. Esofagoscopia Se evalúa la lesión. Se toma biopsia. Debe ser profunda debido a la diseminación submucosa del tumor.

31. 6. US endoscópico Evalúa la infiltración del tumor en las diferentes túnicas esofágicas, órganos vecinos y adenopatías periesofágicas.

32. 7. TC de tórax y abdomen alto Se valora la infiltración a órganos adyacentes y gánglios mediastínicos. Detecta metástasis hepáticas y pulmonares. Orienta acerca de la resecabilidad del tumor.

33. 8. Laringoscopia Parálisis cordal Secundaria a la lesión del laríngeo recurrente Afección del espacio paraglótico Afección de la articulación cricoaritenoidea

34. 9. Broncoscopia 10. Centelleografía ósea Invasión profunda del árbol bronquial Efectuarla en quirófano, antes de la resección qx Documenta o descarta metástasis óseas

35. Estadificación

37. Tratamiento Conocer las dimensiones del tumor, el grado de invasión local y si existe diseminación a distancia. Valorar el estado general del paciente Pacientes entre 50 y 70 años Antecedentes de alcoholismo, insuficiencia hepática, desnutrición, cardiopatía isquémica o EPOC

38. 80 % de los pacientes tiene enfermedad local avanzada o metástasis a distancia al momento del diagnóstico. La falla locorregional ocurre en alrededor de 20-80 % de los enfermos. Con quimiorradioterapia concomitante la falla es de 35-45 %. Con quimiorradioterapia preoperatoria la falla ocurre en 25-45 % de los pacientes.

39. ESOFAGO DE BARRETT 30%  genera una neoplasia 10%  hay regresion una vez tratado el reflujo y la esofagitis Endoscopia anual o bianual Si existe displasia grave debe tratarse El tx antirreflujo no cancela el riesgo de degeneracion neoplasica

40. CIRUGIA Esofagectomía y restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo Intento curativo  estadios 0, I, II Fines paliativos  estadios III y IV

41. Irresecables  invasion a traquea grandes vasos o columna vertebral No candidatos a cx : escasa reserva cardiaca o pulmonar , enf diseminada Expectativa de vida menor de 3 meses

42. El margen adecuado para las resecciones esofágicas  10cm proximales y distales  esofagectomia total.

43. LOS ABORDAJES QUIRURGICOS DE CADA SEGMENTO ESOFAGICO son las siguientes : 1.- Laringoesofagectomia total Lesiones altas en el esofago cervical 2.- Esofagectomía trashiatal con esofagogastroanastomosis Lesiones esofagointratorácica 3.- Esofagectomía transtorácica Lesiones de esófago torácico bajo

44. 4.- Esofagectomía radical en bloque Esofagectomía torácica Diseccion de ganglios mediastínicos Gastrectomía con disección de ganglios celiacos 5.- Esofagectomía total torácica Laparotomía para movilización del estomago o colon, colocación retroesternal del conducto y anastomosis cervical

46. RADIOTERAPIA Pacientes inoperables Tratamiento multimodal Radioterapia y Cirugía No se encontró beneficio alguno en supervivencia

47. QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA No beneficio en la supervivencia QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA + CIRUGIA CONCOMITANTES No se encontró algún beneficio

48. Técnicas de Radioterapia

49. Margen en el campo de tratamiento de 5- 6 cm por arriba y por abajo del tumor. Para la simulación  esofagograma con bario (limita la lesión) Lesiones del esófago cervical  campo hipofaringe hasta la carina. Ganglios Supraclaviculares y mediastínicos superiores se irradian de manera electiva.

50. Quimiorradioterapia Preoperatoria

51. Fase I y II Paclitaxel Docetaxel Irinotecán Oxaliplatino Capecitabina Mejora la supervivencia. Intervención quirúrgica

52. (UK) Medical Research Council (MRC) OEO2 Study , 802 pacientes con cáncer de esófago resecable ( Fase III ) Dos ciclos de quimioterapia con 5-FU y cisplatino seguido de cirugía frente a cirugía sola 37 meses La supervivencia mediana mejoró de forma significativa en el grupo tratado con quimioterapia (al igual que la supervivencia global a los dos años (43% y 34%, respectivamente)

53. NCCN Quimiorradioterapia Enfermedad locorregional Otra opción de tratamiento Radioterapia, a dosis radical, concomitante con quimioterapia sin cirugía posterior

54. Quimiorradioterapia postoperatoria Hasta la actualidad no existe un consenso acerca del papel de la quimioterapia y radioterapia tras la cirugía del cáncer de esófago.

55. Tratamiento del cáncer de esófago metastásico La mitad de los pacientes se presentan como enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. Los tumores inicialmente localizados presentan una alta tasa de recaída local La mediana de supervivencia se estima entre 4 y 8 meses.

56. Los objetivos del tratamiento en la enfermedad metastásica Control de síntomas Paliación de la disfagia Aumento de la supervivencia

57. Quimioterapia Quimioterapia Cisplatino Tasa de respuesta 25% y 33% Corta duración Supervivencia de 9 meses.

58. Fármacos en monoterapia Cisplatino 5-FU Vinorelbina Mitomicina Taxanos Tasa de respuesta 15 y 30% Media de duración 4 meses

59. Resultados de estudios de fase II con nuevas combinaciones de quimioterapia. Grado 4 Neutropenia 9% Grado 3 Diarrea 11% 57 35 Ilson y cols. (3) CDDP 30 mg/m 2 4 s, 2 s descanso Irinotecán 65 mg/m 2 4 s, 2 s descanso Grado 3 Neurotoxicidad 18% Neutropenia febril 18% 48 61 Ilson y cols. (2) Paclitaxel 175 mg/m 2 d1/28 d CDDP 20 mg/m 2 d1-5/28d 5-FU 750 mg/m 2 d 1-5/28d Grado 3 Neutropenia 10% Grado 4 Neurotoxicidad 5% 40 20 Petrasch y cols. (1) Paclitaxel 90 mg/m 2 /2 s CDDP 50 mg/m 2 /2 s Toxicidades RR (%) N Autor Agentes terapéuticos

60. Diarrea grado 3-4: 6% Neutropenia grado 3-4: 6% Náuseas grado 3-4: 27% Vómitos grado 3-4: 13% N. gástrica 50 N. esofágica 63 32 14 N. gástrica 2 N. unión GI 16 N. esofágica Enzinger y cols. (6) Docetaxel 30 mg/m 2 CDDDP 25 mg/m 2 Irinotecán 50 mg/m 2 D 1,8 /21 d Neutropenia grado 3-4: 39% Trombocitopenia grado 3-4: 52% 52 23 Kelleher y cols. (5) Mitomicina C 7 mg/m 2 cada 6 s CBDCA AUC 5 cada 3 s 5-FU IC 300 mg/m 2 Astenia grado 3: 20,8% Diarrea grado 3: 12,5% Náuseas/vómitos grado 3: 8,3% Neutropenia grado 3: 2% 12,5 24 tratados previamente con CDDP Lordick y cols. (4) Irinotecán 55 mg/m 2 Docetaxel 25 mg/m 2 D1,8,15/28 d

61. Nuevas terapias moleculares Inhibidor del factor de crecimiento epitelial Inhibidor del ciclo celular Inhibidor de las metaloproteinasas Inhibidor de la angiogénesis.

62. Inhibidor del receptor de crecimiento epidérmico (EGFR) Proteína con actividad de tipo tirosina cinasa. Pertenece a la familia erbB/HER formada por cuatro receptores: HER1/EGFR HER2/neu HER3 HER4.

63. EGFR La activación estimula la proliferación, la diferenciación y la supervivencia celular, así como el proceso angiogénesis

64. Estrategias terapéuticas para inhibir la función de EGFR Uso de inhibidores como: Inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR (erlotinib, gefitinib) Los anticuerpos moleculares anti-EGFR. (Cetuximab o C-225 ( Erbitux ®)

65. Inhibidores de la angiogénesis Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado con capacidad de unirse a VEGFR e inhibir la angiogénesis y la actividad tumoral en varios tipos de tumores.

66. Inhibidores de las metaloproteinasas Marimastat Mayor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global Es el primer resultado positivo con un fármaco inhibidor de MMP en pacientes con cáncer.

67. Inhibidores del ciclo celular Flavopiridol Es una flavona sintética con actividad inhibidora de las cinasas dependientes de ciclinas, la cual se ha evaluado en pacientes afectos de cáncer de esófago en asociación con quimioterapia.

68. Tratamiento Paliativo 30 Gy en 2 semanas hasta 50 Gy en 5 semanas y 60 Gy en 6 semanas Alivia el dolor y la disfagia en 60% de los pacientes

69. GRACIAS !!!!!