Este documento describe el caso de una paciente que acude a la consulta quejándose de un fuerte dolor de cabeza. El autor analiza el caso utilizando diferentes marcos teóricos como la medicina basada en la evidencia, el modelo psicosomático de Pierre Marty y los microduelos de Grinberg y Speziale-Bagliacca. Concluye que la cefalea de la paciente es una somatización de un microduelo subyacente, es decir, una reacción depresiva a una amenaza a su identidad en el trabajo.

1. CEFALEA TENSIONAL “INSOPORTABLE”, UNA SOMATIZACIÓN DE UN MICRODUELO SUBYACENTE, MÁS ALLÁ DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) “ Las enfermedades que escapan al alma contribuyen a devorar el cuerpo” Hipócrates Autor: Cobo de la Cruz, J. – Centro de Salud Eloy Gonzalo, Madrid La cefalea tensional es la menos estudiada de las cefaleas primarias, a pesar de su considerable impacto socioeconómico y su alta prevalencia, constituyendo el motivo de consulta más atendido en consulta de Neurología y Atención Primaria. Aproximadamente el 90% de ellas son consideradas funcionales, es decir, son una causa orgánica. Un elevado número de autores preconizan la existencia de un trasfondo emocional y de la personalidad en sujetos con cefaleas. Una revisión sistematizada de artículos indizados cefaleas tensionales, en especial sobre los tratamientos actuales, nos permite valorar la mejor evidencia, teniendo en cuenta la sensibilidad, especificidad y precisión de la búsqueda bibliográfica, que fue realizada por MEDILINE, desde el año 2000 hasta hoy. El número de artículos seleccionados fueron en total 53, que desglosados corresponden a: Las cefaleas han sido objeto de un estudio ya clásico de Pierre Marty, publicado en 1950 - Aspectos psicodinámicos de algunos casos de cefalalgias - En el caso ejemplar de Marie, la novedad consistió en la designación de una defensa que ponía en juego mecanismos somáticos , y no ya simplemente mentales. Marty lo expresa así: “Resumiendo, es como si, no teniendo los medios para engañarse ni para escapar a la realidad a través de las innumerables posibilidades neuróticas, Marie hubiera bloqueado todo de raíz, es decir, en el nacimiento del pensamiento ”. C) APORTES DESDE EL MODELO DE LOS MICRODUELOS En los trabajos de L. Grinberg (Culpa y Depresión 1978; pág. 183-195) y de R. Speziale-Bagliacca (La Culpa 2002; pág. 129 y siguientes), se ha recogido una entidad clínica que se denomina microduelo para designar a trastornos del estado de ánimo que no llegan a depresiones francas (depresión subliminal). Conceptualizan y dimensionan el cuadro como una entidad clínica de gran frecuencia en la consulta diaria. Los microduelos son una singular manifestación de duelo, al detectar pérdidas de afectos o partes del self (sí-mismo) que determinan microrreaccciones depresivas, así como amenazas pasajeras al estado o sentimiento de identidad y que hasta entonces habían pasado inadvertidas. A título de un mayor conocimiento de los microduelos mostramos la tabla que sigue: RESULTADOS COMPARATIVOS : NIVEL CUALITATIVO-TÓPICO DEL PROCESO PSÍQUICO *** Nivel predominante / total * Nivel complementario 1) VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Valoro datos previos, entrevista empática, amnanesis asociativa y protocolo cefaleas y terapia abierta flash (Tizón 1996). La paciente recuerda un fuerte enfrentamiento con su jefe, relata una discrepancia extrema de trabajo implicando temor a una represalia como negarle un ascenso. Diagnóstico una somatización por un microduelo subyacente: 1) Reacción depresiva (DMS IV-TR), 2) Amenaza a la identidad y pérdida del self (pérdida de valoración, conflicto de identidad - nº1 en ventas -, desconfianza), 3) Supresión cognitiva del conflicto, 4) Resolución al tomar conciencia. 2) INTERVENCIÓN ACLARATORIA En base a los protocolos de contención y terapia abierta Flash (Tizón 1996), se aclara el conflicto vincular preconsciente entre la Sra. Z y su jefe, eliminando los mecanismos de supresión e inhibición del pensamiento. Al conocer la paciente su funcionamiento mental inscrito en su vida relacional y profesional. La paciente muestra satisfacción; a la semana está asintomática y encauza su proyecto laboral y vínculos por el cambio de perspectiva. Investigar la cefalalgia (Caso Sra. Z) como un fenómeno de somatización de un microduelo . Exponer los mecanismos psíquicos inductores de la cefalalgia de la Sra. Z. Cubrir el vacío científico y clínico reflejado en el infradiagnóstico de los microduelos . Inhibición de formas evolucionadas de pensamiento. Erotización de la inteligencia, es un punto sensible de las cefalalgias. Supresión, como trabajo consciente dirigido a hacer desaparecer el afecto, manteniendo la representación neutralizada a nivel del preconsciente. I. INTRODUCCIÓN II. OBJETIVOS III. DESCRIPCIÓN SUCINTA DEL CASO DE LA SRA. Z IV. ESTRATEGIA PRÁCTICA DE ACTUACIÓN La relación depresiva y cefalea tensional ha sido constatada, siendo la cefalalgia una somatización del cuadro depresivo; igualmente se ha demostrado la asociación con depresión y ansiedad que origina una pobre respuesta al tratamiento farmacológico, favoreciendo su cronificación. Sin embargo, numerosos interrogantes quedan aun por aclarar: a) sobre la teoría, b) la clínica y c) la práctica. Creemos que el abordaje del caso clínico presentado incluye la consideración de los fundamentos que expongo más adelante. PREMISAS BÁSICAS PARA EL ESTUDIO GLOBAL DEL CASO CLÍNICO, LA SRA. Z. Un sólo estudio (Torelli 2008) recoge los aspectos psicológicos y emocionales como factores de riesgo y entre ellos el estrés y la tensión mental como las causas más frecuentes cefalalgia. A pesar de nuestro vivo interés por la medicina basada en la evidencia, la realidad clínica nos muestra tozudamente su infructuosa aplicabilidad al modelo biopsicosocial que fundamenta la Atención Primaria. La exclusión -tal como se demuestra en la búsqueda realizada- de la perspectiva intersubjetivista, fundamento del modelo biopsicosocial, cercena el conocimiento científico de la medicina holística o del paciente que sufre. Los mecanismos involucrados son: B) APORTES DESDE EL MODELO PSICOSOMÁTICO DE LA ESCUELA DE PARIS (PIERRE MARTY) Paciente de 34 años, casada, ejecutiva de cuentas en una empresa multinacional, tiene una actividad laboral directiva y decisiva. Acude el pasado día 12/12/09 a una urgencia a nuestro Centro de Salud, por un cuadro de cefalea definido como insoportable por la paciente, provoca nauseas, vómitos, sensación de cara dormida, temblor, taquicardia ligera y temor. El llanto le impedía hablar con el médico que le atendía, éste le tranquilizó indicándole que tenía un fuerte dolor de cabeza y que con el tratamiento mejoraría; administró Primperan, Nolotil y oxigeno durante dos horas, remitiendo gran parte de la intensidad del cuadro, pero se acrecentó la necesidad de saber por qué le había ocurrido lo sucedido y solicitó cita con su médico de cabecera. El día 14/12/09 acude informándome y mostrando un acuciante deseo de conocer las causas. Valoro la exploración y estoy de acuerdo con cefalea tensional de primera aparición y sospecho microduelo . V. BIBLIOGRAFÍA Marty, P., (1950) Aspect psychodynamique de l’etude clinique de quelques cas de céphalalgies , Revue Franchaise de psychanalyse , Vol. 15, n. 2, 216-252 . Marty, P., La Psicosomática del Adulto . Amorrortu, Nuenos Aires, 1995. Grinberg,L., Culpa y Depresión . Alianza Universidad Textos. Madrid, 1988. Speziale-Bagliacca, R., La Culpa . Biblioteca Nueva. Madrid, 2002. Tizón, J.L., San-José, J., Nadal, D. Protocolos y Programas Elementales para la Atención Primaria a la Salud Mental . Herder. Barcelona, 2000. A) APORTES DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) INCONSCIENTE PRECONSCIENTE 100% *** 33% * 13% * DUELO PATOLÓGICO (19) 10% * 10% * 100% *** DUELO NORMAL (23) 5% * 95% *** 0% MICRODUELO (45) SUBYACENTE CONSCIENTE TIPO DE DUELO