4. CLAVE ROJA, objetivos y cuando se activa

CLAVE ROJA
DR. LUIS MEZA SANTIBÁÑEZ
D IR E C T O R D E O F IC IN A D E AP O Y O A L A IN V E S T IG AC I Ó N Y D O C E N C IA E S P E C I AL IZ A D A
D O C EN T E D E G IN EC O L O G Í A Y O B ST ET R IC IA D E L A U N MSM
MIE MB R O T IT U L AR D E L A S O C IE D A D P E R U AN A D E O B S T E T R IC IA Y G IN E C O L O G Í A

1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica.
2. Activar la clave roja.
3. Asignar funciones - roles.
4. Aplicar el ABCDE de la reanimación.
5. Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo.
6. Remisión – Salas de Cirugía – Cuidado Intensivo
CLAVE ROJA : OBJETIVOS

CLAVE ROJA
DEFINICION:
Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o
disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce
una hemorragia profusa que puede llegar a SHOCK HIPOVOLEMICO,
a partir de una patología del embarazo, parto o puerperio.

Cloruro de sodio 9%o 1000 cc 02 frascos
Haemacel 500 cc 01 frasco
Equipo de venoclisis 3
Llave de doble vía 1
Bránula # 16 y # 18 02 de cada una
Tubo de mayo 1
Sonda foley 1
Bolsa colectora 1
Sonda de aspiración 1
Bombilla de aspiración 1
Mascarilla de oxigeno con reservorio 1
Guantes 02 pares
Jeringas 10 cc 2
Agujas descartables # 18 y # 21 02 de cada una
Gasas medianas 03 paquetes
Ocitocina 10 U 06 amp.
Methergyn 03 amp.
Misoprostol 05 tab.
Atropina 0.25 mg 02 amp
Diazepán 10 mg 01 amp
Tubo de ensayo rotulado con anticoagulante 1
Tubo de ensayo rotulado sin anticoagulante 1
Relación pormenorizada del contenido del KIT, pegada en el reverso de la tapa.
FALTA
Ac Tranexamico,
Ketorolaco 60 mg
Balon Bakri
Sonda foley 24
Trajes antishock TAN
Calentador soluciones
Suspender
Poligelina/Haemacel

ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
Hay clave
roja en el
hospital?
Donde?
Cual es el
sistema de
activación?
Como?
Cual es el
equipo?
Quien?

EQUIPO
¿CUÁL ES EL EQUIPO?
• Médico Gineco-Obstetra
• Anestesiólogo
• Intensivista
• Lic. Obstetricia
• Lic. Enfermería
• Técnico Enfermería
• Camillero
• Laboratorio clínico y servicio de
transfusión sanguínea
• Salas de cirugía
• Cuidados intensivos
• Transporte.

CONDICIONES DEL TRABAJO EN EQUIPO
Complementariedad: Cada miembro domina una parte determinada
del lo que se espera.
Coordinación: El equipo , con un líder a la cabeza, debe actuar de
forma organizada para poder alcanzar la meta.
Comunicación: El trabajo en equipo exige una comunicación abierta
entre todos sus miembros.
Confianza: Cada persona debe confiar en el buen hacer del resto de
sus compañeros. hay que anteponer el éxito del objetivo al lucimiento
personal de cada uno .
Compromiso: cada miembro se ha de comprometer a aportar lo
máximo de sí mismo, ha de realizar la tarea que le fue asignado, si no
perjudicará al resto.
Lider : coordina y organiza el equipo

ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
SEGUNDO/TERCER NIVEL
SHOCK SEVERO
ESTADIO III
 Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia
mayor de 1500 cc.
 Pulso de 100 o más por minuto
 Hipotensión (presión sistólica menor 80 mm
hg)
 Llenado capilar mayor de 2 segundos
PRIMER NIVEL
SHOCK MODERADO
ESTADIO II
 Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia
mayor de 1000 cc.
 Pulso de 90 o más por minuto
 Hipotensión (presión sistólica menor 90 mm
hg)
 Llenado capilar mayor de 1 segundo
ESTABILIZA 20
MINUTOS
DEFINE 30 -60
MINUTOS

Útero
Cabeza
Brazos
Organización del equipo

Organización del
equipo
Cabeza
Brazos
Útero
• Chequee via aerea.
• Administre oxigeno
• Monitoreo de funciones vitales
• Vigile estado de conciencia
• Tome tiempo y registra los sucesos
• Chequee pulsos y presión arterial
• Canalizar dos venas de grueso calibre.
• Realiza toma de pruebas laboratorio
• Reponga perdidas con bolos de LEV
• Aplica oxitocina, metergyn, misoprostol
según indicaciones del coordinador
• Coordinador: Inicie aquí
• Pida ayudantes
• Ayudante 2 en cabeza
• Ayudante 3 y 4 en pelvis y brazos
• Realizar masaje bimanual
• Piense 4’ts para manejo
• Piense en Cirugía oportuna

A: Vía área permeable
B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma de
muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D: Diagnósticos: 4 T’s
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
10 minutos
PLATINO

B: Oximetría de pulso – Ventilación adecuada – O2 suplementario
-
• Mascara con bolsa reservorio 10 lt/ min.
• Mascara de Ventury de 3 a 5 lt/min.
• Cánula Binasal 2 a 4 lt/min
CLAVE ROJA:

C: Posición Antishock 300 cc sangre
CLAVE ROJA:

Traje anti shock no neumáticos : TAN (NASG)
DR LUIS MEZA 18
600-800 cc

Traje anti shock no pneumáticos o no
inflables: TAN (NASG)
DR LUIS MEZA 19

Traje de Neoprene y
Velcro para la parte
inferior del cuerpo
Produce una presión
de
20-40 mmHg
Revierte el shock al
distribuir la sangre a los
órganos vitales
Disminuye la pérdidad
sanguínea
TAN: Uso en la hemorragia
obstétrica

Retiro del
TAN
 Comenzar con el segmento # 1 del tobillo,
 Esperar 15 minutos: controlar la presión arterial y el pulso
 Si la presión arterial baja 20 mm/Hg, o el pulso aumenta en 20 latidos/minuto
después de retirar un segmento, cerrar nuevamente todos los segmentos,
aumentar la tasa de fluidos IV, y busca el origen del sangrado

C: Accesos venosos No. 2 - Calibre
Diámetro
14 – 16-18
corto
CLAVE ROJA:

CLAVE ROJA:

C: Accesos venosos No. 2 - Ubicación
CLAVE ROJA:

C: Accesos venosos No. 2 – Toma de muestras ( Lab – Banco de Sangre)
CLAVE ROJA:

C: Accesos venosos No. 2
Cristaloides
Calientes 39 0 C
SSN – LR
Bolos 300 - 500 ml
Evaluar respuesta
RESUCITACIÓN
PARA EL CONTROL
DE DAÑOS
CLAVE ROJA:

NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 1- 2 lt.
Evitar fórmulas de estimación para remplazos. 3:1
Bolos 500 cc. Cristaloides IV a 39ºc
Pulso radial – sensorio intacto
Tipo de respuesta
Parámetros clínicos
Intervención
Mejoría sostenida Ninguna adicional
Mejoría parcial Retos de volumen
Cristaloides
No mejora con retos
De volumen
Hemoderivados
Cirugia
Ninguna respuesta Control quirúrgico inmediato

DESTREZAS PARA SALVAR
VIDAS EN HEMORRAGIAS
PARTO Y POST PARTO

Manejo Activo del Alumbramiento
Compresión bimanual externa del útero
Medicamentos Ocitocina, Carbetocina,
Metil ergonovina, misoprostol, ac
tranexamico
Compresión combinada del útero
Compresión de la Aorta
Baalon de Bakri
Clampaje de las arterias uterinas vía
vaginal ( TEC Zea)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
PARTO Y POST PARTO

Extracción manual de placenta
Revisión del canal del parto
Clampaje del desgarro cervical
Sutura de desgarros cérvix, perineal
I-IV
Extracción digital de coágulos
Extracción digital de membranas
Traje antishock
Legrado puerperal
MANEJO DE LA HEMORRAGIA PARTO
Y POST PARTO

MANEJO ACTIVO
DEL
ALUMBRAMIENTO

1º PASO
•Uso de uterotónicos.
•Dentro del primer minuto después de nacido el bebé,
descarte la presencia de otro (s) bebé (s) y administre
un medicamento uterotónico : Oxitocina (10 UI-Vía IM).
• Efecto de la aplicación a los 2 ½ minutos
La Oxitocina produce la contracción del útero

Ejerza una tracción controlada del cordón umbilical y aplique
simultáneamente una contratracción sobre el útero, lo que ayudará a la
salida de la placenta
MANIOBRA DE BRANDl- ANDREWS
2º PASO
2B 2A

DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Traccióncontroladadel CordónUmbilical
(TCC)

Compresión bimanual externa
 Palpe el útero y comprima inmediatamente (no
masajee) hasta que se contraiga.
 Asegúrese que el útero no se relaje.
3º PASO
Efectué el masaje del útero y vigile el sangrado

Revise cuidadosamente la
placenta para asegurarse que
este completa.
REVISIÓN DE LA PLACENTA

PLACENTA RETENIDA
CONTRACCIÓN CERVICAL:
Mayormente en partos
prematuros con cierre
temprano del cervix,
(permeable a 2 dedos)
Manejo : Relajación uterina,
maniobra de Brandt Edwards.

PLACENTA RETENIDA
ANILLOS DE
CONTRACCIÓN:
 Sin causa evidente(esencial)
 Inadecuado manejo del
alumbramiento, compresión
fúndica, tracción indebida
del cordón umbilical, uso de
ergonovina
 Se evidencia utero poco
contraido, sangrado a chorro
intermitentes.

PLACENTA RETENIDA

MANEJORETENCIONPLACENTARIA
 Activar Clave Roja
 Colocación de via segura
 ClNa 0.9% 1000 cc Shock hemorragico
 ClNa Aplicación de medicamentos .
 Evacuar vejiga
 Evalué localización y desprendimiento de la
placenta
 Comunique a la familia de la retención
placentaria y pida autorización para intentar
sacar la placenta
Primer Nivel Atención

MANEJORETENCIONPLACENTARIA
 Si no sangra; agregue 30 unidades de
oxitocina y REFIERA al paciente.
 Si sangra abundantemente y esta capacitado
realice extracción manual de placenta,
aplique
 Analgésico (Ketorolaco), Atropina y Diazepan,
 Proceda a EMC
 Al retirar la placenta realice Compresión
bimanual externa
◦ Indique ATB (2) EV
◦ 20 UI oxitocina en 1000 cc
 Revise canal del parto y placenta
 Refiera
Primer Nivel Atención

Extracción digital membranas,
Extracción de coágulos

C: Medidas Farmacológicas para parar el sangrado: ATONIA UTERINA
Uterotonicos
• Oxitocina
• Methergina
• Misoprostol
Ac. Tranexamico
CLAVE ROJA:

WHO recommendations
for the prevention
and treatment of
postpartum haemorrhage
• COMPRESIÓN UTERINA externa de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el
sangrado haya cedido
• COMPRESIÓN UTERINA INTERNA BIMANUAL durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el
sangrado cuando el masaje uterino externo no ha sido ineficaz
• OXITOCINA a dosis de 80 miliunidades por minuto: 40 U diluidos en 1000mL de SSN 0.9% para pasar en 8
horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 40 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 125
microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc).
• ERGOMETRINA amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2
miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay
hipertensión).
• MISOPROSTOL 800 mcg por vía sublingual –TR
• AC TRANEXAMICO 1 gr EV en 10 minutos en volutrol de 100 cc

El balón de Bakri SOS (Surgical Obstetric Silicone, por
sus siglas en inglés) está hecho de silicona, mide 58 cm de largo, tiene
doble luz y una capacidad máxima de hasta 800 ml. Sin embargo, se
recomienda que se insufle con 250 a 500 ml, dependiendo del tamaño
y la capacidad del útero.

Balon intrauterino
Hemorragia post parto:
Atonía uterina
Placenta previa

TECNICA ZEA. Pinzamiento de arterias uterinas
vía vaginal

REVISION DEL CANAL DEL PARTO
DESGARRO CERVICAL
TRATAMIENTO PRIMER NIVEL
ATENCION

C: medidas farmacológicas para prevenir la infección
Agregar Antibióticos
•Ampicilina - Gentamicina
•Cefazolina 1 gr +
Clindamicina 600 mg IV
CODIGOROJOOBSTETRICO
ABCDE

C: Hemoderivados
Paquete de transfusión de glóbulos
rojos de emergencia:
2 u gre o (-) ó 2 u gre o (+)
Sin pruebas cruzadas
CODIGOROJOOBSTETRICO
ABCDE

PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA:
GRE:PFC:plaquetas, 1:1:1
GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas
C: Hemoderivados
CLAVE ROJA:

B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma
de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D: Diagnósticos: 4 T’s
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:

Enfoque de las 4 t’s:
Tono Trauma Tejido Trombina
CLAVE ROJA:

Hemorragia postparto
Medico Gineco
Obstetra
Anestesiólogo/
Intensivista
20 minutos
30 - 60 minutos
Diagnostico 4Ts
Masaje uterino
Manejo medico
Monitoreo
Laboratorios
2 accesos EV
Bolos de LEV
Balón hidrostático
TAN
Suturas hemostáticas
Monitoria invasiva
Transfusión
Vasopresores
Histerectomía
Control de daños
Poli transfusión
Factores coagulación
CLAVE ROJA:

A medida que mas transcurre el tiempo
entre el punto de choque grave y el
inicio de la resucitación, disminuye el
porcentaje de pacientes supervivientes
(acidosis metabólica)
CLAVE ROJA:
LA HORA DE ORO
La "hora de oro" es el tiempo en el que debe comenzar la
resucitación para lograr una supervivencia máxima - con la
detención de la hemorragia

Shock Hipovolémico
Hemorrágico Obstétrico

1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica.
2. Evaluar perdida sanguínea
3. Índice del shock
4. Reposición de volúmenes cristaloides y componentes
sanguineos
5. Estabilización y mantenimiento
ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA : OBJETIVOS

Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University. Medicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
SHOCK HIPOVOLEMICO
Es la condición médica o quirúrgica en la
cual una rápida pérdida de fluidos resulta
en una falla orgánica múltiple debida a
una perfusión inadecuada

Perdida de sangre > 500ml en un parto vaginal/ 24 hrs
Perdida de sangre > 1000ml  Cesárea /24 hrs
Para propósitos clínicos: Cualquier perdida de sangre que tiene el potencial
de producir INESTABILIDAD HEMODINÁMICA debería ser considerada una
Hemorragia post parto
Disminución Hto en mas del 10% del control (4 horas)
HEMORRAGIA POST PARTO

Perdida
de volumen
(%) y ml para
una mujer entre
50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
Presión
Arterial sistólica
(mm/Hg)
Grado del
choque
Trasfusión
10-15%
500-1000 mL
Normal Normal 60-90 >90
Compensado
(Estadio I)
Usualmente
no requerida
16-25%
1000-1500 mL
Normal y/o
agitada
Palidez, frialdad 91-100 80-90
Leve
(Estadio II)
Posible
26-35%
1500-2000 mL
Agitada
Palidez, frialdad,
más sudoración
llenado capilar >
2segundos
101-120 70-79
Moderado
(Estadio III)
Usualmente
requerida
36% - 45%
>2000mL
Letárgica o
inconciente
Palidez, frialdad,
más sudoración y
llenado capilar >
3segundos
>120 <70
Severo
(Estadio IV)
Transfusión
Masiva
probable
Evaluación
del grado de
choque
hemorrágico
utilizando
para la
clasificación
el parámetro
mas alterado
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of hypovolemic choque. BMJ. 1990;
300:1453-7.

Pulso Presion sistolica Indice Shock
80 120 0,7
76 110 0,7
80 100 0,8
80 90 0,9
90 90 1,0
90 80 1,1
100 90 1,1
110 80 1,4
120 70 1,7
INDICE DE SHOCK HIPOVOLEMICO
INDICE DE SHOCK : > 0.9
Pulso materno
Presión sistólica
> 1.3 = SANGRE

Resultados del esquema clásico
• Dilución de los factores de coagulación (Coagulopatía
dilucional)
• Aumenta las presiones hidrostáticas :
◦ Barre el coagulo que se esta formando en el endotelio
lesionado.
◦ Va en contra del vasoespasmo en la zona de lesión.
◦ Elimina el Glicocalix
• Aumenta el tercer espacio (edema cerebral, pulmonar,
cardiaco y asas intestinales) : Sd. Compartimental
The Role of Massive Transfusion Protocols in Obstetrics.
Luis D. Pacheco, MD1, 2 George R. Saade, MD1 Maged M. Costantine, MD1 Steven L. Clark, MD3Gary D.V. Hankins, MD1
American Journal of Perinatology Vol. 30 No. 1/2013

Diagnóstico Oportuno
Retardo en la toma de
decisiones
Principal causa de
mortalidad
Hemorragia
Postparto
HPP = mas de 500 ml de sangrado postparto o mas 1000 ml post cesárea con reflejo en
signos clínicos de la paciente ( taquicardia )
Medico tiene la peor Estimación Subjetiva del Sangrado !!!!!
Enfermeras – Circulantes o Instrumentadoras
visión mas Objetiva

Centro Obstétrico
En Centro Obstétrico, paciente con sangrado vía vaginal
abundante, ha tenido parto hace 30 minutos, demoro en
salir la placenta, se realizo manejo activo del
alumbramiento, al salir la placenta empezó sangrado
abundante. Al examen PA 78/50, FC: 112 x 1, FR 22 X 1´,
llenado capilar mayor de 2“. Peso aproximado 70 kilos,
Útero flácido, coágulos en vagina no desgarros.
¿Que pasos realizaría? MEDICO
OBSTETRIZ
ENFERMERA
TEC ENFERMERIA
DR LUIS MEZA 70

¿ Cual es su volemia?
¿Qué estadio de shock hemorrágico esta la paciente?
¿Cuanta sangre perdió?
¿Cómo repongo el volumen perdido?
¿Qué maniobras puedo realizar?
Al controlar el sangrado ¿Qué volumen de líquidos debo
dejar a la paciente en las siguientes 24 hrs?
MEDICO
Centro Obstétrico
DR LUIS MEZA 71

MANEJO SHOCK ESTADIO III
Paciente70 kg peso,PA 78/50,FC 112 x 1, FR22 x 1, LLC >2, palidezy sudoraciónprofusa.
1. Calculo de la volemia: Peso x 65 cc ………….70 x 65 = 4550 cc
2. Calculo de perdidas
Estadio shock III: pierde 35% volemia … 4550 x 35/100 = 1593 cc IS: 1.4
3. Reposición de volumen: Iniciar con 300/500 cc, a chorro pasar en 5-10 minutos, reevaluar en 2-3
minutos.
4. Estabilizar:
a) Reto de volúmenes hasta lograr
 Presión sistólica > 90 mm
 Pulso < 100 por minuto
b) Disminuir sangrado : Realizar maniobras para disminuir el sangrado
5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas
1593 x 3 = 4779, resto lo que pase (4retos) y le la paso la diferencia (4779-2000)/72 = 39 gotas
DR LUIS MEZA 72
300/500 cc 300/500 cc
300/500 cc 300/500 cc
HIPOTENSION PERMISIVA 1ER NIVEL
PAM > 65

NO OLVIDAR:
ES UNA PRACTICA CLINICA OBLIGADA EN LA MUJER CON SHOCK HEMORRAGICO:
1. LA ATENCION DE LA CAUSA PRIMARIA:
 MEDIANTE LA REVISION DIRECTA DE LA CAVIDAD VAGINAL Y EL CUELLO UTERINO
 LA REPARACION FÍSICA DE LOS TEJIDOS DAÑADOS
 LA EVACUACION DE LOS RESTOS PLACENTARIOS O COAGULOS EN LA CAVIDAD UTERINA
2. LA RESUCITACION DEL CHOQUE DEBE INCLUIR ADECUADA OXIGENACION
3. LA RESUCITACION DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBE INCLUIR
 LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO,
 LA INFUSION RAPIDA DE SOLUCIONES CRISTALOIDES BALANCEADAS

4. CLAVE ROJA, objetivos y cuando se activa

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