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CLAVE ROJA: Manejo actual del Shock
hipovolémico hemorrágico obstétrico
1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica.
2. Activar la clave roja.
3. Asignar funciones - roles.
4. Aplicar el ABCDE de la reanimación.
5. Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo.
6. Remisión – Salas de Cirugía – Cuidado Intensivo
Manejo actual del Shock hipovolémico
hemorrágico obstétrico: Objetivos
Centro Obstétrico
En Centro Obstétrico, paciente con sangrado vía vaginal
abundante, ha tenido parto hace 30 minutos, demoro en
salir la placenta, se realizo manejo activo del
alumbramiento, al salir la placenta empezó sangrado
abundante. Al examen PA 78/50, FC: 112 x 1, FR 22 X 1´,
llenado capilar mayor de 2“. Peso aproximado 70 kilos,
Útero flácido, coágulos en vagina no desgarros.
¿Que pasos realizaría? MEDICO
OBSTETRIZ
ENFERMERA
TEC ENFERMERIA
DR LUIS MEZA 3
¿ Cual es su volemia?
¿Qué estadio de shock hemorrágico esta la paciente?
¿Cuanta sangre perdió?
¿Cómo repongo el volumen perdido?
¿Qué maniobras puedo realizar?
Al controlar el sangrado ¿Qué volumen de líquidos debo
dejar a la paciente en las siguientes 24 hrs?
MEDICO
Centro Obstétrico
DR LUIS MEZA 4
CLAVE ROJA
DEFINICION:
Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o
disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce
una hemorragia profusa que puede llegar a SHOCK HIPOVOLEMICO,
a partir de una patología del embarazo, parto o puerperio.
Cloruro de sodio 9%o 1000 cc 02 frascos
Haemacel 500 cc 01 frasco
Equipo de venoclisis 3
Llave de doble vía 1
Bránula # 16 y # 18 02 de cada una
Tubo de mayo 1
Sonda foley 1
Bolsa colectora 1
Sonda de aspiración 1
Bombilla de aspiración 1
Mascarilla de oxigeno con reservorio 1
Guantes 02 pares
Jeringas 10 cc 2
Agujas descartables # 18 y # 21 02 de cada una
Gasas medianas 03 paquetes
Ocitocina 10 U 06 amp.
Methergyn 03 amp.
Misoprostol 05 tab.
Atropina 0.25 mg 02 amp
Diazepán 10 mg 01 amp
Tubo de ensayo rotulado con anticoagulante 1
Tubo de ensayo rotulado sin anticoagulante 1
Relación pormenorizada del contenido del KIT, pegada en el reverso de la tapa.
FALTA
Ac Tranexamico,
Ketorolaco 60 mg
Balon Bakri
Sonda foley 24
Trajes antishock
TAN
Calentador
soluciones
Suspender
Poligelina/Haemacel
KIT CLAVE ROJA
UBICACIÓN
Emergencia:
Shock Trauma
Tópico de Gineco-obstetricia
Observación
Centro obstétrico
Sala de dilatación
Sala de partos
Sala de observación de puerperio inmediato.
Hospitalización de obstetricia
ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
Hay clave
roja en el
hospital?
Donde?
Cual es el
sistema de
activación?
Como?
Cual es el
equipo?
Quien?
EQUIPO
¿CUÁL ES EL EQUIPO?
• Médico Gineco-Obstetra
• Anestesiólogo
• Intensivista
• Obstetriz/tra
• Enfermería
• Técnico Enfermería
• Camillero
• Laboratorio clínico y servicio de
transfusión sanguínea
• Salas de cirugía
• Cuidados intensivos
• Transporte.
CONDICIONES DEL TRABAJO EN EQUIPO
Compartir un objetivo común
Comunicación
Confianza
Coordinación
Complementariedad
Compromiso
Liderazgo
ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA
SEGUNDO/TERCER NIVEL
SHOCK SEVERO
ESTADIO III
 Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor
de 1500 cc.
 Sensorio agitado, deprimido, letárgico
 Pulso de 100 o más por minuto
 Hipotensión (presión sistólica menor 80 mm hg)
 Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
 Llenado capilar mayor de 2 segundos
 Disminución de la perfusión que se manifiesta en
palidez, sudoración y frialdad
PRIMER NIVEL
SHOCK MODERADO
ESTADIO II
 Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor
de 1000 cc.
 Sensorio Normal o agitado
 Pulso de 90 o más por minuto
 Hipotensión (presión sistólica menor 90 mm hg)
 Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto
 Llenado capilar mayor de 1 segundo
 Disminución de la perfusión que se manifiesta en
palidez y frialdad
Útero
Cabeza
Brazos
Organización del equipo
Organización del
equipo
Cabeza
Brazos
Útero
• Chequee via aerea.
• Administre oxigeno
• Monitoreo de funciones vitales
• Vigile estado de conciencia
• Tome tiempo y registra los sucesos
• Chequee pulsos y presión arterial
• Canalizar dos venas de grueso calibre.
• Realiza toma de pruebas laboratorio
• Reponga perdidas con bolos de LEV
• Aplica oxitocina, metergyn, misoprostol
según indicaciones del coordinador
• Coordinador: Inicie aquí
• Pida ayudantes
• Ayudante 2 en cabeza
• Ayudante 3 y 4 en pelvis y brazos
• Realizar masaje bimanual
• Piense 4’ts para manejo
• Piense en Cirugía oportuna
ASIGNACION DE FUNCIONES
Abdomen Pelvis. No 1 MEDICO GO
CORDINADOR
No 2 OBSTETRIZ/TRA
Cabeza. No 3 MEDICO
ANESTESIOLOGO O
INTENSIVISTA/
(ENFERMERA,
OBSTETRIZ/TRA)
Brazo. No 4 ENFERMERA
OBSTETRIZ/TRA
Apoyo No. 5 TECNICO
ENFERMERIA
¿COMUNICACIÓN EN CRISIS?
A: Vía área permeable
B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma de
muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D: Diagnósticos: 4 T’s
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable
B: Oximetría de pulso – Ventilación adecuada – O2 suplementario
-
• Mascara con bolsa reservorio 10 lt/ min.
• Mascara de Ventury de 3 a 5 lt/min.
• Cánula Binasal 2 a 4 lt/min
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable
B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma de
muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D: Diagnósticos: 4 T’s
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Control del sangrado
C: Posición
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
300 cc sangre
Traje anti shock no neumáticos : TAN (NASG)
600 A 800 CC
DR LUIS MEZA 23
Traje anti shock no pneumáticos o no
inflables: TAN (NASG)
DR LUIS MEZA 24
C: Accesos venosos No. 2 - Calibre
Diámetro
14 - 16
corto
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Accesos venosos No. 2 - Ubicación
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Accesos venosos No. 2 – Toma de muestras ( Lab – Banco de Sangre)
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
C: Accesos venosos No. 2
Cristaloides
Calientes 39 0 C
SSN – LR
Bolos 500 ml
Evaluar respuesta
RESUCITACIÓN
PARA EL CONTROL
DE DAÑOS
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
EVALUACIÓN RESPUESTA A INFUSION DE VOLUMEN
CRISTALOIDES 500 ml.
Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta
Retorna a lo normal
Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg);
sensorio comprometido; pulso radial débil;
taquicardia
Permanecen anormales o no se consiguen
metas en ningún momento
10-25% ó 500-1500mL (choque compensado
o leve)
Transfusión improbable
Sangre tipo compatible con pruebas
cruzadas
(45-60 minutos)
26-35% ó 1500-2000 mL (choque moderado) >35% ó >2000mL
(choque severo)
Probable
Paquete globular de emergencia: 2 UGRE
Paquete transfusional de emergencia: 4
UGRE/6U PFC/6U PLT, ABO compatibles
Paquete globular de emergencia tipo
específica sin pruebas cruzadas (15
minutos). En caso de no disponibilidad, O- u
O+
Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC
O- (u O+); PLT O Rh compatibles
NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 1- 2 lt.
Evitar fórmulas de estimación para remplazos. 3:1
Bolos 500 cc. Cristaloides IV a 39ºc
Pulso radial – sensorio intacto
Tipo de respuesta
Parámetros clínicos
Intervención
Mejoría sostenida Ninguna adicional
Mejoría parcial Retos de volumen
Cristaloides
No mejora con retos
De volumen
Hemoderivados
Cirugia
Ninguna respuesta Control quirúrgico inmediato
C: Medidas Farmacológicas para parar el sangrado.
Uterotonicos
• Oxitocina
• Methergina
• Misoprostol
Ac. Tranexamico
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
WHO recommendations
for the prevention
and treatment of
postpartum haemorrhage
• Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el
sangrado haya cedido
• Masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el
masaje uterino externo no ha sido ineficaz
• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4
horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 125
microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc).
• Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos
IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).
• Misoprostol 800 mcg por vía sublingual –TR solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de
metilergonovina
• Ac Tranexamico 1 gr EV en 10 minutos
• El ácido tranexámico se puede ofrecer como un tratamiento para
hemorragia posparto si la administración de UTEROTÓNICOS no ha
sido efectiva o como complemento a la sutura de traumatismos del
canal del parto o del útero.
• Dosis: 1gr por vía IV en 10 min
• Se puede repetir ( 1gr IV ) a los 30 minutos
• Temprano: primeras 3 horas
ACIDO TRANEXAMICO EN HEMORRAGIA OBTETRICA
C: medidas farmacológicas para prevenir la infección
Agregar Antibióticos
•Ampicilina - Gentamicina
•Cefazolina 1 gr +
Clindamicina 600 mg IV
CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE
C: Hemoderivados
Paquete de transfusión de glóbulos
rojos de emergencia:
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CODIGO ROJO OBSTETRICO
ABCDE
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA:
GRE:PFC:plaquetas, 1:1:1
GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas
C: Hemoderivados
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable
B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma
de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D: Diagnósticos: 4 T’s
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
Enfoque de las 4 t’s:
Tono Trauma Tejido Trombina
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A: Vía área permeable
B: Ventilación adecuada – O2 suplementario.
C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma
de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no
respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados
D: Diagnósticos: 4 T’s
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
E: Evitar hipotermia.
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
Hemorragia postparto
Medico Gineco
Obstetra
Anestesiólogo/
Intensivista
20 minutos
30 - 60 minutos
Diagnostico 4Ts
Masaje uterino
Manejo medico
Monitoreo
Laboratorios
2 accesos EV
Bolos de LEV
Balón hidrostático
TAN
Suturas hemostáticas
Monitoria invasiva
Transfusión
Vasopresores
Histerectomía
Control de daños
Poli transfusión
Factores coagulación
CLAVE ROJA:
ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
A medida que mas transcurre el tiempo
entre el punto de choque grave y el
inicio de la resucitación, disminuye el
porcentaje de pacientes supervivientes
(acidosis metabólica)
CLAVE ROJA:
LA HORA DE ORO
La "hora de oro" es el tiempo en el que debe comenzar la
resucitación para lograr una supervivencia máxima - con la
detención de la hemorragia
SHOCK HIPOVOLEMICO
Fluxograma en HPP.
Simultáneamente:Resucitación,Investigación,SeguimientoyTratamiento
RoyalCollege.SettingStandartstoimprovewomen’shealth
HPP MASIVO
SHOCK HIPOVOLEMICO
PEDIR AYUDA
Gineco-Obstetra y Anestesiólogo de Guardia
Alertar a Hematólogo y Banco de Sangre
RESUCITACION
Vía aérea
Respiración
Circulación
•Oxigeno por mascara
•Balance de fluidos
•Transfusión de sangre
•Hemoderivados
•Confort
Hora 0
Investigación y Monitoreo
2 VEV con catéter 14
Perfil Completo de Coagulación
Oximetría, EKG, Sonda Foley
Hemoderivados
Considerar Vía Central
Registrar eventos
Cuantificar perdida sanguínea
¿Lo puedo atender o lo refiero?
Tratamiento Médico
Compresión uterina bimanual
Evacuar vejiga
Infusión Oxitocina (40 UI en 1000 ml)
MAS Ergometrina 200 ug im
MAS Misoprostol 800 ug VR/VSL
MAS Ac Tranexamico 1 gr EV
Minuto
20
HPP MASIVO
SHOCK HIPOVOLEMICO
CLAVE ROJA Minuto 0
Compresión uterina Interna, C. Aorta
Balón de taponamiento intrauterino Bakri
Técnica de Zea, traje TAN
Considerar radiología intervencionista
Cirugía
Sutura compresiva
Ligadura bilateral de arterias uterinas
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Embolización de Arteria Uterina
Histerectomía
Escenario
Útero contraído? Examen bajo anestesia
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Minuto
20-60
60
minutos
Manejo Activo del Alumbramiento
Compresión bimanual externa del
útero
Medicamentos Ocitocina,
Carbetocina, Metil ergonovina,
misoprostol, ac tranexamico
Compresión combinada del útero
Compresión de la Aorta
Clampaje de las arterias uterinas vía
vaginal ( TEC Zea)
MANEJO DE LA HEMORRAGIA
PARTO Y POST PARTO
Extracción manual de placenta
Revisión del canal del parto
Clampaje del desgarro cervical
Sutura de desgarros cérvix, perineal
I-IV
Extracción digital de coágulos
Extracción digital de membranas
Traje antishock
Legrado puerperal
MANEJO DE LA HEMORRAGIA PARTO
Y POST PARTO
Shock hemorragico
Perdida de sangre > 500ml en un parto vaginal/ 24 hrs
Perdida de sangre > 1000ml  Cesárea /24 hrs
Para propósitos clínicos: Cualquier perdida de sangre que tiene el potencial
de producir INESTABILIDAD HEMODINÁMICA debería ser considerada una
Hemorragia post parto
Disminución Hto en mas del 10% del control (4 horas)
HEMORRAGIA POST PARTO
Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson
University. Medicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7
SHOCK HIPOVOLEMICO
Es la condición médica o quirúrgica en la
cual una rápida pérdida de fluidos resulta
en una falla orgánica múltiple debida a
una perfusión inadecuada
55
IMPLEMENTACION
DE CODIGO ROJO OBSTETRICO
MANEJO SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO
OBSTETRICO
Mejora de la atención de la salud en respuesta a la hemorragia obstétrica
Perdida
de volumen
(%) y ml para
una mujer entre
50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
Presión
Arterial sistólica
(mm/Hg)
Grado del
choque
Trasfusión
10-15%
500-1000 mL
Normal Normal 60-90 >90
Compensado
(Estadio I)
Usualmente
no requerida
16-25%
1000-1500 mL
Normal y/o
agitada
Palidez, frialdad 91-100 80-90
Leve
(Estadio II)
Posible
26-35%
1500-2000 mL
Agitada
Palidez, frialdad,
más sudoración
llenado capilar >
2segundos
101-120 70-79
Moderado
(Estadio III)
Usualmente
requerida
36% - 45%
>2000mL
Letárgica o
inconciente
Palidez, frialdad,
más sudoración y
llenado capilar >
3segundos
>120 <70
Severo
(Estadio IV)
Transfusión
Masiva
probable
Evaluación
del grado de
choque
hemorrágico
utilizando
para la
clasificación
el parámetro
mas alterado
DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
Pulso Presion sistolica Indice Shock
80 120 0,7
76 110 0,7
80 100 0,8
80 90 0,9
90 90 1,0
90 80 1,1
100 90 1,1
110 80 1,4
120 70 1,7
INDICE DE SHOCK HIPOVOLEMICO
INDICE DE SHOCK : > 0.9
Pulso materno
Presión sistólica
> 1.3 = SANGRE
Volumen sanguíneo total (VST) por tipo
de paciente
Manual de Hemoterapia del INMP 2008
MANEJO SHOCK ESTADIO III
Paciente 70 kg peso, PA 78/50, FC 112 x 1, FR 22 x 1, LLC >2, palidez y sudoración profusa.
1. Calculo de la volemia: Peso x 65 cc ………….70 x 65 = 4550 cc
2. Calculo de perdidas
Estadio shock III: pierde 35% volemia … 4550 x 35/100 = 1593 cc IS: 1.4
3. Reposición de volumen: Iniciar con 300/500 cc, a chorro pasar en 5-10 minutos, reevaluar en 2-3
minutos.
4. Estabilizar:
a) Reto de volúmenes hasta lograr
 Presión sistólica > 70 / 90 mm
 Pulso < 100 por minuto
b) Disminuir sangrado : Realizar maniobras para disminuir el sangrado
5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas
1593 x 3 = 4779, resto lo que pase (4retos) y le la paso la diferencia (4779-2000)/72 = 39 gotas
DR LUIS MEZA 62
300/500 cc 300/500 cc
300/500 cc 300/500 cc
HIPOTENSION PERMISIVA 1ER NIVEL
NO OLVIDAR:
ES UNA PRACTICA CLINICA OBLIGADA EN LA MUJER CON SHOCK HEMORRAGICO:
1. LA ATENCION DE LA CAUSA PRIMARIA:
 MEDIANTE LA REVISION DIRECTA DE LA CAVIDAD VAGINAL Y EL CUELLO UTERINO
 LA REPARACION FÍSICA DE LOS TEJIDOS DAÑADOS
 LA EVACUACION DE LOS RESTOS PLACENTARIOS O COAGULOS EN LA CAVIDAD UTERINA
2. LA RESUCITACION DEL CHOQUE DEBE INCLUIR ADECUADA OXIGENACION
3. LA RESUCITACION DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBE INCLUIR
 LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO,
 LA INFUSION RAPIDA DE SOLUCIONES CRISTALOIDES BALANCEADAS

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  • 1. CLAVE ROJA: Manejo actual del Shock hipovolémico hemorrágico obstétrico
  • 2. 1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica. 2. Activar la clave roja. 3. Asignar funciones - roles. 4. Aplicar el ABCDE de la reanimación. 5. Definir las condiciones para manejo y cuidado definitivo. 6. Remisión – Salas de Cirugía – Cuidado Intensivo Manejo actual del Shock hipovolémico hemorrágico obstétrico: Objetivos
  • 3. Centro Obstétrico En Centro Obstétrico, paciente con sangrado vía vaginal abundante, ha tenido parto hace 30 minutos, demoro en salir la placenta, se realizo manejo activo del alumbramiento, al salir la placenta empezó sangrado abundante. Al examen PA 78/50, FC: 112 x 1, FR 22 X 1´, llenado capilar mayor de 2“. Peso aproximado 70 kilos, Útero flácido, coágulos en vagina no desgarros. ¿Que pasos realizaría? MEDICO OBSTETRIZ ENFERMERA TEC ENFERMERIA DR LUIS MEZA 3
  • 4. ¿ Cual es su volemia? ¿Qué estadio de shock hemorrágico esta la paciente? ¿Cuanta sangre perdió? ¿Cómo repongo el volumen perdido? ¿Qué maniobras puedo realizar? Al controlar el sangrado ¿Qué volumen de líquidos debo dejar a la paciente en las siguientes 24 hrs? MEDICO Centro Obstétrico DR LUIS MEZA 4
  • 5. CLAVE ROJA DEFINICION: Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce una hemorragia profusa que puede llegar a SHOCK HIPOVOLEMICO, a partir de una patología del embarazo, parto o puerperio.
  • 6.
  • 7. Cloruro de sodio 9%o 1000 cc 02 frascos Haemacel 500 cc 01 frasco Equipo de venoclisis 3 Llave de doble vía 1 Bránula # 16 y # 18 02 de cada una Tubo de mayo 1 Sonda foley 1 Bolsa colectora 1 Sonda de aspiración 1 Bombilla de aspiración 1 Mascarilla de oxigeno con reservorio 1 Guantes 02 pares Jeringas 10 cc 2 Agujas descartables # 18 y # 21 02 de cada una Gasas medianas 03 paquetes Ocitocina 10 U 06 amp. Methergyn 03 amp. Misoprostol 05 tab. Atropina 0.25 mg 02 amp Diazepán 10 mg 01 amp Tubo de ensayo rotulado con anticoagulante 1 Tubo de ensayo rotulado sin anticoagulante 1 Relación pormenorizada del contenido del KIT, pegada en el reverso de la tapa. FALTA Ac Tranexamico, Ketorolaco 60 mg Balon Bakri Sonda foley 24 Trajes antishock TAN Calentador soluciones Suspender Poligelina/Haemacel
  • 8. KIT CLAVE ROJA UBICACIÓN Emergencia: Shock Trauma Tópico de Gineco-obstetricia Observación Centro obstétrico Sala de dilatación Sala de partos Sala de observación de puerperio inmediato. Hospitalización de obstetricia
  • 9.
  • 10. ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA Hay clave roja en el hospital? Donde? Cual es el sistema de activación? Como? Cual es el equipo? Quien?
  • 11. EQUIPO ¿CUÁL ES EL EQUIPO? • Médico Gineco-Obstetra • Anestesiólogo • Intensivista • Obstetriz/tra • Enfermería • Técnico Enfermería • Camillero • Laboratorio clínico y servicio de transfusión sanguínea • Salas de cirugía • Cuidados intensivos • Transporte.
  • 12. CONDICIONES DEL TRABAJO EN EQUIPO Compartir un objetivo común Comunicación Confianza Coordinación Complementariedad Compromiso Liderazgo
  • 13. ACTIVACION DE LA CLAVE ROJA SEGUNDO/TERCER NIVEL SHOCK SEVERO ESTADIO III  Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor de 1500 cc.  Sensorio agitado, deprimido, letárgico  Pulso de 100 o más por minuto  Hipotensión (presión sistólica menor 80 mm hg)  Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto  Llenado capilar mayor de 2 segundos  Disminución de la perfusión que se manifiesta en palidez, sudoración y frialdad PRIMER NIVEL SHOCK MODERADO ESTADIO II  Sangrado agudo y/o sospecha de hemorragia mayor de 1000 cc.  Sensorio Normal o agitado  Pulso de 90 o más por minuto  Hipotensión (presión sistólica menor 90 mm hg)  Frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto  Llenado capilar mayor de 1 segundo  Disminución de la perfusión que se manifiesta en palidez y frialdad
  • 15. Organización del equipo Cabeza Brazos Útero • Chequee via aerea. • Administre oxigeno • Monitoreo de funciones vitales • Vigile estado de conciencia • Tome tiempo y registra los sucesos • Chequee pulsos y presión arterial • Canalizar dos venas de grueso calibre. • Realiza toma de pruebas laboratorio • Reponga perdidas con bolos de LEV • Aplica oxitocina, metergyn, misoprostol según indicaciones del coordinador • Coordinador: Inicie aquí • Pida ayudantes • Ayudante 2 en cabeza • Ayudante 3 y 4 en pelvis y brazos • Realizar masaje bimanual • Piense 4’ts para manejo • Piense en Cirugía oportuna
  • 16. ASIGNACION DE FUNCIONES Abdomen Pelvis. No 1 MEDICO GO CORDINADOR No 2 OBSTETRIZ/TRA Cabeza. No 3 MEDICO ANESTESIOLOGO O INTENSIVISTA/ (ENFERMERA, OBSTETRIZ/TRA) Brazo. No 4 ENFERMERA OBSTETRIZ/TRA Apoyo No. 5 TECNICO ENFERMERIA
  • 18. A: Vía área permeable B: Ventilación adecuada – O2 suplementario. C: Pare el sangrado – Accesos venosos 2 – toma de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados D: Diagnósticos: 4 T’s E: Evitar hipotermia. CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 19. A: Vía área permeable B: Oximetría de pulso – Ventilación adecuada – O2 suplementario - • Mascara con bolsa reservorio 10 lt/ min. • Mascara de Ventury de 3 a 5 lt/min. • Cánula Binasal 2 a 4 lt/min CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 20. A: Vía área permeable B: Ventilación adecuada – O2 suplementario. C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados D: Diagnósticos: 4 T’s E: Evitar hipotermia. CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 21. C: Control del sangrado
  • 22. C: Posición CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA 300 cc sangre
  • 23. Traje anti shock no neumáticos : TAN (NASG) 600 A 800 CC DR LUIS MEZA 23
  • 24. Traje anti shock no pneumáticos o no inflables: TAN (NASG) DR LUIS MEZA 24
  • 25. C: Accesos venosos No. 2 - Calibre Diámetro 14 - 16 corto CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 26. CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 27. C: Accesos venosos No. 2 - Ubicación CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 28. C: Accesos venosos No. 2 – Toma de muestras ( Lab – Banco de Sangre) CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 29. C: Accesos venosos No. 2 Cristaloides Calientes 39 0 C SSN – LR Bolos 500 ml Evaluar respuesta RESUCITACIÓN PARA EL CONTROL DE DAÑOS CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 30. EVALUACIÓN RESPUESTA A INFUSION DE VOLUMEN CRISTALOIDES 500 ml. Respuesta rápida Respuesta transitoria No respuesta Retorna a lo normal Hipotensión recurrente (PAS<90mmHg); sensorio comprometido; pulso radial débil; taquicardia Permanecen anormales o no se consiguen metas en ningún momento 10-25% ó 500-1500mL (choque compensado o leve) Transfusión improbable Sangre tipo compatible con pruebas cruzadas (45-60 minutos) 26-35% ó 1500-2000 mL (choque moderado) >35% ó >2000mL (choque severo) Probable Paquete globular de emergencia: 2 UGRE Paquete transfusional de emergencia: 4 UGRE/6U PFC/6U PLT, ABO compatibles Paquete globular de emergencia tipo específica sin pruebas cruzadas (15 minutos). En caso de no disponibilidad, O- u O+ Inmediato: paquete globular O- ( u O+); PFC O- (u O+); PLT O Rh compatibles
  • 31. NO DAR CARGAS PREDETERMINADAS DE 1- 2 lt. Evitar fórmulas de estimación para remplazos. 3:1 Bolos 500 cc. Cristaloides IV a 39ºc Pulso radial – sensorio intacto Tipo de respuesta Parámetros clínicos Intervención Mejoría sostenida Ninguna adicional Mejoría parcial Retos de volumen Cristaloides No mejora con retos De volumen Hemoderivados Cirugia Ninguna respuesta Control quirúrgico inmediato
  • 32. C: Medidas Farmacológicas para parar el sangrado. Uterotonicos • Oxitocina • Methergina • Misoprostol Ac. Tranexamico CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 33. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage • Masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido • Masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado cuando el masaje uterino externo no ha sido ineficaz • Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero 10 gotas = 1cc ó 125 microgotas minuto por microgotero de 60 micro gotas = 1cc). • Methergyn amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión). • Misoprostol 800 mcg por vía sublingual –TR solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina • Ac Tranexamico 1 gr EV en 10 minutos
  • 34. • El ácido tranexámico se puede ofrecer como un tratamiento para hemorragia posparto si la administración de UTEROTÓNICOS no ha sido efectiva o como complemento a la sutura de traumatismos del canal del parto o del útero. • Dosis: 1gr por vía IV en 10 min • Se puede repetir ( 1gr IV ) a los 30 minutos • Temprano: primeras 3 horas ACIDO TRANEXAMICO EN HEMORRAGIA OBTETRICA
  • 35. C: medidas farmacológicas para prevenir la infección Agregar Antibióticos •Ampicilina - Gentamicina •Cefazolina 1 gr + Clindamicina 600 mg IV CODIGO ROJO OBSTETRICO ABCDE
  • 36. C: Hemoderivados Paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 u gre o (-) ó 2 u gre o (+) Sin pruebas cruzadas CODIGO ROJO OBSTETRICO ABCDE
  • 37. PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA: GRE:PFC:plaquetas, 1:1:1 GRE 6 unidades , PFC 6 unidades, 1 aféresis ó 6 unidades de plaquetas C: Hemoderivados CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 38. A: Vía área permeable B: Ventilación adecuada – O2 suplementario. C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados D: Diagnósticos: 4 T’s E: Evitar hipotermia. CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 39. Enfoque de las 4 t’s: Tono Trauma Tejido Trombina CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 40. A: Vía área permeable B: Ventilación adecuada – O2 suplementario. C: Control del sangrado – Accesos venosos 2 – toma de muestras Uso de Fluidos (definir respondedor o no respondedor) – Fármacos – Uso de Hemoderivados D: Diagnósticos: 4 T’s E: Evitar hipotermia. CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 41. E: Evitar hipotermia. CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 42. Hemorragia postparto Medico Gineco Obstetra Anestesiólogo/ Intensivista 20 minutos 30 - 60 minutos Diagnostico 4Ts Masaje uterino Manejo medico Monitoreo Laboratorios 2 accesos EV Bolos de LEV Balón hidrostático TAN Suturas hemostáticas Monitoria invasiva Transfusión Vasopresores Histerectomía Control de daños Poli transfusión Factores coagulación CLAVE ROJA: ABCDE DE LA EMERGENCIA OBSTETRICA
  • 43. A medida que mas transcurre el tiempo entre el punto de choque grave y el inicio de la resucitación, disminuye el porcentaje de pacientes supervivientes (acidosis metabólica) CLAVE ROJA: LA HORA DE ORO La "hora de oro" es el tiempo en el que debe comenzar la resucitación para lograr una supervivencia máxima - con la detención de la hemorragia
  • 44.
  • 45.
  • 47. Fluxograma en HPP. Simultáneamente:Resucitación,Investigación,SeguimientoyTratamiento RoyalCollege.SettingStandartstoimprovewomen’shealth HPP MASIVO SHOCK HIPOVOLEMICO PEDIR AYUDA Gineco-Obstetra y Anestesiólogo de Guardia Alertar a Hematólogo y Banco de Sangre RESUCITACION Vía aérea Respiración Circulación •Oxigeno por mascara •Balance de fluidos •Transfusión de sangre •Hemoderivados •Confort Hora 0
  • 48. Investigación y Monitoreo 2 VEV con catéter 14 Perfil Completo de Coagulación Oximetría, EKG, Sonda Foley Hemoderivados Considerar Vía Central Registrar eventos Cuantificar perdida sanguínea ¿Lo puedo atender o lo refiero? Tratamiento Médico Compresión uterina bimanual Evacuar vejiga Infusión Oxitocina (40 UI en 1000 ml) MAS Ergometrina 200 ug im MAS Misoprostol 800 ug VR/VSL MAS Ac Tranexamico 1 gr EV Minuto 20 HPP MASIVO SHOCK HIPOVOLEMICO CLAVE ROJA Minuto 0
  • 49. Compresión uterina Interna, C. Aorta Balón de taponamiento intrauterino Bakri Técnica de Zea, traje TAN Considerar radiología intervencionista Cirugía Sutura compresiva Ligadura bilateral de arterias uterinas Ligadura bilateral de arteria iliaca interna Embolización de Arteria Uterina Histerectomía Escenario Útero contraído? Examen bajo anestesia Existe coagulopatia?, ha sido corregida? Considerar ingreso a UCI Minuto 20-60 60 minutos
  • 50. Manejo Activo del Alumbramiento Compresión bimanual externa del útero Medicamentos Ocitocina, Carbetocina, Metil ergonovina, misoprostol, ac tranexamico Compresión combinada del útero Compresión de la Aorta Clampaje de las arterias uterinas vía vaginal ( TEC Zea) MANEJO DE LA HEMORRAGIA PARTO Y POST PARTO
  • 51. Extracción manual de placenta Revisión del canal del parto Clampaje del desgarro cervical Sutura de desgarros cérvix, perineal I-IV Extracción digital de coágulos Extracción digital de membranas Traje antishock Legrado puerperal MANEJO DE LA HEMORRAGIA PARTO Y POST PARTO
  • 53. Perdida de sangre > 500ml en un parto vaginal/ 24 hrs Perdida de sangre > 1000ml  Cesárea /24 hrs Para propósitos clínicos: Cualquier perdida de sangre que tiene el potencial de producir INESTABILIDAD HEMODINÁMICA debería ser considerada una Hemorragia post parto Disminución Hto en mas del 10% del control (4 horas) HEMORRAGIA POST PARTO
  • 54. Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. Medicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7 SHOCK HIPOVOLEMICO Es la condición médica o quirúrgica en la cual una rápida pérdida de fluidos resulta en una falla orgánica múltiple debida a una perfusión inadecuada
  • 55. 55 IMPLEMENTACION DE CODIGO ROJO OBSTETRICO MANEJO SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO OBSTETRICO
  • 56. Mejora de la atención de la salud en respuesta a la hemorragia obstétrica
  • 57.
  • 58. Perdida de volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg Sensorio Perfusión Pulso Presión Arterial sistólica (mm/Hg) Grado del choque Trasfusión 10-15% 500-1000 mL Normal Normal 60-90 >90 Compensado (Estadio I) Usualmente no requerida 16-25% 1000-1500 mL Normal y/o agitada Palidez, frialdad 91-100 80-90 Leve (Estadio II) Posible 26-35% 1500-2000 mL Agitada Palidez, frialdad, más sudoración llenado capilar > 2segundos 101-120 70-79 Moderado (Estadio III) Usualmente requerida 36% - 45% >2000mL Letárgica o inconciente Palidez, frialdad, más sudoración y llenado capilar > 3segundos >120 <70 Severo (Estadio IV) Transfusión Masiva probable Evaluación del grado de choque hemorrágico utilizando para la clasificación el parámetro mas alterado DIAGNOSTICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
  • 59. Pulso Presion sistolica Indice Shock 80 120 0,7 76 110 0,7 80 100 0,8 80 90 0,9 90 90 1,0 90 80 1,1 100 90 1,1 110 80 1,4 120 70 1,7 INDICE DE SHOCK HIPOVOLEMICO INDICE DE SHOCK : > 0.9 Pulso materno Presión sistólica > 1.3 = SANGRE
  • 60. Volumen sanguíneo total (VST) por tipo de paciente Manual de Hemoterapia del INMP 2008
  • 61.
  • 62. MANEJO SHOCK ESTADIO III Paciente 70 kg peso, PA 78/50, FC 112 x 1, FR 22 x 1, LLC >2, palidez y sudoración profusa. 1. Calculo de la volemia: Peso x 65 cc ………….70 x 65 = 4550 cc 2. Calculo de perdidas Estadio shock III: pierde 35% volemia … 4550 x 35/100 = 1593 cc IS: 1.4 3. Reposición de volumen: Iniciar con 300/500 cc, a chorro pasar en 5-10 minutos, reevaluar en 2-3 minutos. 4. Estabilizar: a) Reto de volúmenes hasta lograr  Presión sistólica > 70 / 90 mm  Pulso < 100 por minuto b) Disminuir sangrado : Realizar maniobras para disminuir el sangrado 5. Mantenimiento Pasar 3 veces lo que perdió en las próximas 24 horas 1593 x 3 = 4779, resto lo que pase (4retos) y le la paso la diferencia (4779-2000)/72 = 39 gotas DR LUIS MEZA 62 300/500 cc 300/500 cc 300/500 cc 300/500 cc HIPOTENSION PERMISIVA 1ER NIVEL
  • 63. NO OLVIDAR: ES UNA PRACTICA CLINICA OBLIGADA EN LA MUJER CON SHOCK HEMORRAGICO: 1. LA ATENCION DE LA CAUSA PRIMARIA:  MEDIANTE LA REVISION DIRECTA DE LA CAVIDAD VAGINAL Y EL CUELLO UTERINO  LA REPARACION FÍSICA DE LOS TEJIDOS DAÑADOS  LA EVACUACION DE LOS RESTOS PLACENTARIOS O COAGULOS EN LA CAVIDAD UTERINA 2. LA RESUCITACION DEL CHOQUE DEBE INCLUIR ADECUADA OXIGENACION 3. LA RESUCITACION DEL CHOQUE HEMORRAGICO DEBE INCLUIR  LA RESTAURACION DEL VOLUMEN SANGUINEO,  LA INFUSION RAPIDA DE SOLUCIONES CRISTALOIDES BALANCEADAS