caso clinico

1. Dr. Santiago Guillermo Cabrera Ramos
DIRESA San Martín
17-07-2023

2. FILIACIÓN:
• FECHA DE INGRESO: 19/06/23
• NOMBRE: E.K.B.R
• EDAD: 30 AÑOS
• FÓRMULA OBSTÉTRICA: G2
P1001
• PROCEDENCIA: CERCADO
• LUGAR DE NAC: LIMA
• GRADO DE INSTRUCCIÓN: SEC.
COMPLETA
• OCUPACIÓN: AMA DE CASA
DX DE INGRESO:
GESTANTE DE 40.2 SS
X ECOP
NO TDP
ARO: CA1VEZ
1762008

3. ANTECEDENTES
FAMILIARES:
HTA (ABUELO M)
GEMELARES (LINEA M)
ANTECEDENTES
PERSONALES:
2018  TBC (TTO
COMPLETO)
ANTECEDENTES GINECO-
OBSTETRICOS
N° AÑO CPN EG TIPO DE PARTO SEXO PESO APGAR COMPLICACION
ES
INSTITUCIO
N
G1 201
8
SI AT CESÁREA PROGRAMADA M 3600 NR PODÁLICO H.
COLLIQUE
G2 201
3
ACTUAL PLANIFICADA TR: 2
A
• MENARQUIA 13 AÑOS
• MAC: INYECT. MENSUAL
(2021)
• IRS: 20 AÑOS
• FUR: NR
• RC: 3/28+-7d
• PAP: 2018 (-)
• N° PAREJAS: 04
• FPP: NA

4. • CPN: 2 (30-38 ss) HSB
• PAMAX: 110/60
• PAMIN: 100/70
• IMC: 18
• GP: 18 KG (Peso I: 44
kg, Peso A: 62kg)
• INTERCURRENCIAS:
VV(-)
ITU(-)
ANEMIA (-)
• HOSPITALIZACIONES:
Niega
ECOGRAFIAS:
14/11/22  09.2 SS 
40.2 SS
05/06/23  37.4 SS 
39.4 SS
 LCI
 PLACENTA ANTERIOR
LATERAL DERECHA II
 LA : NORMAL
 PF: 2991

5. EMG 19/06/23
18:50
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente acude por referir DU esporádica, no sangrado vaginal, no pérdida de líquido.
PA: 130/80
PULSO:72x
T: 36.3
FR: 18x
AU: 32 MOV FETALES: ++
FCF: 142 x’ SPP: LCD
DU: AUSENTE
TONO: NORMAL
PF: 3300 GR
CERVIX:
POST, 2CM, BLANDO,
CERRADO, C-4
DX:
 Gestante de 40.2 ss x Ecop
 No TDP
 ARO: Ca 1vez
PLAN:
1. Se hospitaliza en Sala B
2. MMF
3. Via Salinizada
4. SS/ NST
5. SS/ ECO + PBF
6. Posibilidad de método Sonda Balón luego
de 5
20:40 PA 140/80
NO SINTOMAS PREMONITORIOS
SS/ PRUEBAS DE PE
D/C PREECLAMPSIA

6. SALA B
20/06/23
01:00
PA: 130/90
FC: 81
FR: 18
SAT: 98%
NST: REACTIVO, DU IRREGULAR
ECOGRAFIA: LCI, PLACENTA FUNDICA III, BM: 29 CC, PF: 3249 (P34), PBF:
8/8
PRUEBAS DE PREECLAMPSIA: NORMALES, IP/C: 3.69
DU: 1/10, ++, 30” LCF: 137 X
Dx: PLAN:
1. Gestante de 40.2 ss x ecop 1. DC + LAV
2. PTP 2. CFV + COE
3. ARO: Ca 1vez 3. VIA SALINIZADA
4. Preeclampsia 4. Nifedipino 10 mg VO PRN
160/110
5. Evolución espontánea, de ceder
DU maduración cervical c/ Sonda y
Balón
6. Vigilar síntomas premonitorios
7. CEAEG
20/06/023
07:00
PA: 130/85
FC: 85
FR: 17
T: 36.9
DU: 2/10, ++, 30”
Tv: cervix posterior, 1.5 cm, blando, DH 1, AP: C-3, M: Planas

7. 20/06/023
11:00
PA: 130/90
FC: 81
FR: 20
T: 37
DU: 1-2/10, ++, 30”
Tv: cervix posterior, 1.5 cm, blando, DH 1, AP: C-3, M: Planas
Se coloca Método Sonda Balón
20/06/023
12:10
PA: 130/90
FC: 82
FR:
T: 37
DU: 1-2/10, ++, 30”
Tv: I80%, D: 3cm, M: I /Ab), AP: C-3, VP: OIIT
Dx: PLAN:
1. Gestante de 40.2 ss x Ecop 1. DC+LAV
2. TP:FL 2. CFV + COE
3. ARO: Ca 1vez 3. Via Salinizada
4. Preeclampsia 4. Estimulación endógena
5. Tiña Corporis 5. Reevaluar en 04 hrs
6. Vigilar signos de dehiscencia de
cicatriz
7. Nifedipino 10 mg VO PRN PA
160/110
8. Vigilar síntomas premonitorios
9. Pasa a UCEO según
disponibilidad de camas
10. CEAEG

8. UCEO
20/06/23
15:30
PA: 147/92
FC: 74
FR: 19
T: 36.9
Paciente de 30 a, G2P1001, quien al momento se encuentra en evolución
espontánea del TdP, con DU 2/10, ++, 35”, se reevalúa luego de 3 hrs, se
evidencia sangrado vaginal rojo rutilante (+- 10 cc), cuenta con Eco Obst
(20/06/23): Placenta Fúndica III.
Se evalúa a paciente
Tv: I90%, D: 4cm, M: I (Ab), AP: C-4, VP: OIIA
Pelvis Ginecoide PF: 3200 +- 100
Dx: Plan: Pasa a CO luego de 8
1. Gestante de 40.2 ss x Ecop 1. MMF
2. TP:FA 2. Via Salinizada
3. ARO: Ca 1vez 3. Evolución espontánea
4. Preeclampsia 4. Nifedipino 10 mg VO PRN PA
160/110
5. Tiña Corporis 5. Vigilar síntomas premonitorios
6. Reevaluar en 2 hrs
7. Vigilar signos de dehiscencia de
cicatriz
8. ss MIP STAT
9. Expectativa quirúrgica
10. CEAEG

10. CO
HORA
VIA PA FC FR T LCF F I D ALB ROT SP TRATAMIENTO
16:15 C/V 150/90 68 19 37.7 139 3/1
0
++ 40 -
16:30 C/V 150/90 65 19 37.7 145 3/1
0
++ 40 -
16:45 C/V 150/10
0
67 19 37.7 137 3/1
0
++ 40 -
17:00 C/V 150/10
0
68 19 37.7 131 3/1
0
++ 40 -
17:11 C/V 150/10
0
65 19 37.7 140 3/1
0
++ 40 -
A la evaluación de la paciente
Al TV: I 80% D: 3cm M:I AP: C-3
Pelvis Ginecoide
DX:
1. Gestante de 40.2 ss x Ecop
2. TPFL
3. ARO: Ca1vez
PLAN:
1. MMF
2. Via Salinizada
3. Evolución espontánea

11. HORA
VIA PA FC FR T LCF F I D ALB ROT SP TRATAMIENTO
17:30 C/V 150/10
0
68 19 37.7 139 3/10 ++ 40 -
17:45 C/V 150/10
0
65 19 37.7 145 3/10 ++ 40 -
18:00 C/V 150/10
0
67 19 37.7 137 3/10 ++ 40 -
< PASA A ANALGESIA >
< PASA A UBF >
18:49 C/V 150/90 84 20 37 140 2/10 ++
+
45-
60
-
19:00 C/V 150/90 84 20 37 136 2/10 ++
+
60 -
19:15 C/V 150/90 84 20 37 134 2/10 ++
+
50 -
19:30 C/V 110/80 84 20 37.5 130 2/10 ++ 60 -
19:45 C/V 110/80 84 20 37.5 132 2/10 ++ 60 -
MIP PATRON NORMAL

12. HORA
VIA PA FC FR T LCF F I D ALB ROT SP TRATAMIENTO
Al TV: I 80% D: 4cm M:REM (LAC) AP: C-4 VP: OIDP
Pelvis Ginecoide
DX:
1. Gestante de 40.2 ss x Ecop
2. TPFA
3. ARO: Ca1vez
4. Preeclampsia
5. Tiña Corporis
PLAN:
1. MMF
2. Via Salinizada
3. Estimulación del tdp c/ oxitocina según
DU
4. Dimenhidrinato 50 mg EV
5. Reevaluar en 2h
6. PG +CA
7. Nifedipino 10 mg VO PRN PA 160/110
8. Vigilar síntomas premonitorios y de
dehiscencia de cicatriz
9. Comunicar eventualidades
20:30 c/v 145/90 84 20 37 132 5/1
0
+(+) 30 -
20:45 c/v 145/90 84 20 37 147 5/1
0
+(+) 30 -
21:00 c/v 145/90 84 20 37 141 5/1
0
+(+) 30 -

13. DX:
1. Gestante de 40.2 ss x
Ecop
2. TPFDisfuncional: D2D
3. ARO: Ca1vez
4. Preeclampsia
5. d/c DPP
PLAN:
1. MMF
2. Via Salinizada
3. Culminar Gestaciòn Via Alta
4. Cefazolina 2gr EV presop

16. Transfundir 1PG
lento

17. URPA
21/06/23
00:15
PA: 153/80
FC: 73
FR: 20
T: 37
DX:
1. Puérpera inmediata PO
Cesarea
2. Preeclampsia Severa
3. Tiña Corporis
4. Endometriosis
Plan:
Pasa a UCEO, por falta de camas a
CO
- Protocolo SO4Mg (ZUSPAN)
- Metildopa 500 mg VO c/8h
- Nifedipino 10 mg VO PRN PA
160/110
- Vigilar diuresis y BHE
- Vigilar síntomas premonitorios
- Ss/ Pruebas de PE 6h y 12 h
- I/C UCIM

18. CO

22. 19/06/2
3
21/06/
23
21/06/23
Leucocitos 5190 11720 11300
Abastonados 0 22 5
Segmentados 55 70 73
Eosinófilos 0 0 1
Basófilos 0 0 0
Monocitos 0 3 7
Linfocitos 45 05 14
Hb 11.1 10.30 7.1
Plaquetas 189000 189600 270000
TGO 24 54 43
TGP 25 39 32
LDH - 300 290
CREATININA 0.58 0.59 0.65
PERFIL DE PE
BASAL 6H 12H

27. -Puérpera Inmediata Post
HST
-d/c Hematoma cervical
-PES
-Politransfundida
-Plan:
I/C Cirugía Cabeza y
Cuello