Ca de ovario

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAREPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIAUNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSDIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADSO DE OBTETRICIA Y GINECOLOGIAPOSTGRADSO DE OBTETRICIA Y GINECOLOGIA
MANEJO Y DIAGNOSTICO DEL CANCERMANEJO Y DIAGNOSTICO DEL CANCER
EPITELIAL DE OVARIOEPITELIAL DE OVARIO
Coordinador: Dr. Gerardo FernándezCoordinador: Dr. Gerardo Fernández
Expositora. Dra. Soledad MorenoExpositora. Dra. Soledad Moreno

CANCER EPITELIAL DE OVARIOCANCER EPITELIAL DE OVARIO
Snehal Bhoola MD, William J. Hoskins, MD.Snehal Bhoola MD, William J. Hoskins, MD.
Revista de Obstetricia y GinecologíaRevista de Obstetricia y Ginecología
VOL 107, NO. 6, Junio 2006VOL 107, NO. 6, Junio 2006

El Cáncer de Ovario es la 7ma causa de muerte a nivel mundial.El Cáncer de Ovario es la 7ma causa de muerte a nivel mundial.
La 4ta causa de muerte en U.S.ALa 4ta causa de muerte en U.S.A
Para el 2.005, 22.200 nuevos casos y 16.210 murieron en U.S.A.Para el 2.005, 22.200 nuevos casos y 16.210 murieron en U.S.A.
Según el anuario del 2.005, publicado por MSDS. VenezuelaSegún el anuario del 2.005, publicado por MSDS. Venezuela..
Cáncer 2da causa de muerteCáncer 2da causa de muerte
Cáncer de Ovario ocupa el 3er lugar (362 muertes) del total deCáncer de Ovario ocupa el 3er lugar (362 muertes) del total de
2.151 que murieron por cáncer ginecológico2.151 que murieron por cáncer ginecológico
En El Hospital Chiquinquirá de MaracaiboEn El Hospital Chiquinquirá de Maracaibo ocupa el tercerocupa el tercer
lugar en frecuencia de los cánceres ginecológicos con el 15.98%lugar en frecuencia de los cánceres ginecológicos con el 15.98%
para el período 2001-2006para el período 2001-2006

Etiología MultifactorialEtiología Multifactorial
Ovulación incesanteOvulación incesante
Hipótesis de la gonadotrofinaHipótesis de la gonadotrofina
Contaminación pélvicaContaminación pélvica
Surge de la superficie de células epiteliales del ovario y deSurge de la superficie de células epiteliales del ovario y de
quistes de inclusión epitelial después de la ovulación porquistes de inclusión epitelial después de la ovulación por
mutacionesmutaciones

Factores de riesgo.Factores de riesgo.
Reproductivos.Reproductivos.
 Paridad (1 embarazo riesgo en 30 a 60%)Paridad (1 embarazo riesgo en 30 a 60%)
 ACO combinados por 5 años riesgo en 30 a 60 %ACO combinados por 5 años riesgo en 30 a 60 %
 Antecedentes de lactanciaAntecedentes de lactancia
 InfertilidadInfertilidad
 Ligadura tubáricaLigadura tubárica

Ambientales.Ambientales.
 Uso de talcoUso de talco
 Dieta alta en grasa animalDieta alta en grasa animal
 Incidencia máxima en países Escandinavos, en vías deIncidencia máxima en países Escandinavos, en vías de
desarrollo y Japóndesarrollo y Japón

GenéticosGenéticos
 CA de Ovario es hereditario en un 10%CA de Ovario es hereditario en un 10%
 Mutaciones del gen BRCA1 ó BRCA2Mutaciones del gen BRCA1 ó BRCA2
 Sindrome de Lynch IISindrome de Lynch II
 CA de Ovario con mutaciones de gen BRCA : edadCA de Ovario con mutaciones de gen BRCA : edad
promedio 48ª, ooforectomía profilácticapromedio 48ª, ooforectomía profiláctica

Patrón natural de la enfermedad y patrón dePatrón natural de la enfermedad y patrón de
diseminacióndiseminación
Penetra cápsula del ovario e invade órganosPenetra cápsula del ovario e invade órganos
Células tumorales se esparcen vía linfaticaCélulas tumorales se esparcen vía linfatica
Células cancerígenas de áreas de tumor, penetranCélulas cancerígenas de áreas de tumor, penetran
la cápsula y caen a cavidad peritonealla cápsula y caen a cavidad peritoneal

Pesquisa y DiagnósticoPesquisa y Diagnóstico
19% se diagnostica cuando se confina al ovario19% se diagnostica cuando se confina al ovario
7% con diseminación a distancia7% con diseminación a distancia
68% con diseminación a distancia68% con diseminación a distancia

- -- No hay consenso ni estudios que soporten algúnNo hay consenso ni estudios que soporten algún
método para pesquisa en la población generalmétodo para pesquisa en la población general
- - Se recomienda CA-125 y ultrasonido en mujeres- Se recomienda CA-125 y ultrasonido en mujeres
con factores de riesgo.con factores de riesgo.

CA-125CA-125
 Sensibilidad bajaSensibilidad baja
 Sólo la mitad de las pacientes tienen niveles alteradosSólo la mitad de las pacientes tienen niveles alterados
 No es específico en premenopáusicas, con falsosNo es específico en premenopáusicas, con falsos
positivos (endometriosis, leiomiomas)positivos (endometriosis, leiomiomas)

Ultrasonido transvaginal o pélvicoUltrasonido transvaginal o pélvico
Sensibilidad bajaSensibilidad baja
Estudio en Reino Unido: 5.000 mujeresEstudio en Reino Unido: 5.000 mujeres
326 laparotomía 5 CA de ovario y 4 CA326 laparotomía 5 CA de ovario y 4 CA
metastásicometastásico
Van Nagell estudió 3.000mujeres, operaron 44 yVan Nagell estudió 3.000mujeres, operaron 44 y
diagnosticaron:1CAovario st1diagnosticaron:1CAovario st1
1CA celulas de la granulosa1CA celulas de la granulosa

ESTADIAJE TEMPRANO DE LA ENFERMEDADESTADIAJE TEMPRANO DE LA ENFERMEDAD
- 1/3 Pacientes se diagnostica con enfermedad Regional o- 1/3 Pacientes se diagnostica con enfermedad Regional o
LocalizadaLocalizada
-- EstadiEstadioo IA y IB. 90% sobre vida a los 5 años sinIA y IB. 90% sobre vida a los 5 años sin
quimioterapia adyunante.quimioterapia adyunante.
-Pacientes con Factores de Pobre pronóstico.-Pacientes con Factores de Pobre pronóstico.
- Alto riesgo de Recidiva (20%)- Alto riesgo de Recidiva (20%)

INDICADORES PRONOSTICOINDICADORES PRONOSTICO
-- Grado histológico, tipo Histológico, ruptura de cápsulaGrado histológico, tipo Histológico, ruptura de cápsula
ovárica,ovárica,
citología (+), ascitis .citología (+), ascitis .
- Estadio temprano quimioterapia adyuvante- Estadio temprano quimioterapia adyuvante
- Estadio IA y IB sin quimioterapia- Estadio IA y IB sin quimioterapia

ESTADIFICACION QUIRURGICA EN ESTADIOSESTADIFICACION QUIRURGICA EN ESTADIOS
TEMPRANOSTEMPRANOS
Evaluación citológica de ascitis o lavados peritoneales
Visualización y biopsia de diafragma
Examen y Biopsia de peritoneo abdominal y pélvico
Muestra de ganglios para-aórticos y pélvicos
Histerectomía Abdominal total +ooforosalpingectomía
bilateral y omentectomía parcial.

QUIMIOTERAPIA EN ESTADIO TEMPRANOQUIMIOTERAPIA EN ESTADIO TEMPRANO
CISPLATINO. Se une al ADN mediante enlaces
laterales. E. Adv.: Náuseas vómitos graves, nefrotoxicidad,
ototoxicidad, neuropatía periférica, mielosupresión.
CARBOPLATINO. E. Adv.: trombocitopenia,alopecía
mucositis, otros efectos son menos graves.
PACLITAXEL. Actúa como tóxico para el huso mitótico.
E. Adv.:mielosupresión neuropatía, diarrea, náuseas,
vómitos.

QUIMIOTERAPIA EN ENFERMEDAD ENQUIMIOTERAPIA EN ENFERMEDAD EN
ESTADIO TEMPRANOESTADIO TEMPRANO
Quimioterapia adyuvante en pacientes con factores
pronósticos pobres (estadío IC y II, histología de células
claras.
Organización Europea para Investigación y Tratamiento
de Cáncer. Quimioterapia:4 ciclos con platino
Consejo de Investigaciones Médicas de Inglaterra.
Quimioterapia: ciclofosfamida, doxirubicina y cisplatino o
carboplatino.

Se realizó análisis de datos combinados:
-Beneficios significativos en la sobrevida.
Quimioterapia (82%) Observación (74%)
-11% de diferencia en la recurrencia libre de enfermedad
que favorece a la quimioterapia adyuvante.
Se realizó análisis por separado:
-En el estudio europeo no hubo diferencia significativa en la
sobrevida .
-Beneficios de la quimioterapia adyuvante en pacientes con
estadío no óptimo.

-En pacientes en estadío temprano de la enfermedad se
debe considerar quimioterapia adyuvante.
-La mayoría usaría taxane y platino.
-Número de ciclos ?
Estudio GOG aleatorio en estadíos tempranos (IA; IB,
grado 3, IC, II).

CANCER DE OVARIO AVANZADOCANCER DE OVARIO AVANZADO
-Citorreducción primaria seguida de quimioterapia .
-Remueve potencialmente clones de células resistentes ,
promueve sensibilidad a los agentes quimioterápicos.
-Remoción de gran masa tumoral permite remover la base
del tumor desvacularizado para mayor alcance de los
quimioterápicos.
-La enfermedad de bajo volumen requiere nueva
quimioterapia.
-La remoción de la enf. resulta en la mejoría del estadío.

CITORREDUCCION PRIMARIACITORREDUCCION PRIMARIA
Citorreducción óptima : < 1cm. De tumor.
Allen y colaboradores encontraron mejoría significativa en
la sobrevida:
< 2cm de enf. residual con > 2cm de enf. residual.
Sin tejido residual con < 2cm enfermedad residual
Bristow y col. Reunieron 6.885 pacientes:
de cada 10% de incremento en la citorreducción
máxima, se incrementa 5.5% el promedio de sobrevida.
La citorreducción óptima mejora en forma significativa la
sobrevida.

EVIDENCIA PARA ELIMINACION DEEVIDENCIA PARA ELIMINACION DE
ENFERMEDAD MACROSCOPICAENFERMEDAD MACROSCOPICA
Le y col. Evaluaron pacientes en estadío II y III.
-Analizaron la sobrevida en:
1.enfermedad macroscópica
2.reducción de gran volumen de la enfermedad
3.cirugía citorreductora subóptima
-Sobrevida similar entre 1 y 2.
-Mejoría significativa en la sobrevida a 5

Hoskin y col. Reportaron en la GOG estudio:
-Efecto del diámetro de la más grande enfermedad residual
en la sobrevida.
-Enfermedad microscópica tuvo mayor sobrevida a los 5
años.

Eisenkop y col. Estudiaron.
-Citorreducción óptima con enfermedad residual
microscópica.
-Pacientes con Estadío II y IV.
-Mejoría significativa en la sobrevida a los 5 años

Chi y colaboradores.
-Determinar meta óptima de citorreducción primaria.
-análisis retrospectivo con 265 ptes. con enfermedad no
macroscópica.
-Mayor sobrevida con enf. Macroscópica de 1 a 5 mm
-Mejoría en la sobrevida en citorreducción <1cm sobre
enfermedad residual macroscópica
-Beneficios con la eliminación de enf. Macroscópica.

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE SOBREQUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE SOBRE
CITORREDUCCIONCITORREDUCCION
-El intervalo de cirugía reductora es una cirugía reductora
seguido por cirugía citorreductora subóptima y subsecuente
quimioterapia.
-La quimioterapia neoadyuvante representa la quimioterapia
citotóxica antes de la cirugía citorreductora

-La org. Europea para la investigación y tto de cáncer ,
evaluó el intervalo de cirugía extirpadora.
-Evaluaron 278 pacientes con enf. Residual >1cm después
de cirugía primaria
-Posterior a 3 ciclos de ciclofosfamida y cisplatino
Cirugía reductora quimioterapia
quimioterapia

-La cirugía redujo el riesgo de muerte en un 33%
- La Sobrevida en pacientes subóptimos igual que las que no
se sometieron a intervalo de cirugía
-Mejoría en sobrevida sin progresión

Estudio de la GOPG en el 2004:
- Pacientes con citorreducción subóptima y tres ciclos de
cisplatino y paclitaxel.
Cirugía extirpadora quimioterapia
quimioterapia

-Ambos grupos con promedio de vida de 33 meses
-Tasa de muerte en enfermedad residual > 1cm.
-71% mayor que en enfermedad residual<1cm

Khun y colaboradores estudiaron:
-31 ptes. con est. IIIC con 32 ciclos de carboplatino y paclitax
y 32 ptes. Con tto. Convencional .
-Promedio de sobrevida mayor en el grupo de neoadyuvantes
-Duración de la cirugía y morbimortalidad períoperatiora
similar

Chan y colaboradores evaluaron el impacto de la
quimioterapia neoadyuvante en la calidad de vida:
-Mejoría en la calidad de vida pero no significativa.
-Por ausencia de estudios prospectivos y aleatorios se
reserva el uso de quimioterapia neoadyuvante a ptes. Con
riesgo quirúrgico y pobre estado de salud

QUIMIOTERAPIA Y ENFERMEDADQUIMIOTERAPIA Y ENFERMEDAD
AVANZADAAVANZADA
-Terapias combinadas con platino y taxane.
-La quimioterapia a base de platino fue establecida a
finales de los años 80.
-El paclitaxel se estableció como agente activo para el
cáncer de ovario a principios de los años.

QUIMIOTERAPIA Y ENFERMEDAD AVANZADAQUIMIOTERAPIA Y ENFERMEDAD AVANZADA
La GOG comparó ciclofosfamida + cisplatino contra
cisplatino y paclitaxel en estadíos III y IV de CA de Ovario:
-Mejoría significativa en progresión libre de enfermedad de
38 meses vs 13 meses. P< 0.001.con cisplatino+paclitaxel.
-Mejoría significativa en sobrevida 38 meses vs 24 meses
P= 0.001. con cisplatino +paclitaxel.

AVANZADAAVANZADA
Estudio europeo (ov10)
Mejoría en la sobrevida significativa en el grupo de
cisplatino –paclitaxel.
35.6 meses vs 25.8 meses P= 0.002

AVANZADAAVANZADA
Dos estudios de la GOPG y estudio europeo
compararon paclitaxel + carboplatino contra paclitaxel
+cisplatino.
-Igual eficacia
-Mejor tolerancia al carboplatino
-Mejor calidad de vida con paclitaxel+carboplatino
-Nuevas combinaciones de quimioterapia: doxirubicina,
gemcitabine, topotecan +paclitaxel-carboplatino, como
triple régimen y un secuencial doble régimen.

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEALQUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL

CANCER DE OVARIO RECURRENTECANCER DE OVARIO RECURRENTE
-Sensibilidad del platino: es la recurrencia después de 6
meses, después de completar la quimioterapia primaria
basada en platino.
-Resistencia al platino: recurrencia dentro de 6 meses de
haber completado la terapia..
-Refractaria al platino: progresión mientras se da la terapia
primaria.

-Platino sensible responden mejor al platino y a los
agentes no platino.
-No hay tratamiento estandar.
-Platino sensibles carboplatino y paclitaxel
platino insensibles otros agentesplatino insensibles otros agentes

-Agentes activos para cáncer de ovario: 12 taxel,
topotecan, desoxirubicina liposomal, etopósido,
gemcitabina, paclitaxel-carboplatino, cisplatino y
vinorelbine.
-La terapia de segunda y tercera línea depende de la
toxicidad y el impacto sobre la calidad de vida.

MANEJO Y DIAGNOSTICO DEL CANCER DEMANEJO Y DIAGNOSTICO DEL CANCER DE
OVARIO EPÌTELIALOVARIO EPÌTELIAL
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
-Estadificación temprana
-Citoreducción agresiva de la enfermedad avanzada
-Quimioterapia combinada con carboplatino+paclitaxel

-Terapia del futuro agentes biológicos.
-Agentes Biológicos:
se dirigen a receptores de crecimiento específico.
se dirigen a enzimas que confieren resistencia los
agentes citotóxicos.

-La terapia intraperitoneal se incorporará al tto. estandar
-Investigaciones sobre terapia inmune (vacunas, Ac.
Monoclonales).
-Terapia génica dirige a aberraciones genética. Formadoras de
cáncer.

OVARIO EPiTELIALOVARIO EPiTELIAL
-Estos pacientes deben ser tratados con
consideración de su calidad de vida.
-“Primero no dañar” es pertinente en el
tratamiento con cáncer primario y recurrente de
cáncer de ovario.

PACIENTES CON CANCER GINECOLOGICO. HOSPITAL CHIQUINQUIRA.
MARACAIBO. 2001-2006
TIPO DE
CANCER
2001 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL %
CUELLO
UTERINO
62 262 130 97 45 117 693 61.87
ENDOMETRIO 9 62 62 13 38 43 227 20.26
OVARIO 74 11 2 25 47 20 179 15.98
VULVA - 1 - 10 - - 11 0.98
TOTAL 235 336 194 145 130 180 1120 100.00
F de I . Archivos del Hospital Chiquinquirá

CANCER DE OVARIO SEGÚN FRECUENCIA. HOSPITAL
CHIQUINQUIRA. MARACAIBO. 2001- 2006
TIPO DE CANCER DE
OVARIO
NUMERO PORCENTAJE
CISTOADENOCARCINOMA 9 45
ADENOCARCINOMA 5 25
CA. ENOMETROIDE 1 5
DISGERMINOMA 1 5
TERATOMA INMADURO 1 5
SIN INFORMACION 3 15
TOTAL 20 100
F de I. Archivos del Hospital Chiquinquirá

CANCER DE OVARIO SEGÚN EDAD. HOSPITAL
CHIQUINQUIRA. MARACAIBO. 2001-2006.
EDAD NUMERO PORCENTAJE
11-20 1 5
21-30 2 10
31-40 3 15
41-50 6 30
51-60 3 15
61-70 5 25
TOTAL 20 100
F de I. Archivos del Hospital Chiquinquirá

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