Síndrome de Fragilidad
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El documento describe el síndrome de fragilidad, las caídas en adultos mayores y su relación. El síndrome de fragilidad se caracteriza por debilidad muscular, agotamiento y bajo peso. Factores de riesgo incluyen edad avanzada, enfermedades crónicas y polifarmacia. Las caídas son comunes en adultos mayores y pueden deberse a cambios musculoesqueléticos, sensoriales y del equilibrio. La diabetes se asocia con un mayor riesgo de fragilidad y caídas.
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- 1. Moreno Pesquera Paola María ACM37 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
- 2. Fenotipo físico fuerza de prensión y velocidad de la marcha disminuidas, pérdida de peso, ausencia de energía y poca actividad física. Fenotipo multidominio en función de la cantidad de déficits dependerá la probabilidad de ser frágil. CONCEPTO http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/479_GPC_SxndromeFragilidad/GRR_sindrome_d e_fragilidad.pdf
- 3. Generales y sociodemográficos • Edad avanzada • Sexo femenino • Baja escolaridad • Ingresos familiares bajos Médicos y funcionales • Enfermedad coronaria • EPOC • EVC • DM • HTA • 2 o más caídas en los últimos 12 meses FACTORES DE RIESGO http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/479_GPC_SxndromeFragilidad/GRR_sindrome_de_fragilidad.pdf
- 4. Sarcopenia Disminución de la tasa metabólica en reposo Disminución en el consumo total de energía Desnutrición crónica FISIOPATOLOGÍA http://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-2010/rr102d.pdf
- 6. Inflamación crónica edad avanzada La vulnerabilidad y el deterioro citosinas (IL6 e IL1) Nf-Κb regulación de la expresión de una IL1, IL2, IL6 y el TNF alfa. SISTEMAS FISIOLÓGICOS AFECTADOS Y MARCADORES BIOLÓGICOS IL 6 Catabolismo acelerado de proteínas, induce síntesis de PCR, haptoglobinas, fibrinógeno, factor VIII, y dímero D TNF α, IL1, INFγ y el factor neurotrófico ciliar “anorexia” del envejecimiento, estado nutricional y la masa muscular. http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2008/gm083j.pdf
- 7. Nivel endócrino Niveles bajos de testosterona total y disminución de la fuerza de prensión y actividad física Por niveles bajos de DHEA Deficiencia de vitamina D Se relacionan a menor movilidad y pobre equilibrio corporal SISTEMAS FISIOLÓGICOS AFECTADOS Y MARCADORES BIOLÓGICOS Anemia deterioro de la capacidad física, pérdida de independencia http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/479_GPC_SxndromeFragilidad/GRR_sindrome_d e_fragilidad.pdf
- 8. Pérdida no intencional de peso >45 kg o 5% del PCT en el año previo Autoreporte de agotamiento Disminución de la fuerza de prensión Nivel de actividad física Enlentecimiento del movimiento CUADRO CLÍNICO http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/479_GPC_SxndromeFragilidad/GRR_sindrome_d e_fragilidad.pdf
- 9. Insuficiencia cardiaca Cáncer AR Depresión mayor Desnutrición DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/479_GPC_SxndromeFragilidad/GRR_sindrome_d e_fragilidad.pdf
- 12. Mortalidad de hasta el 38 % y de discapacidad física de 52% 7.5 años. Factores que conllevan a un peor pronóstico edad > 80 años, inactividad física, 2 o más condiciones médicas asociadas, uso de 3 o más fármacos, déficit visual o aditivo, depresión. Riesgo de caídas y fracturas Riesgo de hospitalización 2 veces más Progresión temprana hacia discapacidad y muerte PRONÓSTICO http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/479_GPC_SxndromeFragilidad/GRR_sindrome_d e_fragilidad.pdf
- 13. >70 años Criterios de Ensrud Presencia de comórbidos CRITERIOS DE REFERENCIA http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/479_GPC_SxndromeFragilidad/GRR_sindrome_d e_fragilidad.pdf
- 14. Consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al individuo, generalmente al piso, contra su voluntad, esta suele ser repentina, involuntaria e insospechada y puede ser confirmada o no por el paciente o un testigo. Caídas http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 15. Tasa internacional promedio anual en ancianos de 65 a 75 años 15% al 28% en personas sanas 35% >75 años de edad. El género femenino es el más afectado, con una relación de 2:1. En México 65% de los personas adultas mayores que viven en comunidad. 40% de los que viven en una unidad de larga estancia geriátrica. 20% de los hospitalizados que sufren cuando menos una caída al año. EPIDEMIOLOGÍA http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 16. http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 17. Caída accidental Caída de repetición “no justificada” Caída prolongada CLASIFICACIÓN http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 18. FISIOLOGÍA DE LA ESTABILIDAD PROPIOCEPCIÓN Segmentada EXTEROCEPCIÓN http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 19. VISIÓN Ayuda a orientar en el espacio, por referencias de ejes verticales y horizontales de los objetos . • Agudeza visual • Sensitividad al contraste • Visión periférica • Percepción de la profundidad http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 20. AUDICIÓN Conservación de la estabilidad y equilibrio Disminución sensorial de las células de los canales semicirculares, el sáculo y el utrículo http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 21. La pérdida aproximada de un tercio de la masa muscular, después de los 65 años de edad. La fuerza muscular disminuye. Disminuye la velocidad de respuesta de los músculos flexores de la cadera. El “tiempo de latencia” y la “secuencia” están alterados . CAMBIOS EN EL APARATO MÚSCULO ESQUELÉTICO http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 22. >80 años Femenino Debilidad muscular de miembros inferiores Pie plano Trastornos visuales FACTORES DE RIESGO http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 23. Uso de zapatos, bastones, andaderas Desconocimiento del lugar donde deambula Mala iluminación Mobiliario inestable Pisos irregulares FACTORES DE RIESGO http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 25. 1.- ¿Cuándo y cómo fue la caída? 2.- ¿En qué lugar sucedió la caída y si hubo testigos que la presenciaran? 3.- ¿Sucedió después de comer? 4.- ¿La caída ocurrió después de cambiar de posición rápidamente? 5.- ¿El paciente tuvo pérdida del estado de conciencia? DIAGNÓSTICO http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 26. 6.- ¿Tuvo síntomas asociados como palpitaciones o síntomas neurológicos focales? 7.- ¿Le había sucedido esto antes? 8.- ¿Qué medicamentos toma el paciente? http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 27. Sensibilizar sobre la vulnerabilidad que confiere la edad avanzada para sufrir una caída Identificar factores de riesgo Detectar pacientes que tienen riesgo aumentado PREVENCIÓN http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 28. Prescripción de actividad física y alimentación adecuada. Evitar el consumo de alcohol, drogas y otras toxicomanías. MEDIDAS GENERALES http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 29. Ajuste preventivo de los fármacos, así como a la identificación temprana de nuevos padecimientos en la persona adulta mayor. Aplicar la prueba cronometrada de “Levántate y anda” Auxiliares de la marcha MEDIDAS ESPECÍFICAS http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 30. Depresión Caídas con permanencia prolongada en el piso podemos contar las fracturas, hipotermia, delirium, infarto al miocárdico y rabdomiolísis. Síndrome post-caídas CONSECUENCIAS http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/antol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf
- 31. La DM, se han asociado con una especie de envejecimiento acelerado, que parece sobreponerse tanto con el envejecimiento en el individuo sano como con la actual concepción del síndrome de fragilidad del paciente geriátrico. DM se asoció con un incremento en el riesgo de caer (más de una vez al año), siendo más importante en las pacientes tratadas con insulina ARTÍCULO Diabetes mellitus y el síndrome de fragilidad en el anciano
- 32. La fragilidad y sus componentes, la sarcopenia, la pérdida de fuerza muscular y la inflamación crónica, se asocian fuertemente a discapacidad, mortalidad, menor funcionalidad y también menor desempeño cognitivo, todos estos desenlaces son también más frecuentes en los pacientes que cursan con DM. Cobra pues importancia la detección temprana y manejo óptimos de la DM como desencadenante de fragilidad “secundaria” o asociada a enfermedades crónicas con el fin de evitar el desarrollo de complicaciones durante la vejez. CONCLUSIÓN
- 33. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaes tro/479_GPC_SxndromeFragilidad/GRR_sindrome_de_fragilidad. pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/residente/rr-2010/rr102d.pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/gaceta/gm-2008/gm083j.pdf http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spivsa/a ntol%202%20anciano/2parte2013/V_caidas.pdf BIBLIOGRAFÍA
Notas del editor
- Término de medicina geriátrica que describe la presencia de deterioro multisistémico, vulnerabilidad que se expande . Entidad clínica común en adultos mayores y se asocia a múltiples complicaciones, eleva costos de la atención médica, con alto impacto social y familiar Estado de vulnerabilidad al estrés que se asocia con EA.
- La sarcopenia es la más estudiada de ellas y se define como la pérdida de dos desviaciones estándar de la masa muscular magra en comparación con un control sano joven de la misma estatura y talla. Con la pérdida de la masa muscular asociada al envejecimiento se disminuye el consumo de energía corporal y, consecuentemente, la tasa metabólica en reposo. Estos cambios afectan adversamente al apetito y se asocian con un consumo inadecuado de alimentos que potencia una mayor pérdida de masa muscular, lo que conforma el ciclo de la fragilidad.
- Un estado de inflamación crónica está presente en la edad avanzada. La vulnerabilidad y el deterioro del adulto mayor pueden ser el producto de un proceso en el cual las citosinas son el mediador. Éstas son producidas en exceso como consecuencia de deficiencias, infecciones, estrés o defectos del sistema inmunológico o de los mecanismos inflamatorios, y su efecto no es solamente sobre la masa muscular sino también sobre otros elementos quizá ligados a la fragilidad, como el estado nutricional. Así, cuando la desnutrición se presenta, el problema puede agravarse puesto que el anciano está en riesgo de infecciones de repetición o úlceras de presión u otros problemas que provocan una nueva liberación de citosinas y la consecuente cronicidad de la respuesta inflamatoria. Los potenciales mediadores implicados son citosinas como la interleucina 6 y 1 (IL6 e IL1). Es importante considerar que el adulto mayor las produce en cantidades más elevadas como respuesta a diversos estímulos y que su respuesta inflamatoria es más prolongada que en los jóvenes; todo esto es sugerente de que el mecanismo modulador de la inflamación está defectuoso en los ancianos A pesar de que el mecanismo no es del todo claro, la elevación de citosinas resulta en disminución progresiva del número de fibras musculares, pérdida de peso, pérdida de masa muscular con la respectiva pérdida de la fuerza
- Otros marcadores endocrinos relacionados con la declinación del sistema músculo-esquelético son los niveles bajos del sulfato de dehidroepiandrosterona (considerado el primer mensajero en la secreción de la hormona del crecimiento y que desempeña un papel importante en el mantenimiento de la masa muscular) y la deficiencia de vitamina D, la cual es común en los ancianos y se ha asociado a caídas, fracturas de fémur y la sarcopenia.
- SE CARACTERIZA POR UNA DISMINUCIÓN DE LA RESERVA FISIOLÓGICA Y UNA MENOR RESISTENCIA AL ESTRÉS
- Las caídas son accidentes frecuentes y graves en las personas adultas mayores .
- En las personas adultas mayores, todos estos componentes se ven disminuidos en relación con modificaciones propias de la biología del envejecimiento como retardo en la acomodación del cristalino, de las reacciones bioquímicas fotosensibles en la retina y en ocasiones por el uso de lentes correctivas, cuya estructura disminuye el campo visual. La disminución en la percepción de profundidad, es causal de caídas, debido en parte a que el adulto(a) mayor no puede discernir la tercera dimensión. El ejemplo clásico es el tropiezo al subir escalones.
- Otro factor que interviene directamente en la conservación de la estabilidad y equilibrio es el sistema vestibular, la alteración de alguna de sus funciones es un factor que ocasiona caídas. Este proporciona información al sistema nervioso central proveniente del oído interno, por medio de las terminaciones del nervio estatoacústico que se ven estimuladas por el movimiento de los otolitos que se encuentran dentro de los canales semicirculares, esto con relación directa a la posición y movimiento de la cabeza, en respuesta, se generan movimientos compensatorios posturales y de los ojos. En el adulto(a) mayor se ha reportado que hay cambios asociados a la edad relacionados con disminución sensorial de las células de los canales semicirculares, el sáculo y el utrículo.
- Por último, podemos comentar que las cortezas tanto cerebral como cerebelosa, integran por medio de sus redes sinápticas las aferencias de los componentes mencionados, que mantienen la estabilidad para posteriormente emitir respuestas motoras apropiadas. Esta afirmación nos lleva a comentar que el aparato osteo-muscular juega un papel relevante tanto para emitir una respuesta que permita la conservación de la estabilidad y equilibrio, como para evitar proyectarse contra el piso y en consecuencia caer La pérdida aproximada de un tercio de la masa muscular, después de los 65 años de edad. La fuerza muscular disminuye en ambos géneros, pero ésta es menor en las mujeres, constituyendo sólo un tercio de la fuerza muscular que tienen las personas adultas mayores varones. Disminuye la velocidad de respuesta de los músculos flexores de la cadera lo que altera el balance durante la marcha. El “tiempo de latencia”, esto es, el tiempo de respuesta que tarda en responder un músculo a un estímulo dado y la “secuencia”, o sea, el orden en el cual el músculo se contrae, están alterados en las personas adultas mayores.
- Edad mayor a 80 años, genero femenino, caída previa, debilidad muscular de miembros inferiores, artritis, alteraciones ungueales, pie plano, pie cavo, geno varo, geno valgo, dificultad y uso de ayudas técnicas para deambular, alteraciones de la marcha y balance, trastornos visuales, deterioro en las actividades de la vida diaria, depresión, daño cognoscitivo, uso de psicofármacos, incluyendo antipsicóticos, antidepresivos, antidemenciales, sedantes y uso de más de cuatro medicamentos. También dentro de este grupo de factores se encuentran la presencia de vértigo, mareos, confusión, hipotensión postural, infección, desequilibrio hidroelectrolítico, obesidad; trastornos visuales o vestibulares, cardiopatías diversas que provoquen bajo gasto; y neuropatías periféricas. Por otro lado, en el desarrollo de las caídas no sólo deben tomarse en cuenta las patologías que comúnmente se asocian a éstas, sino también los cambios asociados al envejecimiento como la disminución de la agudeza visual, alteraciones de la acomodación, disminución de la audición, de modificación en la respuesta de los barorreceptores del flujo y perfusión cerebral, etc.
- Es de vital importancia para evitar futuras caídas investigar los siguientes factores extrínsecos, también llamados ambientales, del entorno ambiental o arquitectónico, en esta clasificación se incluye el uso de los zapatos, bastones, y andaderas que en malas condiciones o prescritos inadecuadamente influyen para que la persona adulta mayor sufra de caídas: Desconocimiento del lugar por donde deambula, mala iluminación, mobiliario inestable, camas altas o estrechas, pisos irregulares, resbaladizos, desnivelados, alfombras o tapetes arrugados, escaleras inseguras con peraltes elevados, aceras estrechas, desniveladas o con obstáculos, calzado inadecuado, bastones o andaderas muy cortos o muy largos, sillas de ruedas inestables o difíciles de manejar se pueden contar dentro de este grupo.
- Órganos de los sentidos: • Visión.- Presbicia, miopía, astigmatismo, cataratas, glaucoma, maculopatía degenerativa asociada a la edad, retinopatía diabética e hipertensiva, secuelas visuales de enfermedad vascular cerebral, falsas ametropías por uso de anteojos con graduación inadecuada, etc. • Audición.- Vértigo, mareos, problemas de obstrucción mecánica, infecciones etc. Sistema nervioso: Enfermedad de Parkinson y parkinsonismo, demencia, neuropatías, enfermedad vascular cerebral, síndrome convulsivo, etc. Sistema cardiovascular: Arritmias, bloqueos, enfermedad del nodo, fibrilación auricular, hipertensión arterial, hipotensión ortostática y trastornos valvulares, síncope postprandial, etc. Aparato digestivo: Sangrado de tubo digestivo, diarreas, etc. Aparato genitourinario: Incontinencia urinaria. Sistema endocrinológico: Diabetes, hipoglucemias, etc. Sistema hematológico: Anemias, leucemias, linfomas, trombocitopenia, etc. Sistema músculo-esquelético: Alteraciones de la bóveda plantar, osteoporosis, problemas reumáticos, etc. Además existen las siguientes patologías que aún cuando no se pueden agrupar en las anteriores son causa de caídas en cualquier grupo de edad, pero en especial en los personas adultas mayores. Trastornos hidroelectrolíticos: Deshidratación, hipernatremia, hiponatremia, hipercalemia, etc. Procesos infecciosos: Neumonías, infección de vías urinarias, etc. Uso de fármacos: Antihipertensivos, antidepresivos, diuréticos, antipsicóticos, etc.
- El aplicar la prueba cronometrada de “Levántate y anda” (Get up and go), es un auxiliar en el diagnóstico de los trastornos de la marcha y el balance, frecuentemente utilizada en Geriatría. Consiste en medir el tiempo que tarda la persona adulta mayor en levantarse de una silla, caminar 3 metros, girar, regresar a la silla y sentarse nuevamente. Si el paciente realiza esta actividad en un tiempo igual o menor a 20 segundos, se considera normal, un tiempo superior a 20 segundos sugiere alto riesgo de caídas.