Este documento describe las etapas del proceso de atención a pacientes crónicos pluripatológicos complejos en un centro de salud. Incluye la identificación y captación del paciente, una valoración integral clínica, funcional, cognitiva, afectiva y social del paciente, y el desarrollo de un plan de intervención individualizado.

1. PROCESO DE ATENCIÓN
AL PACIENTE CRÓNICO
PLURIPATOLÓGICO
COMPLEJO
CENTRO DE SALUD CASA DEL BARCO

2. ETAPAS DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL PCPPC
1-Identificación
y captación del
paciente
2-Valoración y
Plan de
intervención
3-Educación al
paciente
4-Seguimiento
5- Atención integral a
las
descompensaciones
SALIDA

3. ETAPAS DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL PCPPC
1-Identificación
y captación del
paciente

4. 1.1- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Pacientes
clasificados como
G3 en MEDORA
Criterios clínicos del
paciente
El profesional lo
incorpora a MEDORA
G3

5. CRITERIOS CLÍNICOS DE
INCLUSIÓN EN G3
• Criterios clínicos de DOS O MÁS de las siguientes
categorías clínicas + INGRESO HOSPITALARIO EN EL
ÚLTIMO AÑO
Categoría A:
• Insuficiencia cardiaca ( grado II de la NYHA)
• Cardiopatía isquémica
Categoría B:
• Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas
• Enfermedad renal crónica (elevación de creatinina o proteinuria
mantenidas durante tres meses)
Categoría C:
• Enfermedad respiratoria crónica que en situación de
estabilidad clínica presenta disnea grado 2 de la MRC, o FEVI <
65% o sat O2 <= 90%

6. CRITERIOS CLÍNICOS DE
INCLUSIÓN EN G3 (II)
Categoría D:
• Enfermedad inflamatoria crónica intestinal
• Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular
o hipertensión portal.
Categoría E:
• Ataque cerebrovascular
• Enfermedad neurológica con déficit motor permanente con
limitación de ABVD (Barthel < 60)
• Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo.
Categoría F:
• Arteriopatía periférica sintomática
• DM con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática

7. CRITERIOS CLÍNICOS DE
INCLUSIÓN EN G3 (III)
Categoría G:
• Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía
adquirida (no tratamiento, Hb <10 mgr/dl en dos
determinaciones separadas tres meses )
• Neoplasia sólida o hematológica activa
Categoría H:
• Enfermedad osteoarticular crónica con limitación ABVD
(Barthel < 60)

8. 1.2.- CAPTACIÓN DEL PACIENTE
• Quién: Médico y enfermera de AP responsable del paciente
• Cuándo:
• Cómo:
1. Informar de la existencia del programa y ventajas
 Continuidad de la atención
 Detección temprana de descompensaciones
 Rapidez de respuesta (evitar acudir a urgencias)
 Atención integral y personalizada
2. Información escrita
3. Actualización de datos

9. ETAPAS DEL PROCESO DE
ATENCIÓN AL PCPPC
1-Identificación
y captación del
paciente
2-Valoración y
Plan de
intervención

10. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
• Quién:
 Médico y enfermera de AP responsable del paciente
 Trabajadora social
• Cuándo:
• Dónde: centro o domicilio
• Cómo
Valoración interdisciplinar
 Aspectos biomédicos
 Factores psicológicos Situación del PCPP
 Factores sociales
Herramientas: entrevista clínica, exploración física, escalas
validadas

11. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
1. Valoración clínica (Médico y Enfermera)
2. Valoración funcional (Enfermera)
3. Valoración cognitiva (Enfermera)
4. Valoración afectiva (Enfermera)
5. Valoración social (Trabajadora social)
6. Valoración del cuidadora familiar (Enfermera y Trabajadora
social)

12. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
1. VÁLORACIÓN CLÍNICA (Médico y Enfermera)
A. Actualización de la situación clínica del paciente
B. Valoración de la necesidad de cuidados : Patrones funcionales de
Marjory Gordon

13. Patrones funcionales de
Marjory Gordon (Anexo 2)
1. Percepción-manejo de la salud
2. Nutricional-metabólico
3. Eliminación
4. Actividad-ejercicio
5. Reposo-sueño
6. Cognitivo-perceptual
7. Autopercepción-autoconcepto
8. Rol-relaciones
9. Afrontamiento-tolerancia al estrés
10. Valoraciones/creencias

14. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
1. VÁLORACIÓN CLÍNICA (Médico y Enfermera)
A. Actualización de la situación clínica del paciente
B. Valoración de la necesidad de cuidados : Patrones funcionales de
Marjory Gordon.
 Descripción del estado de salud
 Historia farmacológica y adherencia al tratamiento
 Hábitos tóxicos
 Valoración nutricional
 Actividad ejercicio
 Patrón de eliminación intestinal y vesical
 Cantidad y calidad percibida de sueño y reposo
 Historia de caídas en el último año

15. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
1. Valoración clínica (Médico y Enfermera)
 Estado de la piel
 Agudeza visual y auditiva
 Anamnesis psicosocial
C. Existencia de documentación de instrucciones previas
D. Historia de ingresos recientes y consultas pendientes
E. Grado de dependencia reconocida
2. Valoración funcional (Enfermera)
 ABVD- Indice Barthel
 Actividades instrumentales- Indice de Lawton y Brody si dependencia leve
(Barthel 60-55)
3. Valoración cognitiva (Enfermera)
 Mini examen cognoscitivo de Lobo MEC ( si sospecha de deterioro
cognitivo)

16. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
4. Valoración afectiva (Enfermera)
 Entrevista clínica
 Escala reducida de depresión y ansiedad de Goldberg ( si se detectan
signos de ansiedad o depresión)
5. Valoración social (Trabajadora social)
 Identificar situaciones sociofamiliares, económicas y ambientales que
condicionan la evolución Y/o clínica funcional del paciente y afectan a
su calidad de vida
 Composición y dinámica de la unidad de convivencia
 Apoyos formales e informales
 Valoración de la vivienda
 Situación laboral/ocupacional
 Capacidad económica individual y familiar
*Escala básica: Escala Gijón completa

17. 2.1.- VALORACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE
6. Valoración del cuidador familiar (Enfermera)
 Cuidador principal:
• Estado de salud
• Conocimientos, habilidades, y capacidad de cuidados y autocuidados
• Detección de cansancio del cuidador
 Personas cuidadoras secundarias
 Si se percibe posible riesgo de sobrecarga del cuidador: Escala de
Zarit reducida