Paciente Crónico
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Este documento presenta una mesa redonda sobre buenas prácticas en necesidades emergentes. Se discuten temas como la evolución de las enfermedades hacia el final de la vida, la estimación de la supervivencia, la toma de decisiones médicas, la valoración de síntomas y el tratamiento paliativo. Se enfatiza la importancia de una comunicación franca con los pacientes y sus familias sobre el pronóstico y las opciones de cuidado disponibles.
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- 1. MESA REDONDA: BUENAS PRÁCTICAS EN NECESIDADES EMERGENTES PACIENTE CRÓNICO Lourdes Rexach Cano Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEEG) ESH Hospital Ramón y Cajal de Madrid 1
- 2. Y la gente moría jóven Hasta el siglo XX las enfermedades infectocontagiosas han sido las más importantes a nivel de morbilidad y mortalidad 2
- 3. •Disminuye la mortalidad infantil •La gente envejece más •Otras enfermedades cobran importancia Con el descubrimiento de la penicilina y el desarrollo de los antibióticos las enfermedades infecciosas pasan a un segundo plano 3
- 4. 4
- 5. Relación entre envejecimiento y mortalidad Fuerte relación entre envejecimiento y mortalidad: – En España > 80% de los éxitus en ≥ 65 a – Esta proporción se va incrementando 5
- 6. Porcentaje de las defunciones de los mayores de 65 años respecto a las defunciones totales 6
- 7. Las principales causas de muerte están cambiando Ranking previsto Ranking anterior Enfermedad 2020 1990 Enfermedad 1 1 isquémica cardiaca Enfermedad 2 2 cerebrovascular EPOC 3 6 Infección de las vías 4 3 respiratorias inferiores Cáncer de pulmón 5 10 traquea y bronquial 7
- 8. 8
- 9. JAGS 2002. Lunney JR et als 9
- 10. Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida Muerte súbita Buena Situación funcional Muerte Tiempo Mala 10
- 11. Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida •Grupo pequeño •Relativamente jóvenes: en los ancianos <10% Buena un 1% fallecen ingresados en el hospital •Sólo Muerte súbita •La mayoría son varones Situación funcional Muerte Tiempo Mala 11
- 12. Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida Cáncer Buena Situación funcional Muerte Tiempo Mala 12
- 13. Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida Cáncer Buena Situación funcional 6 semanas Muerte Tiempo Mala 13
- 14. Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida • No diferencias en el sexo Buena • 60% > 75 Cáncer • Algún recurso de Cuidados paliativos en el 50% Situación funcional Muerte Tiempo Mala 14
- 15. Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida Insuficiencia orgánica Buena Situación funcional Muerte Tiempo Mala 15
- 16. Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida • La mayoría mueren entre 75 y 84 años Buena Cerca del 100% fueron hospitalizados alguna vez en el • Insuficiencia orgánica último año de vida Situación funcional • Es difícil estimar la supervivencia • Gran consumo de recursos Muerte Tiempo Mala 16
- 17. Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida •Los mas ancianos (>80 años el 66%) Buena •Mas mujeres (61%) Fragilidad •Mayor porcentaje de ingreso en residencias Situación funcional •Ayuda en las AVD •Supervisión 24 horas Mayor gasto social Muerte Tiempo Mala 17
- 18. Enfermedades que se hacen crónicas • Insuficiencia de un órgano: •Fragilidad – Cardiaca •Comorbilidad – Respiratoria – Renal – Hepática • Enfermedades neurodegenerativas: – Demencia – ELA – E. Múltiple – E. Parkinson • SIDA 18
- 19. 19
- 20. JAMA 1995 •EPOC •Insuficiencia respiratoria aguda •ICC •Fallo multisistémico con sepsis •Cirrosis •Fallo multisistémico y cáncer •Ca de colon metastásico •Coma •Ca pulmonar 20
- 21. JAMA 1995 •Ingreso en UVI •Dolor en el 50% de los pacientes conscientes que morían en el hospital 21
- 22. 1995 22
- 23. • Cuidado del paciente • Recursos sanitarios • Educación • Investigación 23
- 24. •1 1995 “…. Muchos pacientes con enfermedades neurológicas fallecen tras largas enfermedades durante las cuales el neurólogo actúa como el médico principal o consultor. Por lo tanto, es imperativo que el neurólogo comprenda , y aprenda a aplicar, los principios de la medicina palaitiva.” 24
- 25. 1995 25
- 26. • Guías generales • Enfermedad cardiaca • Enfermedad Pulmonar • Demencia • SIDA • Enfermedad hepática • Enfermedad renal • Ictus y coma • ELA 26
- 27. 1998 27
- 28. JAMA1999 • Pacientes en diálisis • HIV • Pacientes de unidades de larga estancia (“pacientes crónicos y con déficit funcional”): • Enfermedades neurológicas • Enfermedades pulmonares • Síndromes geriátricos • Amputaciones 28
- 29. 29
- 30. 30
- 31. 31
- 32. 32
- 33. 33
- 34. 34
- 35. 35
- 36. 36
- 37. Cardiología • Modelo Pronóstico DIG Brophy JM et al. Am J Med 2004 • Seattle Heart Failure Model Levy WC et al. Circulation 2006 http://www.SeattleHeartFailureModel.org • mmm 37
- 38. Neumología • Índice BODE Celli et al. NEJM 2004 • Seattle 38
- 39. Gastroenterología • Clasificación de Child-Pugh Child & Turcotte. The Liver and Portal Hypertension, 1964. Pugh et al. Br J Surg 1973 • MELD (Model for End Stage Liver Disease) Antaki F et al. J Clin Gastroenterology 2007 39
- 40. I. Guía de deterioro de la situación clínica: 1. Progresión de la enfermedad documentada por: A. Deterioro clínico B. Síntomas C. Signos D. Ánalítica 2. Deterioro del Karnofsky o PPS 3. Hospitalizaciones 4. Deterioro del FAST 5. Deterioro en AVD 6. Deterioro de UPP II. Guía no especificamente relacionada con la enfermedad de base: 1. Deterioro funcional (K, PPS) 2. Dependencia en AVD III. Comorbilidad 40
- 41. Cuidados Paliativos • “Los cuidados paliativos constituyen un método de atención que mejora la calidad de vida de pacientes y familias al afrontar los problemas asociados a enfermedades incurables mediante la prevención y alivio del sufrimiento”. OMS 41
- 42. Figura 1 Objeto del tratamiento Paciente y familia Familia Tratamiento de la enfermedad (alargamiento de la vida) Objetivo del tratamiento Tratamiento Tratamiento paliativo duelo (alivio del dolor, mejora de calidad de vida) de familia Muerte del Evolución de la paciente enfermedad Inicio/diagnóstico NO enfermedad mortal tratamiento para “alargar vida” Paul N et. Al. Am J respir Crit Care Med. 2008 42
- 43. T. Curativo T. Paliativo 43
- 44. ¿Es importante saber cuando? • Tendremos que conocer la evolución previsible para saber explicarla • La estimación de la supervivencia nos ayudará a tomar decisiones • La estimación de una supervivencia larga no debería ser un justificante para no hacer cuidados paliativos 44
- 45. Especialistas Recursos de cuidados paliativos T. Curativo T. Paliativo 45
- 46. 46
- 47. Información al paciente y su familia • Mejor información acerca del diagnóstico • Peor información acerca del pronóstico 47
- 48. Toma de decisiones • Plantear desde el principio la opción de que elija el modelo de cuidado que desea • Plantear que actitud desea para las crisis • Plantear quien desea que tome las decisiones por el si el no es capaz • Una discusión franca acerca de la disponibilidad de servicios de cuidados paliativos debe guiarse por los objetivos manifestados por el paciente 48
- 49. Antes de que la situación previsible aparezca haber planteado: • Posibilidades de trasplante • Participación en ensayos clínicos • Ventilación mecánica • Implante de desfibriladores • Gastrostomías • ….. 49
- 50. 50
- 51. Síntomas • ¿Qué sabemos de los síntomas que presentan estos pacientes? • ¿Cuáles son las causas de estos síntomas y cómo se tratan? 51
- 52. Síntomas • Poca bibliografía acerca de cómo progresan hasta el final las diferentes patologías • Sabemos poco de la incidencia de los síntomas en las diferentes patologías • Sabemos poco de las peculiaridades del control sintomático en cada patología 52
- 53. Oxford University Press 2003 University Press 2004 53
- 54. 54
- 55. Valoración los síntomas en el anciano. Problemas • Deterioro cognitivo • Alteraciones del lenguaje • Alteraciones sensitivas • Síntoma manifestado como: – Confusión – Aislamiento social – Apatía 55
- 56. 56
- 57. Evolución de la enfermedad hacia el final de la vida Buena Insuficiencia orgánica Situación funcional Del tratamiento depende la supervivencia del paciente Muerte Tiempo Mala 57
- 58. Toma de decisiones Nos basaremos en: • Frecuencia de • Enfermedad complicaciones fundamental y grado de evolución • Opinión del de la misma enfermo • Crisis actual • Opinión de la familia • Comorbilidad • Grado de control • Situación funcional sintomático y bienestar 58
- 59. 59
- 60. Retirada de tratamientos o medidas de sostenimiento de la vida • Desfibriladores • Respiradores • Diálisis • Nutrición 60
- 61. Desfibriladores: •Sólo se retiran en 1/3 de los pacientes terminales •Estos pacientes reciben varios shocks en los últimos días de vida 61
- 62. • Hemos comenzado a caminar • Nos queda aún mucho camino por recorrer Muchas gracias 62