Este documento resume varias líneas de tratamiento para el aborto recurrente, incluyendo el uso de anticoagulantes como HBPM y AAS a dosis bajas, vitaminoterapia para corregir deficiencias, metformina e inositol para el síndrome de ovario poliquístico, y cirugía en algunos casos. También discute el uso de inmunoterapia como corticoides e IVIg, pero concluye que no hay evidencia suficiente para recomendarla como tratamiento estándar debido a la falta de estudios prospectivos aleatorizados

1. TRATAMIENTO ABORTO RECURRENTE
Dra. Inmaculada Rodríguez
GISE 2015
inmaculada.rodriguez@ivi.es

2. Sistema
endocrino/metabólico Sistema reproductivo
Sistema inmunológico Sistema hematológico
Reproducción

3. HBPM + AAS
- Hiperhomocisteinemia
severa (> 100 μmol/L)
- Sd Antifosfolípido (SAF)
Mathai E, 2006 (Cochrane)
Empson M et al, 2005
Allahbadia GN et al, 2003
Chamley LW et al, 2002
AAS a dosis baja (75-150 mg/24h) y HBPM
(Enoxaparina 40 mg/24h)
HBPM
Defectos combinados: Dosis.
-Mutación Factor V Leiden (homocigosis)
- Mutación G20210A de Protrombina (homocigosis)
- Déficit de ANTITROMBINA III , PROTEÍNA C y S.
Mitic G ET AL, 2011
Brenner B et al, 2005
ALIFE2 study
Mathai E, 2006 (Cochrane)
Heilmann L et al, 2003
Triolo G et al, 2003
Lee RM et al, 2000
Corticoides e
inmunoglobulinas
intravenosas: No se
aconseja su uso
TRATAMIENTO SAF Y TROMBOFILIAS

4. VITAMINOTERAPIA (Fólico, vit B12, vit B6)
Por déficit en dieta o herencia genética en:
- Mutación gen C677T de MTHFR (homocigosis)
- Hiperhomocisteinemias leves-moderadas (< 100 μmol/L)
DOSIS: Fólico (0.5-5 mg/d) + B12 (0.5 mg/d) + B6
 SE PUEDE USAR COMO PLACEBO
Ozcan T et al, 2002
Adelberg AM et al, 2002
Blumenfeld Z e al, 1999

5. SINDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
RESISTENCIA a la INSULINA
Metformina, Inositol (Ovusitol ®), Dieta + Ejercicio (obesidad)
DOSIS: Metformina 850-1700 mg/día. Inositol 2-4 gr/día
DESDE: 6 - 8 semanas ANTES de gestación.
HASTA: Actividad Cardiaca + o Todo el embarazo (DBT gestac.)
 NO SE DEBE USAR COMO PLACEBO (Metformina)
Tan S et al, 2015
Ke RW, 2014
Banerjee P et al, 2013
Glueck CJ et al, 2012
CAUSAS ENDOCRINAS
Ciani A et al, 2015
(Revisión Cochrane)
Laganá AS et al, 2015
Křepelka P et al, 2014
Ainuddin JA et al, 2015
Lautazis ME et al, 2013

6. Portadoras de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y
antiperoxidasa)
No existe opción terapéutica efectiva para tratarlos (¿Levotiroxina?).
HIPERPROLACTINEMIA
Corregir la hiperprolactinemia mejora el
pronóstico (BROMOCRIPTINA)
ALTERACIÓN TIROIDEA: Hiporitoidismo (Eutirox)
Shakila Thangaratinam et al , 2011
Brocklehurst P, et al 2000
Laskin CA et al, 1997
Hirahara F et al, 1998
Ke RW, 2013
LEVOTIROXINA: Anticuerpos positivos y
TSH >2,5mUI/ml
JC Galofré, 2008

7. • No demostrada relación con Aborto recurrente
• DOSIS: 100 – 400 mg. / 8-12 h.
• DESDE: Desde inicio fase lútea
• HASTA: Amenorrea 9ª – 11ª sem.
•  SE PUEDE USAR COMO PLACEBO
INSUFICIENCIA CUERPO LÚTEO: PROGESTERONA
Ke RW, 2013
Haas DM, 2008

8. CIRUGIA ante malformaciones congénitas
o adquiridas
• No demostrada relación con Aborto recurrente
• ¿CUÁNDO? Cuando distorsione la línea endometrial
• ¿QUÉ? Septos (siempre en esterilidad / infertilidad)
Miomas submucosos/intramurales (>5 cm)
Pólipos (> 1,5 cm)
CERCLAJE:
- Nunca profiláctico.
- Sólo si hay acortamiento cervical antes de las 26 semanas
Wold ASD et al, 2006
Doridot V et al, 2003
Li TC et al, 2002
Bakejal N et al, 2000
Berghella V et al, 2005

9. NK en SP
uNK
Autoanticuerpos, citoquinas
“Rechazo” antígenos fetales
Corticosteroides
GGIV
Anti-TNF
G-CSF
Infusión Membrana trofoblástica…
¿Soluciones?
¿Fallo Reproductivo-participación
inmunológica?
¿Fallo Reproductivo-participación
inmunológica?

10. Raphael B, Stricker, MD. 2002
Intravenous inmmunoglobulin therapy for inmmunologic abortion.
(Clinical an applied immunology Reviews)
N= 99
AR de causa inmunológica.
Tasa RNV: 84% (p=0.001).
Roberto Perricone et al, 2006
Hig Levels of Peripheral Blood NK Cells in Women suffering from Recurrente
spontaneous Abortion are Reverted from High-Dose Intravenous Immunoglobulins
(American Journal of Reproductive Immunology)
N= 58
AR y niveles elevados NK.
Tasa de RNV: 92.3%.
Moffett , Shreeve 2015
First do no harm: uterine natural killer (NK) cells in assisted reproduction.
(Human Reproduction)
La medición de las céluas NK y la inmunoterapia no ofrecen ningún beneficio.
Christiansen O, Larsen E. 2014 Nov 21.
Intravenous immunoglobulin treatment for secondary recurrent miscarriage: a
randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
(BJOG)
Estudio randomizado, doble ciego, caso-control.
N=82.
Placebo (albúmina) vs IVIg
No beneficio de la inmunoterapia en pacientes con aborto de repetición
Cochrane Database Syst Rev..
Wong LF, Porter TF, 2014 Oct 21
Porter TF, 2006
Scott JR, 2003
20 estudios de elevada calidad.
Estudios aleatorizados
No beneficio de la inmunoterapia (Paternal cell immunization, third-party donor
leukocytes, trophoblast membranes, and intravenous immunoglobulin )
Baris Ata, MD. Et al 2011
A systematic review of intravenous immunoglobulin for treatment of unexplained
recurrent miscarriage
(Fertility and Sterility)
Estudio controlado, randomizado
N=272 (aborto idiopático)
No beneficio de la inmunoterapia
Mary D. Stephenson et al, 2010
Intravenous immunoglobulin and idiopathic secondary recurrente miscarriage: a
multicentered randomized placebo-controlled trial
(Human Reproduction)
Estudio multicéntrico, randoizado, doble ciego, caso-control
N=82
Igual tasa de RN (70% IVIG vs 63% control) p=0,503
No beneficio de la inmunoterapia
La Inmunoterapia del AR se considera hoy
por hoy como una posibilidad a nivel
experimental y no como una terapéutica a
considerar en la práctica clínica diaria, ya
que no mejoran el pronóstico, presentan
serios efectos adversos y elevado coste.

11. Reproducción
Cuidado Empático y
Compasivo
Disminución
Conductas de
Riesgo
AAS a dosis bajas
HBPM
? Kaandorp SP et al, 2010
Kaandorp S et al 2009
(Cochrane Database Syst Rev)
Schleussner , 2015
Cochrane Database Syst Rev. 2014
Check JH, 2013
Ka Mantha S et al, 2010
Clark P et al, 2010
VITAMINAS:
Varón:Vit C, E
Mujer: Ácido Fólico (5 mg),
Complejo B, Vit D3
P4 (200 mg)
ABORTO DE REPETICIÓN IDIOPÁTICO
Luna R, 2013
Brigham SA et al, 1999

12. La Falta de Evidencia Científica para
explicar la compleja fisiopatología del AR,
así como la Ausencia de estudios
prospectivos y con distribución al azar
que justifiquen algún tratamiento específico,
son las principales causas del Abuso de
tratamientos injustificados o conductas
exageradamente Conservadoras que
quizás sólo aumenten la ansiedad y
confusión en las parejas, además de crear
falsas expectativas.
CONCLUSIÓN

13. MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
Grupo de Interés de Salud Embrionaria

14. Líneas de Tratamiento
Control Autoinmunidad
* 1era línea
– Corticoides (Prednisona, DXM) suprime la actividad citotóxica de las NK; inhibe
la producción de TNFa
* 2º línea: Casos especiales (uso compasivo):
• GGIV (privigen) :
- No se aconseja utilizarlas de forma empírica.
- Inhibe la producción de citoquinas pro-inflamatorias como TNFa, IFNg, IL-2;
- Reduce el número y la actividad de las células NK
- Inhibe la acción de los auto-anticuerpos patológicos
- Modula la activación de las células T y B
- Interacciona con el sistema del complemento
• AntiTNFa (Humira) :- bloquea la producción y el efecto de TNFa
• Neupogen: Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF), citoquina producida
por las células deciduales y cuyo receptor se expresa en los tejidos placentarios.
• Intralipid: inhibe actividad citotóxica NK y macrófagos