Cómo aprender a colocar una vía central tipos y sus complicaciones, técnicas y también las ecoguiadas

1. ERISMAR RIVAS R1 DE UTI
HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD DEL BICENTENARIO DE ESTEBAN ECHEVERIA

2. DEFINICIONES
Catéter venoso central
Es un dispositivo que permite el acceso al
torrente sanguineo a nivel central con el fin
de administrar medicamentos,
fluidoterapia, nutricion parenteral total o
para monitorizacion hemodinamica o
hemodialisis, El tipo de acceso venoso
central dependera entre otras cosas de la
indicacion y de la anatomia del paciente.
Los catéteres vasculares están fabricados
con polímeros sintéticos químicamente
inertes, bicompatibles, y resistentes a la
degradación química y térmica.

3. Tipos
• Catéter venoso central no tunelizado.
• Catéter venoso central tunelizado.
• Catéter venoso implantado.
• Catéter impregnado (Clorhexidina, sulfadiazina de plata, minociclina).

4. EPIDEMIOLOGIA
 El uso de dispositivos intravasculares perifericos (DIVP) en los pacientes internados es casi
del 70%, asimismo se ha demostrado que mas del 10% de estos dispositivos corresponde a
un CVC.
 Se ha documentado que en Estados Unidos se colocan alrededor 5 millones de CVC al año,
tienen complicaciones frecuentes principalmente mecánicas e infecciosas, estas ocurren en
un 5 a 19%.
 Alrededor de 80 mil casos se han reportado con bacteriemia relacionadas a catéter en los
servicios de cuidado intensivo, siendo el triple dentro todo el servicio hospitalario. Las
infecciones asociadas al uso de CVC son las infecciones sanguíneas nosocomiales mas
frecuentes, con una incidencia del 2.8%
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020

5. EPIDEMIOLOGIA
 Se han realizado estudios en España y Estados Unidos que estiman la mortalidad
asociada a estas infecciones es de un 9.4% a 25% respectivamente, además esta
problemática ha repercutido en el aumento de los días de internamiento en los
pacientes y en consecuencia tiene un alto impacto sobre el costo de la atención en los
servicios de Salud.
REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020

6. Indicaciones De Inserción De Avc
Heffner A, Androes M. Overview of central venous access [Internet]. UpToDate. 2019 [cited 25 September 2019]. Available from: https://www-uptodatecom. binasss.idm.oclc.org/contents/overview-of-central-venousaccess

7. Contraindicaciones generales
Alteraciones De
La Coagulacion
• Trombocitopen
ia,
Anticoagulacio
n, Coagulacion
Intravascular
Diseminada
(Cid).
Lesiones
Cutaneas O
Septicas En El
Sitio De Puncion
• Antecedentes
De Acceso
Vascular Con
Produccion De
Neumotorax,
Tvp, Infeccion
De La Via.
Paciente No
Colaborador O
Excitación
Psicomotriz
Politraumatizado
Con Sospecha:
• De Lesión De
Venas
Subclavias,
Cava Superior
• Fractura De
Escápula O
Clavícula
Anomalias
Anatomicas
Oseas:
Adenopatias
Cervicaless O
Mediastinicas,
T.U De Tejidos
Blandos, Cx
Toracia Previa,
Trayecto Venoso
Anomalo
Conocido, Cx
Reconstructora
Del Cuello.
Trombosis
Completa Del
Sistema Venoso
Profundo.
Ej: Sx De Vena
Cava Sup.
Para Cateteres
De Larga
Duracion: Fiebre
Nueva E
Inexplicable Y
Neutropenia
Absoluta.
Libro de la Sati Ediccion 2005

8. SITIOS DE INSERCION

9. VENA SUBCLAVIA
Fácil de mantener, confortable,
baja tasa de infección. En
colapso vascular en hipovolemia
mantiene su calibre por su
anclaje fibroso a la clavícula, de
preferencia en hemodiálisis y
pacientes con PIC elevada
porque no altera el retorno
venoso.
Evitar en situación de hipoxemia
por mayor riesgo de
neumotórax
• existe un alto riesgo de neumotórax y ante
sangrado es difícil la compresión.
• La vena subclavia corre paralela a la
clavícula y anterior a la arteria subclavia. La
cúpula del pulmón se encuentra justo en
sentido caudal, y la aguja al ingresar debe
ser casi paralela a la clavícula, y no debe
encontrarse a la artería ni el pulmón.
Vena Subclavia:

10.  La vena subclavia se extiende
desde el borde lateral de la
primera costilla hasta la
articulacion esterno-cavicular
para luego formar un tronco
comun con la vena yugular
interna
 La vena subclavia se situa por
debajo de la clavicula y por
arriba de la arteria subclavia
Consideraciones Anatomicas

11. Para colocación de catéter en
arteria pulmonar y marcapasos
el sitio de preferencia es a nivel
de la vena yugular interna
(derecha). Pacientes con
coagulopatías o recibiendo alta
PEEP se prefiere la vena yugular
externa
• En pacientes con obesidad mórbida suele ser
difícil la cateterización de la vena yugular
interna.
• Principal desventaja de cateterización de
yugular externa es el pasaje del catéter en el
sitio de unión con la subclavia
Vena Yugular Interna:
 La principal ventaja es el fácil acceso
y el bajo riesgo de falla ante un
operador sin experiencia, sin
embargo no debe usarse por
períodos prolongados y siempre
está Latente el riesgo de punción
arterial.
 La vena yugular interna tiene
recorrido paralelo y lateral a la
arteria carótida, se encuentra casi
encima de la arteria carótida a nivel
de la clavícula.
Vena Yugular Interna y Externa:

12. Yugular Interna v.
Subclavia v.
Carotida a
La vena yugular interna es
anterior y lateral a la arteria
carotida.
El conducto toracico esta muy
proximo a la vena yugular interna
izquierda. Su puncion accidental
puede causar un quilotorax
Consideraciones Anatomicas

13. Vena femoral
Considerar en casos de shock o
paro cardíaco para la rápida
reanimación.
Alta tasa de éxito en operadores
inexpertos y baja incidencia de
complicaciones mayores
Mayor riesgo de infección en sitio
relacionada a catéter en especial
pacientes con regiones inguinales
contaminadas y obesos con poca
higiene
• se encuentra
medial a la arteria
femoral.
Vena Femoral

14. Vena Femoral
2/3 de dedo (aprox 4 cm)
por debajo del ligamento
inguinal y por dentro de la
arteria
A medio camino entre la
Sinfisis Pubiana y la Espina
Iliaca Antero-Superior
Consideraciones Anatomicas

15. Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava* 16.0 cms.
Vena Subclavia derecha a Vena Cava* 18.4 cms.
Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava 19.1 cms.
Vena Subclavia izquierda a Vena Cava 21.2 cms
Distancias Aproximadas
Consideraciones Anatomicas

16. Pre-Procedimiento

17. Elementos del Cateter

18. Para
que
sirve
cada
lumen

19. Técnica general: Seldinger
Evitar la colocación del CVC en condiciones de
emergencia ya que puede retrasar la
reanimación y aumentar la tasa de infección

20. Técnica general: seldinger
1. De ser posible, obtener el consentimiento informado del paciente
2. Preparar el material necesario
3. Colocar al paciente en posición supina, (opcional) Trendelenburg de al menos 15°
(aumenta el retorno venoso). Girar la cabeza hacia el lado contrario en los
accesos superiores, y en caso del acceso subclavio puede ser beneficioso colocar
un rollo a nivel interescapular.
4. Monitorización continua del paciente (ECG/Oximetría de pulso)
5. Lavado de manos -> gorro/barbijo/antiparras/guantes/camisolín/campo estéril
6. Desinfección del sitio de inserción e infiltración anestésica

21. Técnica general: seldinger
7. Avanzar con la aguja (16G) en ángulo y dirección adecuada aplicando succión
continua, en pacientes ventilados disminuir PEEP o realizar pausa espiratoria.
8. Si no se encuentra la vena, retirar la aguja hasta el tejido subcutáneo y redireccionar
la punta. Máximos intentos: 3
9. Encontrada la vena, inmovilizar la aguja con la mano no dominante, remover la
jeringa y ocluir su extremo distal con el pulgar (evitar embolia aérea en especial en
ventilación espontánea)
10. Avanzar la guía de alambre (“J”) o cuerda de piano (puede realizarse un ECG para
verificar la aparición de arritmias si se alcanza las cavidades derechas)

22. Técnica general: seldinger
11. K) Estando la guía en posición, retirar la aguja, colocar el dilatador para abrir piel y tcs (en su inserción
sobre la guía debe sobresalir por su extremo distal, esto también aplica para la colocación del catéter)
12. L) Retirar el dilatador y deslizar el catéter sobre la guía de alambre, avanzar con movimiento rotatorio
hasta la profundidad determinada (manteniendo la guía fija con una mano para evitar el ingreso de ésta
junto con el catéter) luego retirar la guía, comprobar flujo sanguíneo y conectar a la solución IV.
13. M) Fijar el catéter con puntos de sutura y apósito transparente. Escribir la fecha de inserción.
14. N) Documentar en historia clínica.
15. Control: RX Tórax para comprobar ubicación, descartar complicaciones.

23. Posición del catéter
- Esta debe localizarse en un vaso de diámetro amplio, idealmente fuera de la cavidad
cardíaca y paralelo al eje de la vena para disminuir la probabilidad de lesiones. La
ubicación ideal es en la vena cava extrapericárdica. Puede ser de utilidad realizar un
radiografía de tórax, idealmente debería observarse la punta del catéter a nivel de la
carina, pues indica la vena cava extrapericárdica. Otra forma es a través de una ETE,
ubicándose la punta del catéter a 1 cm sobre la cresta terminal

24. Acceso venoso yugular interno
Acceso Yugular
interno
Posterior Anterior
Central
Se prefiere el lado derecho porque el vértice
pulmonar se encuentra más abajo que en el
izquierdo

25. Abordaje Posterior
Sitio de la punción: borde externo del músculo esternocleidomastoideo, unión de tercio medio e
inferior del borde externo (equivalente al cruce con la vena yugular externa)
Dirección: hacia fosa supraesternal en ángulo de 45°. La vena debe alcanzarse en los primeros
7cm

26. Abordaje Central
Situarse en la cabecera del paciente, identificar el triángulo
(“Sedillot”) formado por los dos haces del ECM y la clavícula,
palpar pulso carotídeo, la vena debe correr lateral a la
carótida.
Sitio de punción: vértice del triángulo. Dirección: Ángulo de
45°-60° hacia la mamila homolateral. La vena debe
encontrarse en los primeros 5cm.

27. Abordaje Anterior
Sitio de la punción: punto situado 5 cm por encima de la clavícula por dentro del borde medial
del músculo esternocleidomastoideo
Se palpa la arteria carótida y se separa con los dedos índice y medio de la mano izquierda
Dirección: ángulo de 30 a 45° con respecto al plano frontal, dirigiendo la aguja hacia la unión
del tercio interno con los dos tercios externos de la clavícula ipsilateral. La vena yugular se
alcanza por detrás del músculo esternocleidomastoideo

28. Acceso yugular externo
 Aconsejado en infantes y lactantes
 Posición del paciente: decúbito supino, cabeza
rotada hacia el lado contralateral de la punción,
brazos colocados al lado del cuerpo
 Posición del operador: se colocará al lado del
paciente
 Se observa la vena yugular externa y se punciona en
un punto situado a 3 cm de la clavícula y en medio
del músculo esternocleidomastoideo

29. Acceso venoso subclavio
Acceso
subclavio
Supraclavicular Infraclavicular

30. Abordaje infraclavicular
 Posición del operador: se colocará al lado
del paciente.
 Sitio de la punción: punto situado en la
fosa delimitada por el borde inferior de la
clavícula y la primera articulación
condroesternal. Colocar la aguja por
debajo de la unión entre el tercio medio
con el tercio interno de la clavícula (1 cm
inferior del reborde clavicular)
 Dirección: hueco supraesternal,
manteniendo la aguja y la jeringa paralelas
al plano frontal para evitar lesión de la
pleura. La vena debe encontrarse en los
primeros 5 cm.

31.  El paciente debe estar en posición supina. Las piernas deben estar en ligera abducción. El operador se debe ubicar
al lado ipsilateral a la punción.
 Identificar la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis trazando una línea imaginaria entre estos dos
puntos (ligamento inguinal).
 1 a 2 cms bajo el ligamento inguinal en la unión del tercio medio con el tercio medial se identifica el pulso de la
arteria femoral. La vena femoral se encuentra paralela, 1 cm medial a la arteria.
 •Se punciona en dirección cefálica hacia el ombligo avanzando 3 a 5 cms según el paciente.
Acceso Femoral

32. Evaluación de la línea de colocación
Radiografía torácica tras
colocación de catéter
venoso central en la
yugular interna derecha
Radiografía torácica tras
colocación de catéter
venoso central en la
subclavia izquierda

33. Complicaciones
Complicaciones mecánicas
5-19%
● Punción Arterial: mayor riesgo en
acceso yugular interno *
● Neumotórax:/hemotórax: en especial
subclavia por sobre el acceso yugular
interno
● Hematoma: mayor riesgo en vía
femoral, menor en yugular.
● Sangrado en sitio de punción.
- Embolia aérea: en especial paciente en
ventilación espontánea (inspiración
presión intratorácica negativa permite
pasaje de aire a vena si no se ocluye el
cateter
Complicaciones trombóticas
Lesiones generalmente silentes,
encontramos la formación de un tapón de
fibrina, un trombo mural, hasta la oclusión
completa del flujo de sangre
2-26%%
● Menor riesgo en localización subclavia.
● Riesgo potencial de embolización.
Complicaciones infecciosas
- Locales: signos de flogosis
- Colonización del catéter
- Bacteriemia
5-26%
- La vena subclavia se asocia a menor riesgo
de infección
*Ante punción arterial: compresión local por 10 minutos. Riesgo de punción: hematoma sofocante de
cuello y en el caso de arteria subclavia: hematoma mediastínico y hemotórax

34. Neumotórax
 En general con el acceso infraclavicular,
puede producirse la punción de bullas
apicales, ápice pulmonar (en especial
enfisematosos) o la cúpula pleural.
 Es poco probable en pacientes en ventilación
espontánea no enfisematosos (1% de riesgo)
mientras que en VM se recomienda:avanzar la
aguja durante fase espiratoria, reducir PEEP o
reducir volúmen corriente.
 Sospecha:
- Presencia de aire en la jeringa
- Rx tórax en espiración forzada

35. Otras complicaciones mecánicas
 Perforación de paredes cardíacas: se evita dejando la punta del cateter a una distancia de 3-5
cm próximo a la unión cavoatrial, evitando su ingreso en aurícula o ventrículo. Adaptador, para
medición de DII en ECG: aparición de ondas P indica ingreso en aurícula derecha.
 Erosión vascular.
 Punción de conductos linfáticos, lesión del plexo braquial, lesión de tráquea o esófago, rotura y
embolia del catéter o cuerda de piano, seudoaneurisma y fístula arteriovenosa por punción
arterial, lesión del nervio vago, frénico, etc
 Ante trastornos de coagulación: plaquetas menos de 50.000/mm3 o TP:>15 segundos hay
riesgos de hemorragia severa, se prefiere el acceso yugular externo, femoral o vías periféricas.

36. Uso de la ecografía
 Permite descartar anomalías como trombosis
previas.
 Útil para visualizar yugular interna en
obesos, bocio, cuello con cicatrices, etc
 Menor número de complicaciones mecánicas
 Permite observar las variaciones anatómicas
de la vena yugular interna.
 Disminuye la probabilidad de fallo en la
inserción del catéter y el tiempo para su
colocación

37. BIBLIOGRAFIA
 Farina J, Cornistein W, Balasini C, Chuluyan J, Blanco M. Infecciones asociadas a cateteres venosos centrales. Actualizacion y
recomendaciones. Intersociedades | Medicina Buenos Aires [Internet]. Medicinabuenosaires.com. 2019 [cited 25 September
2019]. Available from: ://www.medicinabuenosaires.com/indices-de-2010-a-2019/infecciones-asociadas a cateteresvenosos
centrales actualizacion-y recomendaciones-intersociedades.
 LIBRO DE LA SATI EDICCION 2005.
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(3) 350-360][COMPLICACIONES MECÁNICAS DE LOS ACCESOS CENTRALES, DR.
RODRIGO RIVAS T.]Departamento de Anestesiología. Clínica Las Condes.
 https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-acceso-vascular-S0716864017301141
 REVISTA MEDICINA LEGAL DE COSTA RICA ISSN 2215 -5287 Vol. 37 (1) Marzo 2020