Acidobasicoucsm 1229450241412981-2

Transtornos del EquilibrioTranstornos del Equilibrio
Acido-BaseAcido-Base
Dra. Lily Montesinos ValenciaDra. Lily Montesinos Valencia

Equilibrio Acido-BaseEquilibrio Acido-Base
ParámetrosParámetros
 pH: 7.4 (40nM)pH: 7.4 (40nM)
 pCOpCO22: 40 mmHg: 40 mmHg
 HCOHCO33: 24 mEq/l: 24 mEq/l
 Anión Gap: Na – (Cl + HCOAnión Gap: Na – (Cl + HCO33) : 12) : 12 ±± 4mEq/l4mEq/l

pH
Disminuído Aumentado
Acido
↓HCO3 ↑pCO2
Alcalosis
↑HCO3 ↓CO2
Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria
Normal
Transtorno
Mixto

Regulación del equilibrioRegulación del equilibrio
 Buffer intra y extracelularBuffer intra y extracelular
 Control de la pCOControl de la pCO22 por cambios en lapor cambios en la
ventilación alveolarventilación alveolar
 Control de la concentración de HCOControl de la concentración de HCO33 porpor
cambios en la excreción renal de Hcambios en la excreción renal de H++

BuffersBuffers
 Bicarbonato/DióxidoBicarbonato/Dióxido
de carbonode carbono
 FosfatoFosfato
 AmonioAmonio
 ProteínasProteínas
 Fosfatos orgánicos eFosfatos orgánicos e
inorgánicosinorgánicos
 La hemoglobinaLa hemoglobina
(eritrocito)(eritrocito)
 HuesoHueso

Sistema Tampón del BicarbonatoSistema Tampón del Bicarbonato
H + HCO3 ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O
H Formado
en el Metabolismo
tisular
Sale en la orina
unido a H2PO4
ó como NH4
Formado en riñón
hígado y tubo
digestivo
Sale en el aire
espirado

Compensación en el trastornoCompensación en el trastorno
DesordenDesorden C.PrimarioC.Primario Respuesta compensatoriaRespuesta compensatoria
AcidosisAcidosis
MetabólicaMetabólica
↓↓ HCO3HCO3 Por cada 1 mEq/l que cae el HCO3Por cada 1 mEq/l que cae el HCO3
La pCO2 disminuye 1.2 mmHgLa pCO2 disminuye 1.2 mmHg
AlcalosisAlcalosis
↑↑ HCO3HCO3 Por cada 1 mEq/l que se eleva el HCO3. LaPor cada 1 mEq/l que se eleva el HCO3. La
pCO2 se eleva 0.7 mmHgpCO2 se eleva 0.7 mmHg
AcidosisAcidosis
Resp. AgudaResp. Aguda
↑↑ pCO2pCO2 Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. ElPor cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. El
HCO3 se eleva en 1 mEq/lHCO3 se eleva en 1 mEq/l
AcidosisAcidosis
Resp. CrónicaResp. Crónica
↑↑ pCO2pCO2 Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2.Por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2.
El HCO3 se eleva en 3.5 mEq/lEl HCO3 se eleva en 3.5 mEq/l
AlcalosisAlcalosis
Resp. AgudaResp. Aguda
↓↓ pCO2pCO2 Por cada 10 mmHg que cae la pCO2Por cada 10 mmHg que cae la pCO2
El HCO3 se reduce en 2 mEq/lEl HCO3 se reduce en 2 mEq/l
AlcalosisAlcalosis
Resp. CrónicaResp. Crónica
↓↓ pCO2pCO2 Por cada 10 mmHg que se reduce la pCO2Por cada 10 mmHg que se reduce la pCO2
El HCO3 disminuye en 5 mEq/lEl HCO3 disminuye en 5 mEq/l

Acidosis MetabólicaAcidosis Metabólica
 Disminución del pHDisminución del pH
 Reducida concentración plasmática deReducida concentración plasmática de
bicarbonatobicarbonato
 Hiperventilación compensatoriaHiperventilación compensatoria
 Disminución en la pCO2Disminución en la pCO2

Acidosis con anion gap aumentado
Medir cetonasAumentadas No aumentadas
Medir glucosa
Aumentadas No aumentadas
Cetoacidosis
diabética
Cetoacidosis
No diabética
Aumento
Acido láctico
Sin aumento
Acido láctico
pO2 bajo
Infecciones
Hipotensión
IR.Intoxicación
por metanol ó
etilenglicol

Ac. Metabólica Anion Gap AltoAc. Metabólica Anion Gap Alto
TratamientoTratamiento
 Bloquear la fuente de producción de ácidoBloquear la fuente de producción de ácido
 Reposición de bicarbonato sólo para evitar riesgosReposición de bicarbonato sólo para evitar riesgos
(hiperkalemia, pH muy bajo)(hiperkalemia, pH muy bajo)
 Cálculo de la reposición de bicarbonato:Cálculo de la reposición de bicarbonato:
HCO3 x 0.6 x peso corporalHCO3 x 0.6 x peso corporal
 Corregir la hiperpotasemia con la administraciónCorregir la hiperpotasemia con la administración
combinada de glucosa, insulina y HCO3combinada de glucosa, insulina y HCO3
 Hemodiálisis, ventilación mecánica, corregirHemodiálisis, ventilación mecánica, corregir
hidrataciónhidratación

Paciente, varón de 27 años de edad, con D. mellitusPaciente, varón de 27 años de edad, con D. mellitus
tipo I, no estuvo recibiendo la insulina y es admitidotipo I, no estuvo recibiendo la insulina y es admitido
en el hospital en estado semicomatosoen el hospital en estado semicomatoso
 pH: 7.1pH: 7.1
 HCO3: 6mEq/lHCO3: 6mEq/l
 pCO2: 20mmHgpCO2: 20mmHg
 Na: 140Na: 140
 K: 7.0K: 7.0
 Cl: 105Cl: 105
 Anion gap: 29mEq/lAnion gap: 29mEq/l
 Glucosa: 800mg/dlGlucosa: 800mg/dl
 Cetonas plasmáticas: 4+Cetonas plasmáticas: 4+
 AcidosisAcidosis
 HCO3 bajo18HCO3 bajo18
 CO2 debe bajar 21CO2 debe bajar 21
 Anion gap altoAnion gap alto
 HiperglicemiaHiperglicemia
 CetonemiaCetonemia
 Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
 CETOACIDOSISCETOACIDOSIS
DIABÉTICADIABÉTICA

Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
con anion gap normalcon anion gap normal
 El descenso primario de la concentraciónEl descenso primario de la concentración
plasmática de bicarbonato, con elevaciónplasmática de bicarbonato, con elevación
proporcional de Clproporcional de Cl
 Pérdidas renales e intestinalesPérdidas renales e intestinales

Ac. Metabólica A. Gap normalAc. Metabólica A. Gap normal
CausasCausas
 PérdidasPérdidas
gastrointestinalesgastrointestinales
 Productos que producenProductos que producen
HCl (alimentaciónHCl (alimentación
perenteral)perenteral)
 Multifactoriales.Multifactoriales.
Acidosis dilucional,Acidosis dilucional,
hiperpotasemia.hiperpotasemia.
 Acidosis tubularAcidosis tubular
proximalproximal
 Acidosis tubular distalAcidosis tubular distal
 Insuficiencia renalInsuficiencia renal
 HipoaldosteronismoHipoaldosteronismo
 HiperpotasemiaHiperpotasemia

Efectos sistémicos de la acidosisEfectos sistémicos de la acidosis
metabólicametabólica
 Respiratorios (por acidosis del LCR):Respiratorios (por acidosis del LCR):
Taquipnea/hiperpnea, hipocapnia,Taquipnea/hiperpnea, hipocapnia,
reducción de la afinidad de la Hb por el O2)reducción de la afinidad de la Hb por el O2)
 Circulatorios (por acidosis intracelular):Circulatorios (por acidosis intracelular):
Vasodilatación arteriolar, depresiónVasodilatación arteriolar, depresión
miocárdica, aumento de catecolaminasmiocárdica, aumento de catecolaminas
 Metabólicos: Aumento del catabolismoMetabólicos: Aumento del catabolismo
muscular, desmineralización ósea,muscular, desmineralización ósea,
hiperpotasemia, hipercalciuriahiperpotasemia, hipercalciuria

Ac. Metabólica HiperclorémicaAc. Metabólica Hiperclorémica
ETIOLOGIAETIOLOGIA PRIMARIOPRIMARIO SECUNDARIOSECUNDARIO
Pérdidas intestinalesPérdidas intestinales Sol.salina + HCO3Sol.salina + HCO3
Acidosis tubular renalAcidosis tubular renal BicarbonatoBicarbonato
Uropatía obstructivaUropatía obstructiva DesobstrucciónDesobstrucción BicarbonatoBicarbonato
Insuficiencia renalInsuficiencia renal Quelantes, diálisisQuelantes, diálisis BicarbonatoBicarbonato
DiarreaDiarrea Solución salinaSolución salina BicarbonatoBicarbonato
Anfotericina BAnfotericina B BicarbonatoBicarbonato
Der.Urétero intestinalDer.Urétero intestinal Vaciam, bicarbonVaciam, bicarbon
Ac. poshipocápnicaAc. poshipocápnica No necesitaNo necesita
LaxantesLaxantes SuprimirSuprimir BicarbonatoBicarbonato

Paciente varón de 35 años, trasplantado renal, conPaciente varón de 35 años, trasplantado renal, con
disfunción crónica del injerto, ingresa a emergenciadisfunción crónica del injerto, ingresa a emergencia
con respiración de Kussmaulcon respiración de Kussmaul
 pH: 7.25pH: 7.25
 Peso: 72KgPeso: 72Kg
 AcidosisAcidosis
 HCO3 bajo 14HCO3 bajo 14
 CO2 debe bajar 16.8CO2 debe bajar 16.8
 HCO3 x 0.6 x peso corporalHCO3 x 0.6 x peso corporal
 Meta HCO3 para el primer día 15Meta HCO3 para el primer día 15
mEq/lmEq/l
 (15 - 10) x 0.6 x 72 = 216(15 - 10) x 0.6 x 72 = 216
 Déficit 10 ampollas (1amp = 20Déficit 10 ampollas (1amp = 20
mEq)mEq)
 Al día siguiente la meta será 20Al día siguiente la meta será 20

Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica
 Elevación del pH arterialElevación del pH arterial
 Incremento HCO3Incremento HCO3
 Hipoventilación compensatoriaHipoventilación compensatoria
 Elevación de la pCO2Elevación de la pCO2

Generación y mantenimiento deGeneración y mantenimiento de
la alcalosis metabólicala alcalosis metabólicaI. Generación:I. Generación:
1. Sobrecarga alcalina:1. Sobrecarga alcalina:
- NaHCO3: Infusión EV, oral, hemodiálisisNaHCO3: Infusión EV, oral, hemodiálisis
- CaCO3: Suplementos oralesCaCO3: Suplementos orales
- Citrato: Sangre y derivadosCitrato: Sangre y derivados
- Acetato: Nutrición parenteral, hemodiálisisAcetato: Nutrición parenteral, hemodiálisis
2. Pérdida de H:2. Pérdida de H:
- Gástrica: Vómitos, aspiraciónGástrica: Vómitos, aspiración
- Renal: Diuréticos, hipermineralcorticismoRenal: Diuréticos, hipermineralcorticismo
II. Mantenimiento:II. Mantenimiento:
- Depleción de Cl y/o KDepleción de Cl y/o K
- Contracción de volumen extracelularContracción de volumen extracelular

↑HCO3 + ↓H ↔ H2CO3
Alcalosis Metabólica Causas
Administración
HCO3
Contracción
Volumen
Perdiendo
Cl
Sin perder
HCO3
Gastroin-
testinal
Orina Ingreso a la
célula
Vómitos Succión
Nasogástrica
Diuréticos

Compensación de alcalosisCompensación de alcalosis
metabólicametabólica
 Tamponamiento intra y extracelularTamponamiento intra y extracelular
 Compensación respiratoria: Depresión respiratoriaCompensación respiratoria: Depresión respiratoria
con aumento de CO2con aumento de CO2
 Aumento de 0.7 pCO2 por cada mEq que aumentaAumento de 0.7 pCO2 por cada mEq que aumenta
HCO3HCO3
 Tubulo proximal: aumento de la excreción renalTubulo proximal: aumento de la excreción renal
de HCO3. (volemia conservada)de HCO3. (volemia conservada)
 Túbulo distal: Intercambio Cl/HCO3Túbulo distal: Intercambio Cl/HCO3
 La depleción de volumen y K impiden que seLa depleción de volumen y K impiden que se
excrete HCO3excrete HCO3

SíntomasSíntomas
 Compensada: AsintomáticaCompensada: Asintomática
 Hipoxia tisularHipoxia tisular
 Depleción de volumen: debilidad,Depleción de volumen: debilidad,
calambres, vértigocalambres, vértigo
 Hipokalemia: Poliuria, polidipsia, debilidadHipokalemia: Poliuria, polidipsia, debilidad
muscularmuscular
 Alcalemia: ParestesiasAlcalemia: Parestesias

1. Sal sensibles:1. Sal sensibles:
- Suero salino isotónico con ClK añadidoSuero salino isotónico con ClK añadido
- Agua y sal oral si se toleraAgua y sal oral si se tolera
- Retirada de diuréticos si es posibleRetirada de diuréticos si es posible
- Antagonistas H-2Antagonistas H-2
2. Sal resistente:2. Sal resistente:
- Terapia etiológicaTerapia etiológica
- Espironolactona o AmilorideEspironolactona o Amiloride
- PotasioPotasio
- iECAs (S. Bartter)iECAs (S. Bartter)
3. Alcalosis Extrema: Hemodiálisis3. Alcalosis Extrema: Hemodiálisis

Paciente con terapia diurética con severaPaciente con terapia diurética con severa
enfermedad pulmonar crónicaenfermedad pulmonar crónica
 pH = 7.40pH = 7.40
 pCO2 = 60mmHgpCO2 = 60mmHg
 HCO3 = 36mEq/lHCO3 = 36mEq/l
pH normalpH normal
CO2 subió 20CO2 subió 20
HCO3 debió subir 6HCO3 debió subir 6
Alteración de la pCO2 yAlteración de la pCO2 y
HCO3HCO3
Trastorno mixto:Trastorno mixto:
Acidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria

Alteración Acido - Base deAlteración Acido - Base de
origen respiratorioorigen respiratorio
 En condiciones basales se originan 12000 aEn condiciones basales se originan 12000 a
15000mMol/lt/día de CO215000mMol/lt/día de CO2
 El CO2 se considera el principal estímuloEl CO2 se considera el principal estímulo
para la respiraciónpara la respiración
 La hipoxemia es un estímulo menorLa hipoxemia es un estímulo menor
 En acidosis respiratoria crónica los centrosEn acidosis respiratoria crónica los centros
respiratorios son menos sensibles al CO2 yrespiratorios son menos sensibles al CO2 y
la hipoxemia se convierte en el principalla hipoxemia se convierte en el principal
estímuloestímulo

 Disminución del pHDisminución del pH
 Elevación en la pCO2Elevación en la pCO2
 Variable incremento en la concentración deVariable incremento en la concentración de
bicarbonatobicarbonato

Acidosis Respiratoria AgudaAcidosis Respiratoria Aguda
FisiopatologíaFisiopatología
1. Sistema amortiguador:1. Sistema amortiguador:
- No actúan los amortiguadores extracelularesNo actúan los amortiguadores extracelulares
- La hemoglobina y las proteínas son laLa hemoglobina y las proteínas son la
protección contra la hipercapnia agudaprotección contra la hipercapnia aguda
- El H se une a la hemoglobina y el HCO3 seEl H se une a la hemoglobina y el HCO3 se
intercambia con Clintercambia con Cl
- La respuesta amortiguadora se completa aLa respuesta amortiguadora se completa a
los 10 a 15´del ascenso de la pCO2los 10 a 15´del ascenso de la pCO2

Acidosis Respiratoria CrónicaAcidosis Respiratoria Crónica
2. Respuesta compensadora renal:2. Respuesta compensadora renal:
- La hipercápnea persistente estimula la secreciónLa hipercápnea persistente estimula la secreción
de protones a nivel de la nefrona distalde protones a nivel de la nefrona distal
- El pH urinario disminuyeEl pH urinario disminuye
- Aumenta la excreción urinaria de amonio, laAumenta la excreción urinaria de amonio, la
acidez titulable y la pérdida de Clacidez titulable y la pérdida de Cl
- Aumenta la reabsorción de HCO3 por el T.Aumenta la reabsorción de HCO3 por el T.
ProximalProximal

ClínicaClínica
 Hipercapnia aguda: Cefalea, confusión,Hipercapnia aguda: Cefalea, confusión,
irritabilidad, ansiedad e insomnio; que puedeirritabilidad, ansiedad e insomnio; que puede
progresar a asterixis, tremor, somnolenciaprogresar a asterixis, tremor, somnolencia
(narcosis por CO2)(narcosis por CO2)
 La severidad de los síntomas se correlacionaLa severidad de los síntomas se correlaciona
más con la rapidez de desarrollo que con elmás con la rapidez de desarrollo que con el
grado de hipercapniagrado de hipercapnia

CausasCausas
 Obstrucción de vías aéreasObstrucción de vías aéreas
 Alteraciones que afectan a la pared torácicaAlteraciones que afectan a la pared torácica
y músculos respiratoriosy músculos respiratorios
 Inhibición del centro respiratorio centralInhibición del centro respiratorio central
 Alteraciones que producen restricciónAlteraciones que producen restricción
ventilatoriaventilatoria
 Ventilación mecánicaVentilación mecánica

Acidosis Respiratoria DiagnósticoAcidosis Respiratoria Diagnóstico
↓pH y ↑pCO2
Acidosis
Respiratoria
Si HCO3 ↑
1mEq/l por cada
10mmHg de ↑pCO2
Si HCO3 ↑
3.5 mEq/l por cada
10mmHg de ↑pCO2
Acidosis respiratoria
aguda
Acidosis respiratoria
crónica

Acidosis Respiratoria AgudaAcidosis Respiratoria Aguda
 Tratamiento de la enfermedad subyacenteTratamiento de la enfermedad subyacente
 Si hay hipercapnia e hipoxemia podemosSi hay hipercapnia e hipoxemia podemos
administrar O2 y para bajar la pCO2 seadministrar O2 y para bajar la pCO2 se
requiere aumento de la ventilación alveolarrequiere aumento de la ventilación alveolar
eficazeficaz
 El tratamiento del NaHCO3 no está bienEl tratamiento del NaHCO3 no está bien
definido, puede producir, edema agudo dedefinido, puede producir, edema agudo de
pulmón, alcalosis metabólica y aumento depulmón, alcalosis metabólica y aumento de
la producción de CO2la producción de CO2

Acidosis Respiratoria CrónicaAcidosis Respiratoria Crónica
 El pH suele estar corregido por la respuestaEl pH suele estar corregido por la respuesta
compensadora renalcompensadora renal
 Oxigenación adecuadaOxigenación adecuada
 Mejorar la ventilación alveolar eficazMejorar la ventilación alveolar eficaz
 El oxígeno excesivo y los sedantes debenEl oxígeno excesivo y los sedantes deben
ser evitados ya que actúan como depresoresser evitados ya que actúan como depresores
respiratorios produciendo mayorrespiratorios produciendo mayor
hiperventilaciónhiperventilación

Paciente quien previamente estaba bien, es llevado aPaciente quien previamente estaba bien, es llevado a
emergencia en estado moribundo. El examen físico yemergencia en estado moribundo. El examen físico y
los Rx sugerían edema agudo de pulmónlos Rx sugerían edema agudo de pulmón
 pH: 7.02pH: 7.02
 pO2: 40mmHgpO2: 40mmHg
 HCO3 debería elevarse 1mEq/lHCO3 debería elevarse 1mEq/l
por cada 10 mmHg que se elevapor cada 10 mmHg que se eleva
el CO2el CO2
 Bicarbonato debería estar en 26Bicarbonato debería estar en 26
mEq/lmEq/l
 Acidosis respiratoria yAcidosis respiratoria y
metabólica combinadametabólica combinada
 Producto de una acidosis lácticaProducto de una acidosis láctica
sobre una disfunción pulmonarsobre una disfunción pulmonar

Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria
 Aumento del pHAumento del pH
 Por hiperventilación alveolarPor hiperventilación alveolar
 Disminución de la pCO2Disminución de la pCO2
 Disminución secundaria del bicarbonatoDisminución secundaria del bicarbonato
plasmáticoplasmático

Alcalosis Respiratoria AgudaAlcalosis Respiratoria Aguda
1. Sistema amortiguador:1. Sistema amortiguador:
- Las proteínas, fosfato y Hb liberan H queLas proteínas, fosfato y Hb liberan H que
se une al HCO3 para formar el H2CO3se une al HCO3 para formar el H2CO3
- En el hematíe sale el Cl entrandoEn el hematíe sale el Cl entrando
bicarbonato y cationes en intercambio porbicarbonato y cationes en intercambio por
protonesprotones

Alcalosis Respiratoria crónicaAlcalosis Respiratoria crónica
2. Respuesta Renal:2. Respuesta Renal:
- Disminución de la secreción de HDisminución de la secreción de H
- Disminución en la reabsorción proximal deDisminución en la reabsorción proximal de
HCO3HCO3
- Disminución de la excreción urinaria deDisminución de la excreción urinaria de
ácidos titulables y amonioácidos titulables y amonio
- La respuesta renal es máxima a los 3- 4 díasLa respuesta renal es máxima a los 3- 4 días
después de la disminución de la pCO2después de la disminución de la pCO2

ClínicaClínica
 Taquipnea, aumento de la excitabilidad delTaquipnea, aumento de la excitabilidad del
SN, alteraciones de la conciencia,SN, alteraciones de la conciencia,
parestesias peribucales, calambres, arritmiasparestesias peribucales, calambres, arritmias
 Disminuye el bicarbonato y aumenta el Cl,Disminuye el bicarbonato y aumenta el Cl,
disminuye la concentración de fosfato pordisminuye la concentración de fosfato por
estimulación de la glicólisisestimulación de la glicólisis
 Disminuye el Ca iónico al aumentar laDisminuye el Ca iónico al aumentar la
unión del mismo a las proteínasunión del mismo a las proteínas

CausasCausas
 Hipoxia: grandes alturasHipoxia: grandes alturas
 Enfermedades pulmonaresEnfermedades pulmonares
 Drogas: SalicilatosDrogas: Salicilatos
 Estimulación directa del centro respiratorioEstimulación directa del centro respiratorio
medular: Hiperventilación psicógenamedular: Hiperventilación psicógena

Alcalosis Respiratoria DiagnósticoAlcalosis Respiratoria Diagnóstico
↑pH y ↓pCO2
Alacalosis
Respiratoria
Si HCO3 ↓
2mEq/l por cada
10mmHg de ↓ pCO2
Si HCO3 ↓
5 mEq/l por cada
10mmHg de ↓pCO2
Alcalosis respiratoria
aguda
Alcalosis respiratoria
crónica

 Tratar la causa subyacenteTratar la causa subyacente
 En caso de hiperventilación psicógena seEn caso de hiperventilación psicógena se
debe respirar en el interior de una bolsadebe respirar en el interior de una bolsa
para aumentar la pCO2 en el aire inspiradopara aumentar la pCO2 en el aire inspirado
 En alcalosis mixta extrema pH 7.7 se puedeEn alcalosis mixta extrema pH 7.7 se puede
usar el mismo recursousar el mismo recurso

Paciente con sobredosis de SalicilatosPaciente con sobredosis de Salicilatos
 pH = 7.45pH = 7.45
 pCO2 = 20 mmHgpCO2 = 20 mmHg
 HCO3 = 13 mEq/lHCO3 = 13 mEq/l
 AlcalosisAlcalosis
 RespiratoriaRespiratoria
 Aguda (historia)Aguda (historia)
 Al caer 20 mmHg la pCO2Al caer 20 mmHg la pCO2
el HCO3 debió estar en 20el HCO3 debió estar en 20
mEq/lmEq/l
 El HCO3 es 13. Menor de loEl HCO3 es 13. Menor de lo
esperadoesperado
 Trastorno mixto:AlcalosisTrastorno mixto:Alcalosis
Respiratoria y AcidosisRespiratoria y Acidosis

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