Este documento describe las consecuencias de la acidosis en diferentes sistemas del cuerpo como el cardiovascular, respiratorio, metabólico y cerebral. También discute los efectos de diferentes soluciones cristaloides como la solución salina y Ringer lactato. Finalmente, analiza el uso de bicarbonato como tratamiento para la acidosis y sus potenciales efectos adversos.

1. Equilibrio Acido Base

2. Consecuencias de la Acidosis Cardiovasculares Alteración de la contractilidad cardiaca Dilatación arteriolar, venocostriccion y centralizacion del volumen sanguíneo Aumento de la resistencia vascular pulmonar Reducción del gasto cardiaco y TA Reducción del flujo hepático y renal Sensibilización a arritmias por reentrada Atenuación de la respuesta a catecolaminas

3. Consecuencias de la Acidosis Respiratorias Hiperventilación Disnea Disminución en la fuerza de músculos respiratorios Agotamiento

4. Consecuencias de la Acidosis Metabólicas Aumento de las demandas metabólicas Resistencia a la insulina Inhibición de glucólisis aeróbica Reducción en la síntesis de ATP Hipercalemia Aumento de la degradación proteica

5. Consecuencias de la Acidosis Cerebrales Inhibición del metabolismo celular Alteración en la regulación del volumen celular Obnubilación Coma

6. Anion GAP

7. Acidosis Hipercloremica

8. Método de Stewart Variables Dependientes pH HCO3 Variables Independientes DIF=(Na+K+Ca+Mg)-(Cl+A)=40 Pco2 Atot

9. ¿Es Solo Algo Cosmético?

10. 85 años,59 kg. Esofaguectomia. 6 hs de cirugía. 4000ml RL, 3500ml SF, 1000ml almidón. Diuresis 1100ml Pco2 42 50,9 Po2 243 187 pH 7,40 7,29 7,20 7,16 EB -0,9 -1,3 Na 140 141 K 3,7 3,6 Cl 113 114 119 121 Bic 23 24,8 20 18 Lact 1,7 1,0

11. Aumento de la Mortalidad en Sepsis Experimental Kellum, JA. Crit Care Med 2002;30:300-05

12. Efectos de Solución Fisiológica y Ringer Lactato en Voluntarios Sanos Solución Fisiológica Malestar abdominal Acidosis no corregida a la hora Mayor tiempo hasta primer micción Cambios mentales Ringer Lactato Disminución en osmolaridad (4mOsm/k) Retornando a valores previos en una hora Williams E. Et al. Anesth Analg 1999;88:999-1003

13. Solución fisiológica Vs. Ringer Lactato in Pacientes bajo reparación de aneurisma de aorta abdominal Solución Fisiológica Mayor uso de plaquetas Mayor uso de hemoderivados Mayor uso de bicarbonato No hubo diferencias en el tiempo de ARM, estadía en UTI y estadía hospitalaria Waters, J. Et al. Anesth Analg 2001; 93:817-22

14. Efecto de Soluciones Balanceadas(SB) Vs. Salinas (SS) en Ancianos Bajo Cirugía Aumento significativo en el Cl en el grupo SS Disminución significativa EB, bic. y pH en SS(p0,0001). 6 Pacientes desarrollaron marcada acidosis ( EB -4) en SS vs. ninguno en SB Tonometria gástrica mostró diferencias significativas, sugiriendo una peor perfección gástrica en grupo SS Menor diuresis en SS pero diferencia no significativa (p0,07). Menor gradiente de temperatura en SB no significativa (p0,08) 38% de los pacientes en el grupo SS vomitó vs. 14% en SB Wilkes, N. Et al. Anesth Analg 2001; 93:811-16

15. Ringer Lactato vs. Solución Fisiológica Durante Tx Renal En el grupo SF 19% recibió tto para hiperpotasemia y 31% HCO3 para acidosis Ningún paciente en el grupo RL desarrollo acidosis o hiperkalemia Estadía en UTI no arrojo diferencias significativas: 6,3 días SF (3-27) y 5,3 (3-13) para RL Omalley,M, et al. Anesth Analg 2005;100:1518-24

16. Errores de Interpretación

17. Acidosis Hiperclorémica Errores de interpretación y tratamiento Agravamiento de acidosis de otras causas Mayor uso de hemoderivados Alteraciones en la coagulación Vasoconstricción renal y esplacnica Reducción en FPR y TFG Aumento de la mortalidad en modelos animales Aumento de nauseas y vómitos

18. Es Mejor Prevenir… Censura previa

19. Efecto de los Diferentes Cristaloides en el pH Plasmático Constable PD Anesth Analg 2004;98:270-72

20. Tratamiento Alcalinizantes Bicarbonato =dismin HCO3xPx0,2 =(HCO3deseado-actual)xPx0,6 Tham Carbicarb Dx 5% con 3 amp HCO3 al 7,5% (DIF=144) Furosemida Ajustes en el respirador (Pco2=1,5xHCO3+8)

21. Seguridad de Bajas Dosis de Bicarbonato Intraoperatorio El bicarbonato corrigió la acidosis sin cambios significativos en el consumo de O2, Po2 o gasto cardiaco Aumento en Pco2 Un paciente desarrollo isquemia miocárdica en el grupo HCO3 y 3 en el grupo control Mark, N, et al. Crit Care Med 1993;21:659-65

22. Acidosis Láctica

23. Metabolismo del Piruvato y Lactato Lactato=k.piruv.H.NADH NAD

24. causas de acidosis lactica

25. Tratamiento Diagnostico y tto. de la causa Asegurar adecuada oxigenación y transporte de O2 a los tejidos Reducción de las demandas metabólicas por medio de sedacion y ARM Terapia alcalinizante? Bicarbonato Trometanina (THAM) Dicloroacetato (DCA) Carbicarb

26. Potenciales Efectos Adversos del Tratamiento con Bicarbonato Hipervolemia, hiperosmolaridad e hipernatremia Disminución en la TA y aumento de la PIC Disminución en la PaO2 Aumento de la afinidad de la hb. por el O2 Aumento del acido láctico (mayor prod y disminución en la extracción hepática) Disminución del Ca iónico Arterial y, sobre todo, hipercabnia venosa Acidosis intracelular Isquemia miocárdica en pacientes con falla cardiaca Alcalosis postratamiento Forythe S, et al. Chest 2000;117:260-267

27. PvCO2 en Función del Gasto Cardiaco 180 180 51 73 40 40 2,5 1,25 180 45 40 3,75 180 43 40 5,0 Prod CO2 PvCO2 PaCO2 GC (l/min)

28. Aumento de la PvCO2 con bicarbonato

29. Bicarbonato en Pacientes con Acidosis Láctica No mejoró los parámetros hemodinámicas en comparación con solución fisiológica Aumentó la Pco2 y disminuyó del Ca iónico Similar respuesta hemodinámica al bicarbonato y al cloruro de sodio No modificó la oxigenación tisular No hubo cambios en la osmolaridad ni en la concentración de lactato Cooper J, et al. Ann Intern Med 1990;112:492-98 Mathieu D, et al. Crit Care Med 1991;19:1352-56

30. Tener en Presente al Administrar Bicarbonato HCO3=06. P . (HCO3 buscado-actual) El bicarbonato buscado nunca debe ser mayor a 12 meq/l Se debe administrar lentamente para minimizar el aumento en la PvCO2 Aumentar la ventilación minuto para eliminar el CO2 generado

31. THAM THAM-NH2 + H THAM-NH3 THAM-NH2+H2O+CO2 THAM-NH3+HC03 Mejora contractilidad y relajación miocárdica en células aisladas Efectos adversos: hipoglucemia, hipokalemia y disminución de la frecuencia respiratoria Experiencias clínicas limitadas

32. Dicloroacetato Estimula la piruvato deshidrogenasa Inhibe glucólisis en músculo esquelético No demostró mejorar la hemodinámica ni la mortalidad en un multicentrico contra placevo (N Engl J Med 1990;327:1564-69) Durante transplante hepático diminuyó la acidosis láctica, la necesidad de bicarbonato y la incidencia de hiponatremia (Anestesiología 1991;81:1127-38)

33. Carbicarb Mezcla equimolar de carbonato y bicarbonato de sodio En un modelo de acidosis láctica hipoxica en perros mejoro el pH, TA, GC y clearance hepático de lactato. Estas variables empeoraron con bicarbonato

34. Preguntas?

35. Ya pueden despertar termino!!!!