Amputaciones

AMPUTACIONES
CÁTEDRA DE CIRUGÍA VASCULAR
POSGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
DR DIEGO HEREDIA T.
R2 O/T

DEFINICIÓN
Separación total de un segmento del miembro
del resto del cuerpo. Cuando se realiza a través
de una articulación se denomina desarticulación
• Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity
trauma. J Trauma 2007;30:568-72
• RussellWL, Sailors DM,Whittle TB, Fisher Jr.DF, Burns RP. Limb salvage versus traumatic amputation. Ann Surg 2001; 213:473-81.

Etiología general
• Traumáticas (accidentes/conflictos bélicos/quemaduras).
• No traumáticas:
Alteraciones vasculares (Diabetes mellitus / Enfermedad
vascular periférica).
Infecciosas (Gangrena gaseosa / Osteomielitis crónica).
Neoplásicas (Tumores óseos/partes blandas).
Congenitas

Etiologia NIÑOS
• Congénitas: 60%
• Adquiridas: 40%.
– Traumatismos.
– Neoplasias.
– Infecciones.

La cirugía de amputación en niños difiere de la
de los adultos en tres áreas:
1. el crecimiento.
2. el sobre crecimiento del muñón.
3. y la cicatrización.

Principios generales niños (Krajbich)
• Conservar la longitud.
• Preservar las placas de crecimiento.
• Realizar desarticulación transósea en lugar de
la amputación.
• Preservar la articulación de la rodilla, siempre
que sea posible.
• Estabilizar y normalizar la porción proximal de
la extremidad.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA
En adultos mayores, > de amputaciones se realizan por
enfermedad vascular periférica ya sea:
- Arteriosclerótica (con o sin DM)
- De otro tipo.
Son mas difíciles de tratar en presencia de DM porque los
tejidos cicatrizan mal y son más susceptibles a la infección.
Sin embargo, en la amputación por una enfermedad vascular
periférica, con o sin DM, el muñón suele cicatrizar
.

DM II
Los factores de riesgo asociados a la amputación
son:
• ser varón (relación h/M 9/1)
• tener una edad > 60 años
• pobre control glucémico
• DM de larga evolución
• recibidir escasa información por parte del
personal sanitario.

LESIÓN-TRAUMA
• La primera causa de pacientes jóvenes de
amputación, es la una lesión traumática o
sus secuelas.
• En una lesión aguda es una indicación
cuando el aporte de sangre está destruido
de forma irreparable.
• Son más frecuentes en varones ; y el 60-
85% son de los miembros inferiores.
Patzakis M, Harvey P, Ivler D. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 2004; 56:532-41.

INFECCIÓN
• La infección aguda o crónica que no responde al
tratamiento médico o quirúrgico puede ser indicación para
la amputación.
• La gangrena gaseosa fulminante es la más peligrosa y
suele exigir una amputación inmediata a nivel proximal, la
herida se deja abierta.
• La amputación en infecciones crónicas suele estar indicada
porque la osteomielitis crónica o la fractura infectada han
deteriorado ya la función del miembro y hay riesgo vital.

TUMORES
• Suele estar indicada en tumores malignos sin signos de
diseminación metastásica.
• El objetivo de la amputación es resecar la neoplasia
maligna antes de que metastatice. Puede estar justificada
para aliviar el dolor cuando una neoplasia ha empezado a
ulcerarse e infectarse o ha provocado una fractura
patológica.
• El nivel de amputación debe ser lo suficiente proximal para
evitar la recidiva local del tumor.

• INCIDENCIA
• EN miembros inferiores es la más común (90%)
• En LA > parte de las amputaciones se debe a accidente
vehicular (jovenes) y por DM (ancianos).

INCIDENCIA
Miembros superiores
• Menores 10 años accidentes, tumores, trauma
• 10-20 años accidentes, neoplasias
• 20-65ª 80% traumatismos, 5% enfermedad vascular
• >65ª 10% traumatismos, 80% enfermedad vascular
Miembros inferiores
• infragenicular 50%
• supragenicular 35%
• Cadera 7 –10%
• Parciales del pie y pie 5%

AMPUTACION
relacionada con
Trauma- Lesión vascular en t/o

La cirugía vascular y la ortopedia están
estrechamente relacionadas, debido a la
proximidad anatómica existente entre las
estructuras óseas y vasculares.
Los traumatismos óseos pueden
acompañarse de lesiones vasculares que
complican el tratamiento y comprometen el
pronóstico funcional.
Lesión vascular en t/o

Los traumatismos representan la 3.- causa de mortalidad en Estados
Unidos y la 1.- causa de fallecimiento en personas menores de 40
años
La complejidad y la gravedad de las lesiones dependen del
mecanismo y de la cinética del traumatismo.

Rupturas arteriales y/o venosas
Se producen sobre todo por mecanismos de estiramiento, desaceleración o cavitación.
Las rupturas subadventicias parciales o circunferenciales afectan a las dos túnicas internas
Espasmo arterial
Mecanismo reflejo de contracción de las fibras musculares lisas que produce una reducción
regular del calibre de un vaso, la mayoría de las veces extensa

Lesiones locales
En los traumas, las lesiones cutáneas y de los tejidos
blandos y vasculares puede afectarse una zona
pequeña, o la mayoría de las veces extensa
Sus bordes pueden ser contusos, con posibles zonas
de necrosis.
La lesion de los tejidos blandos, a menudo asociadas a
la pérdida de sustancia cutánea, favorecen la isquemia
por la destrucción de la circulación colateral y la
formación de hematomas en los compartimentos
aponeuróticos inextensibles, que causan compresión
vascular.
Lesiones acompañantes

Lesiones locales
La contusión grave y la necrosis
muscular, asociadas a la
contaminación de la herida por la
entrada de microorganismos y cuerpos
extraños durante el traumatismo,
favorecen el desarrollo de la infección.

AMPUTACION
relacionada con
DM II

Pie diabético
• Base etiopatogénica: neuropatía y
microangiopatia inducida por la
hiperglucemia mantenida, con o sin
coexistencia de isquemia, y que
produce lesión y/o ulceración del
pie.
• PREVENIBLE
• Primera causa de amputaciones de
origen no traumatico.
• Prevalencia: 8 – 13%

• Hasta el 85% de todas las amputaciones se
vieron precedidas de una úlcera.
• La tasa de recidiva de las úlceras a los 5 años
es 70%
• amputación de uno de sus MI tienen un 50%
de riesgo de desarrollar una lesión grave en
otra extremidad en 2 años.
• tienen una tasa de mortalidad 50% en los 5
años siguientes a la amputación inicial.
Pie diabético

Estudios complementarios
Rx
• Primer tipo de estudio
• Determinara presencia de lesión,
tumoración, infección, etc.
• De forma secundaria permite
sospechar de trauma vascular
• Bajo costo, uso extendido

Ecografía
• Ante la sospecha de una lesión vascular (disminución
de pulsos, piel fría, palidez, etc.) la confirmación se
puede lograr de inmediato mediante ecografía
Doppler.
• Sensibilidad y especificidad de 95 y 97%, con un
valor predictivo negativo del 99% para detectar lesión
arterial oculta de un miembro traumatizado
Sensibilidad del Eco Doppler en el Trauma Vascular de Miembros Inferiores. Carlos Nuñez, Edward Cabrera, Patricia Torres.
Panamerican Journal of Trauma, Critical Care & Emergency Surgery, September-December 2014

Ecografía
• Ventajas: su realización rápida, simple e
inocua, y su bajo coste.
• Sin embargo, es operador dependiente
• Aporta con criterio para amputación o no

RM
• La RM con opacificación
vascular mediante gadolinio
(angiorresonancia, ARM)
puede tener una serie de
indicaciones específicas (sobre
todo en trauma
cervicoencefálica)

RM
• Puede ser de utilidad para el seguimiento
posterapéutico de las lesiones vasculares, de
una forma menos invasiva que la arteriografía

Arteriografía
• En los casos de hemorragia
arterial externa o de
isquemia manifiesta, la
arteriografía preoperatoria
carece de indicación
debido a la pérdida de
tiempo que ocasiona.

Arteriografía
• La arteriografía preoperatoria
ha cedido muchas de sus
indicaciones a la ecografía
Doppler y la tomografía
computarizada helicoidal

INDICACIONES PARA AMPUTACIÓN
La pérdida irreparable del aporte sanguíneo de un
miembro enfermo o lesionado es la máxima
indicación para la amputación.
Una parte no puede sobrevivir cuando se destruye su medio de nutrición;
no sólo se vuelve inútil sino una amenaza para la vida

De forma general se considera una amputación
cuando se ve afectado:
• No es posible revascularizar
• Riesgo para la vida
• Nula función de una extremidad
• Que de manera indirecta deterioren el estado
general del paciente

La amputación de entrada considerarse solo en
algunos casos extremos, en especial si está comprometido
el pronóstico vital, una sección nerviosa completa asociada a
lesiones musculares irreversibles.
La amputación es preferible a la reparación, que a menudo
termina en una amputación secundaria tras varios meses de
hospitalización y de intervenciones reiteradas

• MEES (score de severidad de la extremidad
lesionada) evalúa la injuria basándose en la energía
que causó el daño, la isquemia de la extremidad , la
edad del paciente .
• Con una puntuación de 7 ó más, la amputación está
indicada.
El trauma es la causa que encabeza las indicaciones
de amputación en pacientes jóvenes

Puntuación MESS (mangled extremity severity score)
• Esta escala puede ayudar a tomar una decisión difícil entre
salvar la pierna y amputarla
• Se requiere la opinión de dos cirujanos con experiencia
Giannoudis P, Papakostidis C, Roberts C. A review of the management of open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br
2009;88:281-9.

• En 1990, Johansen et al establecieron una escala predictiva de
amputación para las fracturas de la pierna, a la que llamaron
MESS
• Esta escala simple confirma que las tentativas de conservación
de la pierna. En las fx abiertas IIIb o IIIc de Gustilo, asociadas a
una sección del nervio principal o a una isquemia >6 horas,
conduce la mayoría de las veces a una amputación secundaria
• RussellWL, Sailors DM,Whittle TB, Fisher Jr.DF, Burns RP. Limb salvage versus traumatic amputation. Ann Surg 2001; 213:473-81.
• Gustilo R, Merkow R, Templeman D. The management of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1998;72:299-304.

Clasificación de Gustilo, Mendoza, Williams
• Duparc J, Huten D. Classification des fractures ouvertes. In: Conférence d’enseignement de la SOFCOT. Traitement des fractures récentes de
jambe. Paris: Expansion Scientifique Française; 2010. p. 62-72

Johansen K, Daines M, Howey T, Helfet D, Hansen Jr. ST. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 2009;30:568

INDICACIONES EN ENFERMEDAD VASCULAR
Principal factor de riesgo DM
Otros factores de riesgo :
Embolias previas
Amputaciones previas
Índice tobillo – brazo disminuido
Antecedentes de tabaquismo,
Pobre control de glicemia.

Enfermedad Vascular
• Generalmente va asociada a Diabetes Mellitus
• El predictor más significativo de la amputación en este tipo de
pacientes: compromiso vascular
• Medida por el test de monofilamento de Semmes- Weinstein.

Sospecha de Compromiso Vascular
 Valoración por C. Vascular
 Alteraciones en doppler arterial
 Pletismografía arterial con una diferencia
mayor a 20 mm Hg
 Índice tobillo/brazo < 0,7
 Presión transcutánea de oxígeno < 30 mm
Hg

Clasificación de Wagner
• Profundidad de la ulcera
• Grado de infección
• Grado de gangrena

Amputaciones en el Pie Diabético
 Circunstancias clínicas en que la
amputación constituye la única
opción
 Extensa Necrosis Tisular
 Alternativas terapéuticas han fracasado
 Objetivos de la Amputación
 Muñon bien cicatrizado, estable
 Permitir al enfermo retornar con las
máximas posibilidades a una vida normal

• Deformidades congénitas
Niños con defectos parciales o
totales en la que la intervención
quirúrgica para hacer más
funcional la extremidad
afectada.
OTRAS INDICACIONES PARA AMPUTACIÓN

• Neoplasias.
Tumores malignos y primarios,
requieren un tratamiento radical, antes
que den metástasis o si el dolor es
intenso, si la neoplasia se ha ulcerado,
o por fractura patológica
OTRAS INDICACIONES PARA AMPUTACIÓN

1° determinar necesidad de amputación
2° Determinación del nivel de amputación.
3° Decisión respecto al tipo de amputación quirúrgica.
4° Ejecución de la técnica quirúrgica adecuada.
5° Supervisión del tratamiento postoperatorio.
6° Participación en la prescripción de la prótesis.
7° Coordinación con el Médico Rehabilitador.
PRINCIPIOS DE LAS AMPUTACIONES

• Abiertas
La piel no es cerrada al
final del muñón.
• Cerradas
Se realiza en pacientes
previamente evaluados y sin
peligro de infección. El ideal
es cerrar el muñón de
amputación, bien
cicatrizado y altamente
funcional.

•Mientras + distal la amputación > posibilidad de conseguir
mejor funcionalidad. Por lo cual siempre se preferirá amputar al nivel más
distal posible.
•Se debe crear un muñón fuerte y dinámico (será terminal de
carga).

•Es importante tratar de
conservar la articulación de la
rodilla y codo puesto que brinda
mayor funcionalidad.
•El nivel de amputación
determinará el tamaño y tipo de
prótesis.

AMPUTACIONES EN LA REGION DEL PIE
• La amputación de un único dedo generalmente no produce alteraciones
durante la marcha y la bipedestación. Salvo en el caso de amputación
del dedo gordo
• La amputación del segundo dedo frecuentemente es seguida de hallux
valgus
• La amputación de todos los dedos produce una escasa alteración en el
paso lento ordinario, pero es incapacitante para la marcha rápida y
cuando se requiere del pie una cierta aceleración

AMPUTACIONES EN LA REGION DEL PIE
• La amputación transmetatarsiana será incapacitante en relación con el
nivel de amputación; cuanto más proximal el nivel d amputación, mayor la
incapacidad.
• Las amputaciones a niveles más proximales del nivel transmetatarsiano
producen una considerable torpeza al caminar, debido a la pérdida de
soporte y del empuje.
• Las amputaciones del antepié y mediopié han sido descartadas a favor
de otras más funcionales de retropié y del tobillo.

Niveles de Amputación en Mano

NIVELES DE AMPUTACION MIEMBRO INFERIOR

Amputaciones Mayores PD
 Amputación de Syme
 A nivel de tobillo
 Indicaciones
 Fracaso de la amputación
transmetatarsiana.
 Gangrenas o úlceras bien
delimitadas del antepié,
dorsales o plantares, que
imposibiliten la realización
de una amputación
transmetatarsiana.

 Amputación de Pirogoff
 Similar a Syme, conserva porción del calcáneo
como zona de apoyo

La piel debe ser buena, móvil y tener
conservada la sensibilidad.
La cicatriz no debe estar adherida al hueso
subyacente.
Los músculos se seccionan inmediatamente
por debajo del nivel de sección ósea
planeado, de modo que sus extremos se
retraigan hasta ese nivel.
Los Nervios deben ser aislados, traccionados
con suavidad en sentido distal dentro de la
herida, y seccionarlo limpiamente.
MUÑÓN

• Se deben aislar los principales vasos sanguíneos
y ligarlos individualmente.
• No desperiostizar excesivamente por el peligro
de secuestros anulares.
• A pesar de haber hecho una buena hemostasia,
deben dejarse drenajes que se pueden retirar a
las 48 ó 72 horas de la cirugía.
MUÑÓN

COMPLICACIONES
• INMEDIATAS:
– Hematoma: demora la cicatrización ,fuente
infecciones
– Necrosis: de los bordes cutáneos , sutura a tensión,
reamputación

COMPLICACIONES
• INMEDIATAS:
– Infecciones: vasculopatia periférica, drenar los
abscesos , cultivos y antibogramas
– Sensación del miembro fantasma: es la percepción de
q la parte amputada esta presente , desaparece si se
usa una prótesis

• MEDIATAS:
– Contractura de las articulaciones del muñón
– Neuroma: el disconfort se debe a la tracción del
nervio cuando el neuroma se encuentra adherido
por tej. Cicatricial
– Muñón no funcional
– Úlceras por compresión
COMPLICACIONES

Plan de Seguimiento por el Ortopedista

Beckert, 2006; (1000, Pctes) created a score called DUSS (Diabetic Ulcer Severity
Score). patients with the same score can be classified into different subgroups
with different prognoses, which may potentially confuse the clinician,
complicating the final decision.
Barberan: This score considers ten items such as location, topographical
features, number of affected areas, ischemia, infection, edema, neuropathy,
depth, area and phase of ulcer healing (12 factors)
• did not infer a specific percentile for risk of amputation.
• It is also a bit complex to use
Lipsky, 2001 (3,000 patients) This study considered fourteen different factors
associated with risk of amputation. The Lipsky score is a predictive, five-layered
laminate system with scores ranging from 0 to 21
or more.
• However, there is no practical guidance in terms of defining how to use these
scores to define the risk of amputation.

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